2. NIM
3. Prodi
D3 Keprawatan
D3 Kebidanan
S1 Keperawatan
D3 Analis Kesehatan
D3 Farmasi
4. Nama Kecamatan
Kec. Sukawening
Kec. Karangtengah
5. Nama Desa/Kelurahan
Desa Cinta
Desa Cintamanik
Desa Sukawening
Desa Mekarwangi
Desa Caringin
Desa Sukamukti
11. Jumlah anggota kelompok masyarakat yang sakit/memiliki keluhan penyakit/kelainan dalam 6 bulan terakhir:
Ya
Tidak
Yang lain:
15. Fasilitas kesehatan yang ada di desa (POSKESDES, PUSTU, Bidan Praktik, Praktik Perawat, Klinik Kesehatan, Puskesmas,
Dokter Praktik, RS, dll)
16. Kebiasaan memanfaatkan tempat atau fasilitas kesehatan (praktik bidan/praktik dokter/klinik/puskesmas/RS)
17. Jumlah anggota kelompok masyarakat yang meninggal dalam 6 bulan terakhir:
24. Kebiasaan tempat keluarga Buang Air besar (BAB) (jamban keluarga, jamban umum, sungai, kebun, dll)
25. Kebiasaan pengelolaan dan pembuangan sampah dan limbah keluarga (dibakar, ditimbun, dibuang ke sungai, dibuang ke
TPA, dll)
26. Target/capaian persalinan oleh tenaga kesehatan selama 1 tahun terahir (sumber dari bidan desa)
28. Pemanfaatan posyandu (D/S, N/S, keaktifan kader, jumlah posyandu, tipe Posyandu, sarana dan prasarana)
37. Adakah anggota kelompok masyarakat yang mengalami masalah gangguan jiwa
46. Keterlibatan dalam penyusunan rencana aksi (Daerah/komunitas) untuk pengurangan resiko bencana
48. Pembangunan fisik untuk menurangi resiko seperti tanggul longsor, bendungan, dll
(2)
55. Pelatihan keahlian (Kaji Cepat, SAR, P3K dll) untuk tanggap darurat
64. Adakah anggota kelompok masyarakat yang mengalami gangguan Psikososial pasca bencana (stress, cemas dan depresi,
dll)
Formulir