1

BAB I

PENDAHULUAN

Darah dalam kemih merupakan suatu petanda yang perlu segera ditindaklanjuti

dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuria merupaan suatu gejala yang

penting pada berbagai penyakit ginjal dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih

memiliki arti dalam hal diagnostik dan prognostik penyakit. Pemeriksaan harus

dilakuan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada hal penting yang

terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak perlu sebaiknya

dihindarkan.

Hematuria dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius sehingga

oleh karenanya sangat penting untuk dipastikan adanya sel darah merah dalam saluran

kemih serta ditentukan tingat keparahannya dan persistensinya. Penanganan pasien

dengan hematuria yang disertai dengan proteinuria dan penurunan fungsi ginjal tidak

banyak diperdebatan, tetapi penanganan pasien dengan isolated hematuria merupakan

hal yang masih selalu menjadi perdebatan.

Hematuria dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti misalnya: sebagai

bagian dari suatu episode hematuria makroskopik, sebagai gejala dari infeksi saluran

kemih atau sebagai petanda lain dari suatu kebetulan yang ditemukan dalam

pemeriksaan rutin.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan begitu penting dalam

menegakan diagnosis pada hematuria. Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab,

atau gejala saluran kemih seperti misalnya disuria, inkontinensia urin, dan sering
 2

kencing maka kemungkinan besar berasal dari saluran kemih. Kolik pada daerah

pinggang sebelum timbulnya hematuria kemungkinannya adalah batu ginjal atau batu

ureter, yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir sewaktu kencing.

Adanya nyeri tekan atau tenggorok 10-14 hari (atau infeksi kulit 4-6 minggu) sebelum

terjadinya hematuria kemungkinan besar adalah glomerulonefritis pasca streptococcus.

Bila ada riwayat ruam kulit terutama berbentuk kupu-kupu di daerah wajah, mungkin

suatu lupus eritematosus sistemik atau berbrntuk purpura maka kemungkinannya

adalah Henoch Schonlein.

Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya ada riwayat

trauma ginjal, gangguan faal hemostasis, atau hematuria dalam keluarga. Adanya

riwayat ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama keluarga laki-laki sangat

mungkin satu sindrom alport. Demikian juga adanya riwayat penyakit ginjal polikistik

autosomal dominan dalam keluarga.

Meskipun pemeriksaan fisik tidak terlalu penting dalam menegakan diagnosis

hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genital, atau adanya ruam

kulit atau nyeri sendi dapat berguna dalam menegakkan diagnosis pada pasien dengan

hematuria.
 3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine. Penemuan

klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai

dari 2,5% menjadi 20,0% .1,2 Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam

urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:

 Hematuria makroskopik

Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat

sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal miksi atau

pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher kandung

kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004) Hematuria makroskopik yang berlangsung

terus menerus dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit

berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine,

eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi, dan

menimbulkan urosepsis. (Mellisa C Stoppler, 2010)

 Hematuria mikroskopik.

Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat

dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan

mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan pandang.

(Mellisa C Stoppler, 2010) . Meskipun gross hematuria didefinisikan

 4

didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine, ada kontroversi mengenai

definisi yang tepat dari hematuria mikroskopik. American Urological

Association (AUA) mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang

signifikan karena terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada

lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan

selama 2 sampai 3 minggu.3 Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk

penyakit urologi harus dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis

tunggal menunjukkan 2 atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang

besar .4

Gambar 1. Gross Hematuria dan Microscopic Hematuria

Evaluasi yang tepat dan waktu yang cepat sangat penting, karena setiap derajat

hematuria dapat menjadi tanda dari penyakit genitourinari yang serius.4, 5

 5

2.2. ETIOLOGI

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem

urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling

umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu

saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.1,2,4 Namun,

diferensial lengkap sangat luas, beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan

dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau

mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor risiko keganasan.

Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai

dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary

tract.3 genitourinari, 5,6

Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik

mikrohematuria,sulit diidentifikasikan penyebabnya .1 Akibatnya, dokter harus

mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan

mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan .

Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:

 Infeksi antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan

uretritis

 Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor

grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan

hiperplasia prostat jinak.

 Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal

 Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.

