Pendahuluan

Dicatat dalam
Pemeriksaan fisik rekam medis.
atau pemeriksaan Rekam medis dan
klinis adalah sebuah HASILNYA pemeriksaan fisik
proses dari seorang akan membantu
ahli medis memeriksa
tubuh pasien untuk
dalam penegakkan
menemukan tanda diagnosis dan
klinis penyakit. perencanaan
perawatan pasien

1
 KONSEP DASAR

Teknik
Prinsip Dasar: Inspeksi (periksa pandang/ Cara:
observasi)
- Data Subjektif Palpasi (periksa raba) Per Sistem
Auskultasi (periksa dengar)
- Data Objektif Perkusi (periksa ketuk)
Head to toe

1. Inspeksi

Tujuan :Evaluasi karakteristik yg dapat dilihat

 Langkah awal pemeriksaan
 Mengggunakan mata untuk melihat langsung, juga
dapat melibatkan pendengaran & penciuman
 Harus teliti & mencakup setiap bagian tubuh
 Bagian tubuh dikaji terhadap warna, tonus,
tekstur,bentuk, massa, rambut, gerakan & kesimetrisan
 Jangan melakukan inspeksi secara terburu-buru

2
 2. Palpasi
 Palpasi dilakukan dengan jari & telapak tangan untuk
meraba/merasakan suhu, hidrasi, tekstur, bentuk,
gerakan & area nyeri tekan.
 Kuku tangan harus pendek
 Daerah yang lunak dipalpasi terakhir
 Lakukan palpasi dgn ujung jari untuk pulsasi, ukuran,
bentuk,tekstur & hidrasi.
 Lakukan palpasi dengan telapak tangan untuk vibrasi
 Lakukan palpasi dengan punggung tangan utk suhu
 Ciptakan suasana relaks/menyenangkan

3. Perkusi
 Dilakukan dengan ketukan untuk
menghasilkan gelombang bunyi yang ditandai
dengan intensitas, nada & kualitas
 Perkusi dapat secara langsung/tidak langsung
 Lakukan perkusi dari daerah resonan ke daerah
redup
(Sonor, pekak, timpani)

3
4. Auskultasi
 Proses mendengarkan bunyi tubuh
 Menggunakan stetoskop
 Letakan stetoskop rapat diatas bagian tubuh

PERSIAPAN
Persiapan lingkungan
 Tempat aman
 Hindarkan penggunaan kipas
angin karena akan
mempengaruhi auskultasi
 Kurangi aliran udara di tempat
pemeriksaan

4
Persiapan alat
 Pastikan semua peralatan
siap digunakan
 Hangatkan tangan
pemeriksa & peralatan
kalau perlu.

5
Peralatan yang disiapkan :
 Stetoskop  Penlight
 Spignomanometer  Gelas berisi air sabun hangat
 Timbangan badan  Gelas berisi air dingin
 Pengukur tinggi badan  Tissue
 Termometer  Sampiran
 Hammer  Jam tangan
 Snelen chart  Larutan klorin
 Garpu tala  Penggaris 2 buah
 Otoskop  Catatan untuk menuliskan hasil
 Tounge spatel pemeriksaan
 Handscoen
 Pengalas

Pemeriksaan Head to toe

6
 Keadaa Umum :
Kesadaran, Tanda Vital (TD, HR, RR, Suhu)
 Kepala dan muka→ inspeksi dan palpasi
Simetris, rambut, bengkak, lembab, lesi dan bau.
 Mata → inspeksi
Gerakan bola mata, simetris/tdk, kelainan bentuk/penglihatan,
sekret, kedaan sklera/konjungtiva/pupil.
 Hidung → inspeksi dan palpasi
Bentuk, masalah pada sinus, trauma, epistaksis (mimisan), hidung
tersumbat
 Telinga → inspeksi dan palpasi
Bentuk, canalis bersih/tidak, Tinitus (keluar cairan putih dari
lubang telinga), g3/kehilangan pendengaran

 Mulut → inspeksi dan palpasi

Bibir → warna, simetris, lesi, kelembaban, pengelupasan
dan bengkak
Rongga mulut → stomatitis, kemampuan menggigit,
mengunyah dan menelan
Gusi → warna dan edema
Gigi → karang gigi, caries, sisa gigi
Lidah → kotor, warna, kesimetrisan, kelembaban, luka,
bercak dan pembengkakan
Kerongkongan → tonsil, peradangan, lendir/sekret.
 Leher → inspeksi dan palpasi
Pembesaran kelenjar gondok & limfe, nyeri tekan, kaku
pada leher.

