2019 Pendahuluan Dicatat dalam Pemeriksaan fisik rekam medis. atau pemeriksaan Rekam medis dan klinis adalah sebuah HASILNYA pemeriksaan fisik proses dari seorang akan membantu ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk dalam penegakkan menemukan tanda diagnosis dan klinis penyakit. perencanaan perawatan pasien KONSEP DASAR
Prinsip Dasar: Teknik
Inspeksi (periksa pandang/ Cara: - Data observasi) Palpasi (periksa raba) Per Sistem Subjektif Auskultasi (periksa dengar) Head to toe - Data Objektif Perkusi (periksa ketuk) 1. Inspeksi Tujuan :Evaluasi karakteristik yg dapat dilihat Langkah awal pemeriksaan Mengggunakan mata untuk melihat langsung, juga dapat melibatkan pendengaran & penciuman Harus teliti & mencakup setiap bagian tubuh Bagian tubuh dikaji terhadap warna, tonus, tekstur,bentuk, massa, rambut, gerakan & kesimetrisan Jangan melakukan inspeksi secara terburu-buru 2. Palpasi Palpasi dilakukan dengan jari & telapak tangan untuk meraba/merasakan suhu, hidrasi, tekstur, bentuk, gerakan & area nyeri tekan. Kuku tangan harus pendek Daerah yang lunak dipalpasi terakhir Lakukan palpasi dgn ujung jari untuk pulsasi, ukuran, bentuk,tekstur & hidrasi. Lakukan palpasi dengan telapak tangan untuk vibrasi Lakukan palpasi dengan punggung tangan utk suhu Ciptakan suasana relaks/menyenangkan 3. Perkusi Dilakukan dengan ketukan untuk menghasilkan gelombang bunyi yang ditandai dengan intensitas, nada & kualitas Perkusi dapat secara langsung/tidak langsung Lakukan perkusi dari daerah resonan ke daerah redup (Sonor, pekak, timpani) 4. Auskultasi Proses mendengarkan bunyi tubuh Menggunakan stetoskop Letakan stetoskop rapat diatas bagian tubuh PERSIAPAN Persiapan lingkungan Tempat aman Hindarkan penggunaan kipas angin karena akan mempengaruhi auskultasi Kurangi aliran udara di tempat pemeriksaan Persiapan alat Pastikan semua peralatan siap digunakan Hangatkan tangan pemeriksa & peralatan kalau perlu. Peralatan yang disiapkan : Stetoskop Penlight Spignomanometer Gelas berisi air sabun hangat Timbangan badan Gelas berisi air dingin Pengukur tinggi badan Termometer Tissue Hammer Sampiran Snelen chart Jam tangan Garpu tala Larutan klorin Otoskop Penggaris 2 buah Tounge spatel Catatan untuk menuliskan hasil Handscoen pemeriksaan Pengalas Pemeriksaan Head to toe Keadaa Umum : Kesadaran, Tanda Vital (TD, HR, RR, Suhu) Kepala dan muka→ inspeksi dan palpasi Simetris, rambut, bengkak, lembab, lesi dan bau. Mata → inspeksi Gerakan bola mata, simetris/tdk, kelainan bentuk/penglihatan, sekret, kedaan sklera/konjungtiva/pupil. Hidung → inspeksi dan palpasi Bentuk, masalah pada sinus, trauma, epistaksis (mimisan), hidung tersumbat Telinga → inspeksi dan palpasi Bentuk, canalis bersih/tidak, Tinitus (keluar cairan putih dari lubang telinga), g3/kehilangan pendengaran Mulut → inspeksi dan palpasi Bibir → warna, simetris, lesi, kelembaban, pengelupasan dan bengkak Rongga mulut → stomatitis, kemampuan menggigit, mengunyah dan menelan Gusi → warna dan edema Gigi → karang gigi, caries, sisa gigi Lidah → kotor, warna, kesimetrisan, kelembaban, luka, bercak dan pembengkakan Kerongkongan → tonsil, peradangan, lendir/sekret. Leher → inspeksi dan palpasi Pembesaran kelenjar gondok & limfe, nyeri tekan, kaku pada leher. Payudara : benjolan, nyeri tekan / rasa tidak nyaman Pernafasan batuk, sputum, asma, bronkhitis, sesak napas, pilek, batuk darah Jantung : tekanan darah tinggi, masalah – masalah jantung, nyeri dada, palpitasi, dispnea, ortopnea, edema Gastointestinal: Kembung, mual, muntah, nyeri tekan, kolik, obstipasi (sembelit di rektum dapt menyebabkan sulit BAB), konstipasi (sembelit di kolon), regurgitasi, salah cerna, perdarahan rektal sehingga feses berwarna hitam/melena, diare, sendawa berlebihan, pengeluaran gas berlebihan Genetalia Genetalia pria : hernia, sakit pada penis, nyeri testikular/teraba massa pada testis, PMS dll. Genetalia wanita : menstruasi, g3 haid, benjolan, sakit, nyeri tekan, PMS, Leukhorea, gejala klimakterium, HPHT Perkemihan frekwensi berkemih, poli uria, nokturia, rasa sakit spt t’bakar saat berkemih, inkontinensia, prostatitis Vaskular perifer keram pada tungkai, varises vena, bekuan pada vena Muskuloskeletal nyeri otot / sendi, kekakuan, artritis, nyeri Neurologis pingsan, kejang, kesemutan, tremor/gerakan involunter lain Hematologis anemia, berdarah, memar, kemungkinan reaksi tranfusi Endokrin masalah thyroid, intoleransi terhadap panas/dingin, keringat berlebihan, diabetes, haus & lapar berlebihan Psikiatri : kegelisahan, tegang, depresi Per Sistem Pemeriksaan kepala Inspeksi posisi kepala, kesimetrisan kelopak