 6

 Batu saluran kemih. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain adalah:

 Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic),

 SLE,

 Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung

maupun endokarditis. (Wim de Jong, dkk, 2004)

 7

Cause of Hematuria
Urinary tract infection
Urinary calculi
Urinary tract malignancy
 Urothelial cancer
 Renal cancer
 Prostate cancer
Benign prostatic hyperplasia
Radiation cystitis and/or nephritis
Endometriosis
 Anatomic abnormalities
 Arteriovenous malformation
 Urothelial stricture disease
 Ureteropelvic junction obstruction
 Vesicoureteral reflux
 Nutcracker syndrome
Medical or renal disease
 Glomerulonephritis
 Interstitial nephritis
 Papillary necrosis
 Alport syndrome
 Renal artery stenosis
Metabolic disorders
 Hypercalciuria
 Hyperuricosuria
 Coagulation abnormalities
Miscellaneous
 Trauma
 Exercise-induced hematuria
 Benign familial hematuria
 Loin pain–hematuria syndrome
Gambar 2. Penyebab Hematuria

2.3. DIAGNOSIS

Evaluasi Diagnosis. Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien

menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false

hematuria adalah urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan

sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria,
 8

mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan

yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah

mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin,

rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus

uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau

tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010)

Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh adanya hemolisis.

Mioglobinuria tanpa hematuria terjadi pada sindrom rabdiomiolisis setelah cedera otot

rangka dan disertai peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma.

Rabdomiolisis dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk,

abnormalitas elektrolit berat (hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi

intravaskulas terdisseminasi (DIC), toksin (obat, racun), dan kejang berkepanjangan.

Urin tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat

konsumsi berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. Urin dapat berwarna

coklat kehitaman atau hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.

PENYEBAB POSITIF PALSU PADA TES HEMATURIA

HEME POSITIF
Hemoglobin
Mioglobin
HEME NEGATIF
Obat-Obatan
Chloroquine
Deferoxamine
Ibuprofen
Iron sorbitol
Metronidazole
 9

Nitrofurantoin
Phenazopyridine
Phenolphthalein
Phenothiazines
Rifampin
Salisilat
Sulfasalazine
Bahan Pewarna Buah atau Sayuran
Bahan Pewarna Makanan Sintetik
Metabolit
Asam homogentisat
Melanin
Methemoglobin
Porfirin
Tirosinosis
Urat
Gambar 3. Penyebab Positif Palsu pada Tes Hematuria

Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel Sumber hematuria dari saluran

kemih bagian atas berasal dari nefron (glomerulus, tubulus kontortus dan interstisium).

Hematuria di saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem pelvokaliks, ureter,

kandung kemih dan uretra. Hematuria yang berasal dari nefron seringkali tampak

sebagai urin berwarna coklat, coklat cola, atau merah keunguan, disertai proteinuria

(>100 mg/dL dengan dipstick), terdapat cast SDM dan akantosit atau kelainan bentuk

SDM lain pada pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang berasal dari tubulus

kontortus dapat dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus renal.

Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dihubungkan dengan hematuria

berat, hematuria terminal (hematuria terjadi pada saat aliran urin akan berakhir),
 10

bekuan darah, morfologi urin SDM normal, dan proteinuria minimal pada dipstick

(<100 mg/dL).

Gambar 4. Approach to Hematuria

Tabel 1. Distinguishing Features of Glomerular and Non-glomerular Hematuria

Feature Glomerular Hematuria Non Glomerular Hematuria

History
Burning of Micturation No Urethritis, Cystitis
Systemic Complication Edem, fever, pharingitis, Fever with UTI
rush, athralgia Severe pain with calculi
History of trauma No Yes
Family History Deafness in Alport Usually negative
Syndrome, renal failure May be positif with calculi
Physical Examination
Hypertension Often present Unlikely
Edema May be present No
 11

Abdominal masa No Important with Wilms

Tumor, Polycystic kidney
Rash, arthritis Lupus Eritematosus, No
Henoch Schonlein
Puspura
Urine Analysis
Color Brown, tea, cola Bright red
Proteinuri Often Present No
Dysmorphic RBCs Yes No
RBS cast Yes No
Crystal No May be informative

A. Anamnesis

Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi pada saat episode

hematuria, antara lain:

a. Bagaimanakah warna urine yang keluar?

b. Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah?

c. Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah?

d. Apakah diikuti dengan perasaan sakit? (Mellisa C Stoppler, 2010)

Perlu ditanyakan juga, beberapa faktor risiko untuk kanker urothelial pada pasien

dengan hematuria mikroskopis

 Riwayat merokok

 Kerja paparan bahan kimia atau pewarna (benzenes atau aromatic amine)

 Riwayat gross hematuria sebelumnya

 12

 Usia di atas 40 tahun

 Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran kemih

 Penyalahgunaan analgetik

 Riwayat radiasi panggul

INISIAL TOTAL TERMINAL

Terjadi pada Awal miksi Seluruh proses miksi Akhir misi

Tempat Uretra Buli-buli, ureter, atau Leher buli-buli

kelainan ginjal

Gambar 5. Porsi hematuria pada saat miksi

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir bersamaan

dengan sindrom nefritik dan penyakit pembuluh darah ginjal, edema terkait dengan

sindrom nefrotik, massa perut atau panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma, dan

adanya nyeri ketok kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan dengan

infeksi saluran kemih. Pemeriksaan rektal pada pria dapat mengungkapkan nodularitas

prostat atau pembesaran sebagai penyebab potensial.

Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin merupakan

manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan anemia mungkin

disebabkan karena banyak darah yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda perdarahan

di tempat lain adalah petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat
 13

sistemik.

 Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien dengan anemia.

 Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan

hipoalbuminemia dari glomerulus atau penyakit ginjal.

 Cachexia  mungkin menunjukkan keganasan.

 Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh pielonefritis atau

dengan perbesaran massa seperti tumor ginjal.

 Nyeri suprapubik  sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi, radiasi, atau

obat sitotoksik.

 Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi, kandung kemih diisi dengan

200 mL urin percussible. Dalam retensi urin akut, biasanya terlihat dalam

kasus-kasus BPH atau obstruksi oleh bekuan, kandung kemih bisa diraba dan

dapat dirasakan hingga tingkat umbilikus.

 Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya pembesaran ginjal

akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal. Massa pada suprasimfisis

mungkin disebabkan karena retensi bekuan darah pada buli-buli.

 Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai mengetahui

adanya pembesaran prostat benigna maupun karsinoma prostat. Setelah

prostatektomi enukleasi maupun endoskopik, simpai prostat dibiarkan sehingga

pada colok dubur memberikan kesan prostat masih membesar. Lobus medial

prostat yang mungkin menonjol ke kandung kemih umumnya tidak dapat

dicapai dengan jari. Karsinoma prostat menyebabkan asimetri dan perubahan

konsistensi setempat. Diagnosis dipastikan melalui biopsy jarum transrektal.

 14

 Pemeriksaan dengan menggunakan berbagai kateter yang dahulu dibuat dari

karet dan sekarang lateks, politen atau silicon. Ujung kateter dibuat dalam

berbagai bentuk supaya tidak dapat tercabut; yang biasa ialah bentuk Foley

yang pada ujungnya berbentuk balon yang dapat dikembangkan. Untuk

ukurannya digunakan skala Charriere, berdasarkan skala Prancis yang

menyatakan ukuran lingkaran di luarnya dan bukan diameternya. Diameter

didapat dengan membagi ukuran Charriere dengan tiga. (Wim de Jong, dkk,

2004)

C. Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin, ureum dan

elektrolit untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam yang mungkin

meningkat pada metastase prostat, dan fosfatase alkali yang dapat meningkat

pada setiap jenis metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon

paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan urolithiasis.

 Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik, bakteriologik

dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah kepada hematuria yang

disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun non glomeruler. Pemeriksaan

hapusan darah tepi dapat menunjukkan proses mikroangiopati yang sesuai

dengan sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal, vaskulitis, atau SLE.

Pada keadaan terakhir, adanya autoantibodi dapat ditunjukkan dengan reaksi

Coombs positif, adanya antibodi antinuclear, leukopenia dan penyakit

multisistem. Trombositopenia dapat diakibatkan oleh berkurangnya produksi

 15

trombosit (pada keganasan) atau peningkatan konsumsi trombosit (SLE,

purpura trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena

ginjal). Walaupun morfologi SDM urin dapat normal pada perdarahan saluran

kemih bawah dan dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak

secara pasti berhubungan dengan lokasi hematuria.

 Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi

organisme pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang

sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat.

 Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan sel-

sel urotelial.

 IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus hematuria &

sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal. Umumnya,

menghasilkan gambaran terang saluran kemih dari ginjal sampai dengan

kandung kemih, asal faal ginjal memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai

adanya batu saluran kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium,

trauma saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih.

 USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat (padat

atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit kistik,

hidronefrosis, atau urolitiasis ureter, kandung kemih dan uretra, bekuan darah

pada buli-buli/pielum, dan untuk mengetahui adanya metastasis tumor di hepar.

Ultrasonografi dari saluran kemih sangat berguna pada pasien dengan

hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau trauma. Jika hasil

penelitian awal ini tetap normal, disarankan dilakukan pemeriksaan kreatinin

 16

dan elektrolit serum.

 Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk

pemeriksaan prostat dan buli-buli

 Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk menilai

vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena lebih aman dan

informative. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat dengan cara uretrografi

retrograd atau punksi perkutan.

 Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya setelah

obstruksi dihilangkan

 Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan gambaran jelas

dan kesempatan untuk mengadakan biopsy

 Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan antara isi

dan tekanan di buli-buli

 Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika pemeriksaan

penunjang di atas belum dapat menyimpulkan penyebab hematuria. (Wim de

Jong, dkk, 2004)

Imaging Modalities for Evaluation of the Urinary Tract

Modality Advantages and disadvantages

Intravenous Considered by many to be best initial study for evaluation of

urography urinary tract

 17

Widely available and most cost-efficient in most centers

Limited sensitivity in detecting small renal masses

Cannot distinguish solid from cystic masses; therefore, further

lesion characterization by ultrasonography, computed

tomography or magnetic resonance imaging is necessary

Better than ultrasonography for detection of transitional cell

carcinoma in kidney or ureter

Ultrasonography Excellent for detection and characterization of renal cysts

Limitations in detection of small solid lesions (< 3 cm)

Computed Preferred modality for detection and characterization of solid

tomography renal masses

Detection rate for renal masses comparable to that of magnetic

resonance imaging, but more widely available and less

expensive

Best modality for evaluation of urinary stones, renal and

perirenal infections, and associated complications

Sensitivity of 94% to 98% for detection of renal stones,

compared with 52% to 59% for intravenous urography and 19%

for ultrasonography

Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler

CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in

 18

adults: the American Urological Association best practice policy recommendations.

Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology

evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4) (In press).

Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract

and their limitations

Imaging Modality Limitations

Intravenous Urography Poor sensitivity for and parenchymal masses, intravenous contrast
ability to characterize renal exposure
Retrograde Pyelography Poor sensitivity for and parenchymal masses, invasive
ability to characterize renal
Ultrasonography Limited ability to detect mass, and urothelial abnormality
urolithiasis, small (<3 cm) renal
Magnetic Resonance Imaging Expensive, time CTU Largest cumulative radiation exposure,
consuming, poor sensitivity for urolithiasis expensive
Intravenous Urography Poor sensitivity for and parenchymal masses, intravenous contrast
ability to characterize renal exposure
Gambar 5. Imaging modalities for evaluation of the upper urinary tract and their
limitations.

Initial evaluation of newly diagnosed asymptomatic microscopic hematuria.

 19

FIGURE 1.Initial Evaluation of Asymptomatic Microscopic Hematuria*

Adapted with permission from Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler

CL, Agerter DC, Carroll P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in

adults: the American Urological Association best practice policy recommendations.

Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology

evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4) (In press).

 20

Gambar 5. Workup of hematuria in adults based on AUA best practice policy

recommendations. (Data from Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwan MS, et al.

Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice

policy recommendations. Am Fam Physician 2001;63(6):1148; and Adapted from

 21

Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic

hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy

recommendations. Part II: patient evaluation, cytology, voided markers, imaging,

cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology 2001;57(4):607; with

permission.)

2.4. DIAGNOSIS BANDING

BPH (benign hyperplasia prostate)

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
fisik penunjang lainnya
• USG transrectal
dari prostat:
Kencing tidak ukuran prostat
lampias, aliran meningkat,
lemah, volume> 40 g,
intermittency, pembesaran meningkatkan
frekuensi kencing prostat pada ukuran lobus
meningkat, kandung kemih median prostat
 PSA
urgensi, nokturia, digital dubur, • uroflowmetry
riwayat BPH vesica urinary dengan
ataupun kanker bulding (+) ultrasonografi
prostat , riwaat kandung kemih:
retensi urine puncak laju aliran
sebelumnya rendah, volume
residual tinggi
postvoid
 22

Urinary tract infection

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
fisik penunjang lainnya
dysuria,
meningatnya
frekuensi
berkemih, volume
 urine
urine sedikit saat  urinalysis:
demam, nyerio culture and
berkemih, (+) leukocyte
tekan suprapubic, sensitivity:
nocturia, nyeri esterase, (+)
bladder distention >10,000
suprapubic , nitrite, pyuria
pada retensio colony
pernah menderita (>10 WBC
urine, cystocele forming
isk sebelumnya per HPF),
pada pemeriksaan unit/mL
dan mendapatkan bacteriuria
panggul urine
pengobatan,
riwayat
pyelonephritis,
riwayat gagal
pengobatan

Pyelonephritis, acute
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
 urinalysis:  renal ultrasound :
positive pembesaran renal ,
leukocyte hypo-echoic
Nyeri pinggang,
esterase, parenchyma with loss
demam,
positive of corticomedullary
menggigil,
Nyeri ketok nitrite, pyuria differentiation
mual, muntah,
kostovertebral, (>10  contrast CT
sakit perut,
nyeri WBC/HPF), abdomen:
nyeri
suprapubik, bacteriuria heterogeneous uptake
suprapubik, hx
demam, urine culture of contrast (lobar
dari
penurunan and nephronia),
nefrolitiasis,
bising usus sensitivity: oedematous renal
ISK dan
>10,000 parenchyma,
diabetes,
colony perinephric stranding,
imunosupresi
forming intraparenchymal gas
unit/mL urine in emphysematous
pyelonephritis
 23

Alport Syndrome
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
Hematuria
mikroskopis
berulang,
 urinalysis:
disertai
dysmorphic red  skin biopsy: positive
dengan
cells, red cell immunohistochemistr
episode
casts, y
gross
Hipertensi, proteinuria,  renal biopsy: diffuse
hematuria,
oedema, microalbuminuri thickening and
gangguan
sensorineurona a splitting of the
pendengaran
l hearing loss,  urea and basement membrane,
, riwayat
anterior creatinine: focal
keluarga
lenticonus, creatinine >2.0, glomerulosclerosis
dengan
erosi kornea urea >20 and tubular atrophy;
kanker dari
 24-hour urine negative
hematuria,
collection for immunohistochemistr
gangguan
protein : >1 y
pendengaran
gram/24 hours
, atau
penyakit
ginjal

Kanker Buli
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan penunjang
fisik
 urinalysis: RBCs
hematuria tanpa
 urine cytology: atypical or
rasa sakit, disuria, massa panggul,
malignant cells, signified by
frekuensi, urgensi, nyeri tekan
increased clustering, increased
usia > 50, hx sudut
cellularity, or altered nuclear
iradiasi panggul, kostovertebral
morphology
hx merokok, dari obstruksi;
CT abdomen/IVU : ureteral or
penurunan berat sering tidak ada
renal collecting system mass or
badan, paparan kelainan
filling defect
lingkungan/kimia terdeteksi
cystoscopy: bladder tumour
karsinogen
 24

Kanker Prostate
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
Pada rectal
lanjut usia, toucher
 PSA:
riwayat ditemukan
meningkat,  transrectal
keluarga pembesaran
PSA> 0,75 ultrasound-
dengan prostat, dengan
mikrogram / guided prostate
kanker, gejala konsistensi
L per tahun biopsy :
obstruktif keras dan
(0,75 ng / confirmed
berkemih, permukaan
mL per adenocarcinoma
penurunan yang
tahun)
berat badan berbenjol-
benjol

Batu Ginjal
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
fisik penunjang lainnya
nyeri pinggang,
nyeri yang  urinalysis :
menjalar ke haematuria,
selangkangan, pyuria,
hematuria, mual, crystalluria,
 BNO:
muntah, hx Nyeri ketok cysteine crystals,
radiodense
sebelumnya costovertebral acidic or alkaline
stones
kalkuli, riwayat angle pH
keluarga dengan  non-contrast CT
kanker dari abdomen:
nefrolitiasis, hx urolithiasis,
gout, hx penyakit hydronephrosis
radang usus

Instrumentasi pada sal.kemih

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
 25

Adanya kateter
Riwayat  urinalysis:
uretra, kateter
cystoscopy, diagnosis is  BNO: ureteral
suprapubik, stent
ureteroscopy, clinical, and tests stent and drain
ureter dengan
prostat biopsi are not routinely visualisation
string dalam
jarum recommended
uretra

Trauma Ginjal
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
fisik penunjang lainnya
CT abdomen:
trauma tumpul
laserasi pada
pada pinggang,
parenkim ginjal,
menembus hypotension,
sistem BNO IVP:
panggul atau takikardia, nyeri
pengumpulan, dan menegaskan
luka perut panggul, memar
pembuluh ginjal; fungsi ginjal
(tembakan atau panggul, nyeri
hematoma kontralateral
tikaman), patah perut, perut
perinephric,
tulang rusuk kembung
perdarahan aktif,
yang lebih
dan ekstravasasi
rendah
urin

Trauma buli
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
trauma tumpul panggul,  retrograde
menembus luka panggul Nyeri tekan cystogram:
atau perut (tembakan atau suprapubic, ekimosis extravasation of
tikaman), fraktur panggul, pada lower contrast revealing
ketidakmampuan abdominal bladder injury
berkemih

Trauma urethral
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lainnya
penunjang
Trauma  retrograde  contrast CT
Perdarahan OUE,
genitalia urethrogram: abdomen: contrast
hematom scrotum,
eksterna, contrast extravasation from
floating prostat,
straddle injury, extravasation the urethra
eimosis pada
bilateral pubic from the  cystoscopy:
batang penis,
rami fracture urethra urethral disruption
butterfly-
and
 26

Malgaigne's ecchymosis pada

fracture, perineum
perineal
lacerations,
tidak bisa
berkemih,
riwayat
intervensi
kolorektal atau
ginekologi