mata, alis, mulut, perhatikan ukuran, bentuk, dan kontur tengkorak, palpasi kepala, amati keadaan kulit kepala pemeriksaan mata Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, alis, pupil, kornea, iris, konjungtiva, sclera, tes ketajaman penglihatan, lapang pandang, dan gerakan ekstraokuler pemeriksaan telinga Aurikula: amati dan raba bentuk telinga, ukuran telinga, kesimetrisan, garis batas, posisi dan warna aurikula, palpasi aurikula untuk teskstur, nyeri tekan dan lesi kulit Amati lubang telingan dengan menggunakan otoskop Lakukan tes pendengaran ;rinne, webber, swabach pemeriksaan hidung Inspeksi hidung eksternal: observasi bentuk, ukuran, warna kulit, adanya deformitas dan inflamasi Inspeksi mukosa : warna, lesi, rabas, pembengkan, perdarahan Inspeksi kesejajaran septum, adanya deformasi, atau perdarahan Palpasi sinus Lakukan test penciuman pemeriksaan Mulut dan faring Amati keadaan bibir : kondisi, warna, tekstur, hidrasi, konstur, adanya lesi Inspeksi mukosa busal, gusi dan gigi Inspeksi lidah : adanya tremor atau keterbatan gerak, periksa warna, ukuran, posisi, tekstur dan adanya lapisan atau lesi pada lidah Inspeksi palatum: warna, bentuk, tekstur, adanya tonjolan tulang atau defek palatum lunak dan keras Inspeksi farings: cek repleks muntah, refleks menelan pemeriksaan leher Inspeksi dan palpasi leher Palpasi vena jugularis dan arteri karotid Inspeksi kesimetrisan bilateral dari otot leher Cek pembesaran nodus limpe Inspeksi area leher bawah, periksa kelenjar tiroid Palpasi trakea pemeriksaan Thoraks pemeriksaan Jantung dan paru •Inspeksi bentuk o Inspeksi bentuk dan perikaridium, denyut pada kesimetrisan dada apeks jantung, denyut nadi klien dari belakang pada dada, denyut vena •Palpasi jantung :Periksa ictus dan depan cordis, Periksa getaran atau o Inspeksi gerakan nafas thrill, Periksa gerakan trakea o Palpasi thoraks •Perkusi jantung : cek batas o Perkusi thoraks jantung, cek adanya penyakit o Auskultasi thoraks jantung •Auskultasi : cek bunyi o Observasi pola nafas jantung, bising jantung pemeriksaan payudara Bantu pasien mengatur posisi duduk menghadap ke depan, telanjang dada dengan kedua lengan rileks di sisi tubuh Inspeksi ukuran, bentuk, kesimetrisan payudara Inspeksi warna, lesi, vaskularisasi, edema pada kulit payudara Inspeksi warna areola Inspeksi adanya penonjolan atau retraksi pada payudara dan puting susu Inspeksi adanya ulkus, pergerakan, atau pembengkakan pada puting susu Inspeksi ketiak dan klavikula Palpasi disekeliling puting susu Palpasi daerah klavikula dan ketiak Lakukan palpasi setiap payudara Pemeriksaan Abdomen Inspeksi bentuk abdomen Inspeksi kulit abdomen: warna, jaringan parut, pola vena, lesi, striae Inspeksi umbilikus: posisi, bentuk, warna, tanda inflamasi, rabas, massa yang menonjol Inspeksi kontur, kesimetrisan, dan gerakan permukaan abdomen dan suara vaskuler Auskultasi bising usus dan bunyi vaskuler Perkusi abdomen: dengarkan adanya gas, cairan, massa, posisi limpa dan hepar Palpasi bentuk, ukuran, konsistensi organ serta struktur intraabdomen pemeriksaan Genitalia Genitalia laki-laki: Inspeksi rambut pubis, perhatikan penyebaran dan pola pertumbuhan rambut pubis Inspeksi kulit, ukuran dan adanya kelainan yang tampak pada penis Inspeksi skrotum, perhatikan bila ada tanda kemerahan, bengkak, ulkus, ekskorasi atau nodular Palpasi penis : adanya nyeri tekan, benjolan Palpasi skrotum dan testis Palpasi Epididimis yang memanjang dari puncak testis ke belakang Palpasi saluran sperma Inspeksi adanya pembengkakan pada area inguinal dan femoral Palpasi untuk hernia inguinalis Palpasi paha anterior pada area femoral: hernia femoralis Genitalia Perempuan Beri kesempatan kepada klien untuk mengosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan Anjurkan klien membuka celana, bantu mengatur posisi litotomi dna selimuti bagian yang tidak diamati Amati rambut pubis, perhatikan distribusi dan jumlahnya Amati kulit dan area pubis, perhatikan adanya lesi, eritema, fisura Buka labia mayora dan amati bagian dalam labia mayora, labia minora, klitoris, meatus uretra Perhatikan setiap ada pembengkakan, ulkus, rabas, noduler pemeriksaan rektum dan anus Inspeksi area perianal dan sakrokoksigeus Perhatikan adanya benjolan, ruam, inflamasi, lesi, hemoroid eksternal, fisura dan fistula, ruam, perubhan warna Anjurkan klien untuk mengejan seperti defekasi Palpasi apakah ada lubang anus atau tidak, apakah ada kelainan anus pemeriksaan Sistem Muskuloskeletal Lakukan pemeriksaan punggung dan pinggang: kiposis, lordosis, skoliosis Lakukan gerak sendi pada klien Lakukan pemeriksaan kekuatan tonus otot Diskusi