Sickle cell anemia

Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lainnya
penunjang
Keturunan
Afrika-
Amerika,
hepatosplenomegaly,  Hb
riwayat
nyeri tean abdomen ,  peripheral electrophoresis
keluarga
testicular atrophy, blood smear: (whole blood):
dengan kanker
oedema of sickle cells haemoglobin S
penyakit sel
extremities
sabit, migrasi,
nyeri
intermiten

Coagulopathy
Pemeriksaa Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
n fisik penunjang
mudah
memar,  LFTs: hypoalbuminaemia
kecenderunga  von Willebrand factor
n untuk antigen (whole blood):
berdarah, reduced in von Willebrand's
epistaksis  PT, PTT, INR: disease
ecchymoses,
berulang, Normal atau ↑  ristocetin cofactor activity
perdarahan
riwayat  FBC: (whole blood): reduced in
memanjang
keluarga thrombocytopenia von Willebrand's disease
dengan  factor VIII, IX activity
kanker dari (whole blood): reduced in
diastesis haemophilia, VIII reduced in
perdarahan, von Willebrand's disease
hx sirosis
 27

Kista ginjal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
sering tanpa
Nyeri tekan
gejala, panggul
costovertebral  serum creatinine:
nyeri, diri
angle, panggul  renal ultrasound elevated
terbatas
teraba massa : cystic lesions  CT abdomen:
hematuria,
pada ginjal well-defined, oval
infeksi saluran
polikistik, lesions
urin, ginjal
Hipertensi
kolik

Arterial-venous malformation
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
 contrast CT
 renal angiography:
Hipertensi, abdomen: massa
pengisian simultan
gumpalan cardiomegaly, lesi, filling
dari sistem arteri
berbentuk ulat, bruit (+) pada defect,
dan vena,
nyeri pinggang, panggul dan nephrogram
nephrogram
abdomen terlambat
tertunda
pengisian

Renal vein thrombosis

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
 CT abdomen:
kehilangan diferensiasi
corticomedullary,
Doppler
Mendadak trombus pada vena
ultrasonography:
nyeri Trauma ginjal, pembesaran
membesar, edema
panggul, hx panggul, ginjal dengan
ginjal, echogenic
of nephrotic oedema kekeruhan parenkim
dengan sinyal vena
syndrome  BNO IVP: tertunda
absent
ekskresi kontras dari
ginjal, pembesaran
ginjal karena kongesti

Tuberculosis extrapulmonary
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
 28

Nyeri saat  urinalysis:

berkemih, pyuria (>10  IV
nokturia, hx dari WBC/HPF) urography:
pajanan TB, hx orchalgia with no moth-eaten
cystitis tidak dengan reaktif visualised calyces with
responsif hidrokel, rectal bacteria ulceration ,
terhadap toucher   urine culture,: obliterasi
antibiotik, hx prostat nodular >10,000 colony calyceal,
dari forming hidronefrosis,
epididimitis, unit/mL urine kalsifikasi,
ISK berulang
.

Benign familial haematuria (thin basement membrane nephropathy)

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
 urinalysis:
dismorfik merah
sel, sel merah,
Berulang dan proteinuria,
terus mikroalbuminuria
 renal biopsy:
menerus  urea and
oedema and ipisan membran
hematuria creatinine:
hipertensi basal glomerulus
mikroskopik creatinine >2.0,
(150-225 nM)
atau gross urea >20
hematuria,  24-hour urine
collection for
protein : >1
gram/24 hours

Postinfectious glomerulonephritis
Pemeriksaa Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
n fisik penunjang
 29

 urinalysis:d
tiba-tiba timbul edema, ismorfik merah sel,
kelemahan, malaise, gips sel merah,
hematuria gross, sakit proteinuria,
periorbital
kepala, 1 sampai 2 mikroalbuminuria
and
minggu  urea and  serum
peripheral
postpharyngitis, 2 creatinine: antistreptolysin O
oedema,
sampai 4 minggu creatinine >2.0, titer : elevated
hipertensi,
setelah dermatitis urea >20
rash kulit
streptokokus, yang  24-hour urine
paling umum dari usia collection for
2 sampai 10 tahun protein : >1
gram/24 hours

Membranoproliferative glomerulonephritis
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
 urinalysis:
 serum complement
dysmorphic red
tiba-tiba levels (C3, C4):
cells, red cell casts,
timbuledema low
periorbital and proteinuria,
dependen  renal biopsy:
peripheral microalbuminuria
atau hypercellular
oedema,  urea and
periorbital, glomeruli,
Hipertensi, creatinine:
kelelahan, mesangium
konjungtiva creatinine >2.0,
hematuria diperluas,
pucat, drusen urea >20
gross, sakit imunofluoresensi
retina  24-hour urine
kepala, positif, deposito
collection for
oliguria padat elektron
protein : >1
gram/24 hours

Rapidly progressive glomerulonephritis

Pemeriks
Anamnesis Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya
aan fisik
 30

prodromal
 urinalysis: dysmorphic red
gejala malaise, Hipertensi
cells, red cell casts,
demam, , nodules  renal bx:
proteinuria,
arthralgias, kulit yang hypercellular,
microalbuminuria
anoreksia, dan nyeri, sklerotik
 urea and creatinine:
mialgia, sakit conjuncti glomeruli dengan
creatinine >2.0, urea >20
perut, nodul vitis, inklusi bulan sabit
 24-hour urine collection
kulit yang uveitis,
for protein : >1 gram/24
menyakitkan oliguria
hours
atau ulserasi

Ig A nephropathy
Pemeriksa
Anamnesis Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya
an fisik
 urinalysis: RBC casts, mild
rulang
proteinuria
makroskopik Pada  renal bx: adanya IgA
 urea and creatinine:
hematuria terkait umumnya pada mesangium,
creatinine >2.0, urea >20
dengan infeksi asimtomatik proliferative crescents
 24-hour urine collection
saluran ,hipertensi pada kasus berat
for protein : >1 gram/24
pernapasan
hours

Systemic lupus erythematosus

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan lainnya
fisik penunjang
 urinalysis:
arthralgias, pyuria, RBCs,  renal bx :
kupu-kupu
demam ringan, granular casts, glomerulitis ringan 
atau ruam
kelelahan, proteinuria deposisi
diskoid, borok
malaise,  urea and imunoglobulin dan
mulut atau
anoreksia, creatinine: pembentukan bulan
vagina,
mual, creatinine >2.0, sabit
vaskulitis
penurunan urea >20  proliferatiflupus
retina,
berat badan,  24-hour urine serologies: elevated
murmur
kejang, collection for  serum complement
sistolik
fotosensitifitas protein : >1 (C3, C4): low
gram/24 hours

Renal cancer
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
Nyeri pinggang, hx HTN, panggul massa,  renal ultrasound: solid or
merokok, riwayat adenopati, varikokel cystic renal mass
 31

keluarga dengan kanker kiri, edemas  CT abdomen with and

karsinoma sel ginjal, ekstremitas bawah without IV contrast:
penyakit ginjal polikistik, contrast enhancing renal
paparan kimia karsinogen mass

Grawitz tumor
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan penunjang
fisik
nyeri pinggang,
hematuria dan massa pada
pinggang merupakan PIV biasanya dikerjakan atas
tanda tumor dalam indikasi adanya hematuria tetapi
stadium lanjut, nyeri pada jika diduga ada massa pada ginjal,
bisa
sisi ginjal yang terkena , pemeriksaan dilanjutkan dengan
diraba/dirasakan
penurunan berat badan , CT scan atau MRI. Dalam hal ini
benjolan di perut
kelelahan , demam yang USG hanya dapat menerangkan
hilang-timbul, anemi , bahwa ada massa solid atau kistik
Varikokel akut ,
hipertensi

Tumor Wilms

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan lainnya

Anamnesis
fisik penunjang
tumor abdomen,
IVP tampak
Hematuri kadar lactic
distorsi sistem
(makroskopis) dehydrogenase (LDH)
pielokalises dan
Hipertensi meninggi dan Vinyl
berguna untuk
anemia, mandelic acid (VMA)
mengetahui fungsi
penurunan berat dalam batas normal
ginjal.
badan, infeksi Massa abdomen
pemeriksaan
saluran kencing,
USG, tumor
demam, malaise
Wilms nampak
dan anoreksia
sebagai tumor
nyeri perut yang
padat di daerah
bersifat kolik
ginjal.

Urethral cancer
 32

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

Anamnesis
fisik penunjang lainnya
lebih umum
pada wanita
 IVU: filling defect,
putih dan pada
Teraba mass voiding  urethroscopy:
mereka> 50
massa,  cystourethrogram: visible urethral
usia, frekuensi,
stricture filling defect, mass mass
keraguan, gejala
kencing
obstruktif

Penile cancer
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan fisik
penunjang lainnya
eritematosa patch,
hx lesi penis, indurasi, massa  skin biopsy:
hx dari teraba, squamous cell  MRI/CT pelvis
kondiloma limfadenopati carcinoma
inguinal

Bladder stone
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
fisik penunjang lainnya
 urinalysis:
suprapubik nyeri,
haematuria,
hematuria, gejala  BNO: radio-
leukocyte esterase,
saluran kandung Nyeri tekan opaque bladder
nitrites
kemih obstruktif, suprapubic stone
 non-contrast CT
operasi
abdomen: bladder
sebelumnya
stone

Cytotoxic medications
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya
fisik
 33

hx dari penggunaan
analgesik atau  urinalysis: dismorfik
penyalahgunaan, merah sel, gips sel
aminoglikosida, merah, proteinuria,  cystoscopy:
hypotension,
cyclophosphamide, mikroalbuminuria amyloid deposits,
oedema,
cyclosporine, penisilin,  FBC: peripheral blood haemorrhagic
suprapubic pain
sulfonamid, non-steroid eosinophilia inflammation
anti-inflamasi,  serum creatinine:
hematuria berulang, elevated
nyeri pinggang, disuria

Anticoagulation
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang
hx fibrilasi atrium, panggul massa, nyeri
katup mekanik, tekan sudut  coagulation studies:
stroke, memar, kostovertebral, memar, elevated
perdarahan gusi perdarahan gusi

.Exercise-induced haematuria
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Setelah olahraga berat Normal  urinalysis: RBCs

Loin pain haematuria syndrome

Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan penunjang
fisik
perempuan muda, hematuria
 urinalysis: diagnosa
intermiten, panggul nyeri
klinis, dan tes tidak
intermiten mulai dari yang low-grade fever
secara rutin
ringan sampai parah,
direkomendasikan
penggunaan kontrasepsi oral
Medication
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan penunjang
fisik
penggunaan obat seperti
 urinalysis : diagnosa klinis,
Pyridium, rifampin,
Normal dan tes tidak secara rutin
fenitoin, levodopa,
direkomendasikan
metildopa, dan kina

Food-related
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan penunjang
fisik
 34

 urinalysis: : diagnosa klinis,

Riwayat makan bit,
Normal dan tes tidak secara rutin
blackberry, rhubarb
direkomendasikan

2.5. PENATALAKSANAAN
 35

Jika terdapat gumpalan darah pada buli-buli yang menimbulkan retensi urine,

coba dilakukan kateterisasi dan pembilasan buli-buli dengan memakai cairan garam

fisiologis, tetapi jika tindakan ini tidak berhasil, pasien secepatnya dirujuk untuk

menjalani evakuasi bekuan darah transuretra dan sekaligus menghentikan sumber

perdarahan. Jika terjadi eksanguinasi yang menyebabkan anemia, harus dipikirkan

pemberian transfusi darah. Demikian juga jika terjadi infeksi harus diberikan

antibiotika. (Mellisa C Stoppler, 2010) . Setelah hematuria dapat ditanggulangi,

tindakan selanjutnya adalah mencari penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan

 36

masalah primer penyebab hematuria. (Mellisa C Stoppler, 2010)

BAB III

KESIMPULAN
 37

Hematuria merupaan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal

dan salurannya, sedangkan proteinuria lebih memilii arti dalam hal diagnostic dan

prognostic penyakit. Pemeriksaan harus dilakuan dengan teliti dan terarah supaya

jangan sampai ada hal penting yang terlewatkan sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan

yang tidak perlu sebaiknya dihindarkan.

Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi orang dewasa, dengan

prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi 20,0% .1,2 Secara visual terdapatnya sel-sel

darah merah di dalam urine dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:

 Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat

dilihat sebagai urine yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal

miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau leher

kandung kemih. (Wim de Jong, dkk, 2004)

 Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat

dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan

mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan

pandang. (Mellisa C Stoppler, 2010). Urological Association (AUA)

mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena

terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada lapangan

pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2

sampai 3 minggu.3

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem

urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia. Penyebab paling
 38

umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk saluran kemih infeksi, batu

saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan keganasan dalam urologi.1,2,4 Namun,

diferensial lengkap sangat luas , beberapa insiden khusus kondisi yang berhubungan

dengan hematuria bervariasi dengan umur pasien, jenis hematuria (gross atau

mikroskopis, gejala atau tanpa gejala), dan adanya faktor risiko keganasan.

Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien dengan hematuria mikroskopis dan sampai

dengan 40% pasien dengan gross hematuria ditemukan pada neoplasma dari urinary

tract.3 genitourinari, 5,6

Sebaliknya, pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik

mikrohematuria,sulit diidentifikasikan penyebabnya .1 Akibatnya, dokter harus

mempertimbangkan hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan

mampu mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan .

Diagnosis dan evaluasi pasien harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang

pasien menderita hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau

false hematuria dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria, mioglobinuria,

konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis makan/minum bahan yang

mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan yang berwarna merah, atau setelah

mengkonsumsi beberapa obat-obatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin,

rifampisin, dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus

uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada trauma uretra atau

tumor uretra. (Mellisa C Stoppler, 2010)

 39

Penatalaksanaan pada kasus hematuria berdasarkan algoritme dan etiologi.