7
 Payudara :
benjolan, nyeri tekan / rasa tidak nyaman
 Pernafasan
batuk, sputum, asma, bronkhitis, sesak napas, pilek, batuk
darah
 Jantung :
tekanan darah tinggi, masalah – masalah jantung, nyeri dada,
palpitasi, dispnea, ortopnea, edema
 Gastointestinal:
Kembung, mual, muntah, nyeri tekan, kolik, obstipasi
(sembelit di rektum dapt menyebabkan sulit BAB), konstipasi
(sembelit di kolon), regurgitasi, salah cerna, perdarahan
rektal sehingga feses berwarna hitam/melena, diare,
sendawa berlebihan, pengeluaran gas berlebihan

 Genetalia
Genetalia pria : hernia, sakit pada penis, nyeri
testikular/teraba massa pada testis, PMS dll.
Genetalia wanita : menstruasi, g3 haid, benjolan, sakit,
nyeri tekan, PMS, Leukhorea, gejala klimakterium,
HPHT
 Perkemihan
frekwensi berkemih, poli uria, nokturia, rasa sakit spt
t’bakar saat berkemih, inkontinensia, prostatitis
 Vaskular perifer
keram pada tungkai, varises vena, bekuan pada vena
 Muskuloskeletal
nyeri otot / sendi, kekakuan, artritis, nyeri

8
 Neurologis
pingsan, kejang, kesemutan, tremor/gerakan
involunter lain
 Hematologis
anemia, berdarah, memar, kemungkinan reaksi
tranfusi
 Endokrin
masalah thyroid, intoleransi terhadap
panas/dingin, keringat berlebihan, diabetes, haus
& lapar berlebihan
 Psikiatri : kegelisahan, tegang, depresi

Per Sistem

9
Pemeriksaan kepala
 Inspeksi posisi kepala, kesimetrisan kelopak mata,
alis, mulut, perhatikan ukuran, bentuk, dan kontur
tengkorak, palpasi kepala, amati keadaan kulit kepala
 pemeriksaan mata
Amati kelengkapan dan kesimetrisan mata, alis, pupil,
kornea, iris, konjungtiva, sclera, tes ketajaman
penglihatan, lapang pandang, dan gerakan
ekstraokuler

 pemeriksaan telinga
Aurikula: amati dan raba bentuk telinga, ukuran telinga,
kesimetrisan, garis batas, posisi dan warna aurikula,
palpasi aurikula untuk teskstur, nyeri tekan dan lesi
kulit
Amati lubang telingan dengan menggunakan otoskop
Lakukan tes pendengaran ;rinne, webber, swabach

10
 pemeriksaan hidung
Inspeksi hidung eksternal: observasi bentuk, ukuran,
warna kulit, adanya deformitas dan inflamasi
Inspeksi mukosa : warna, lesi, rabas, pembengkan,
perdarahan
Inspeksi kesejajaran septum, adanya deformasi, atau
perdarahan
Palpasi sinus
Lakukan test penciuman

 pemeriksaan Mulut dan faring

Amati keadaan bibir : kondisi, warna, tekstur, hidrasi,
konstur, adanya lesi
Inspeksi mukosa busal, gusi dan gigi
Inspeksi lidah : adanya tremor atau keterbatan gerak,
periksa warna, ukuran, posisi, tekstur dan adanya
lapisan atau lesi pada lidah
Inspeksi palatum: warna, bentuk, tekstur, adanya
tonjolan tulang atau defek palatum lunak dan keras
Inspeksi farings: cek repleks muntah, refleks menelan

11
 pemeriksaan leher
Inspeksi dan palpasi leher
Palpasi vena jugularis dan arteri karotid
Inspeksi kesimetrisan bilateral dari otot leher
Cek pembesaran nodus limpe
Inspeksi area leher bawah, periksa kelenjar tiroid
Palpasi trakea

pemeriksaan Thoraks pemeriksaan Jantung

dan paru •Inspeksi bentuk
perikaridium, denyut pada
o Inspeksi bentuk dan
apeks jantung, denyut nadi
kesimetrisan dada pada dada, denyut vena
klien dari belakang •Palpasi jantung :Periksa
dan depan ictus cordis, Periksa getaran
o Inspeksi gerakan nafas atau thrill, Periksa gerakan
trakea
o Palpasi thoraks
•Perkusi jantung : cek batas
o Perkusi thoraks jantung, cek adanya
o Auskultasi thoraks penyakit jantung
•Auskultasi : cek bunyi
o Observasi pola nafas
jantung, bising jantung

12
pemeriksaan payudara
 Bantu pasien mengatur posisi duduk menghadap ke depan,
telanjang dada dengan kedua lengan rileks di sisi tubuh
 Inspeksi ukuran, bentuk, kesimetrisan payudara
 Inspeksi warna, lesi, vaskularisasi, edema pada kulit
payudara
 Inspeksi warna areola
 Inspeksi adanya penonjolan atau retraksi pada payudara
dan puting susu
 Inspeksi adanya ulkus, pergerakan, atau pembengkakan
pada puting susu
 Inspeksi ketiak dan klavikula
 Palpasi disekeliling puting susu
 Palpasi daerah klavikula dan ketiak
 Lakukan palpasi setiap payudara

Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi bentuk abdomen
 Inspeksi kulit abdomen: warna, jaringan parut, pola
vena, lesi, striae
 Inspeksi umbilikus: posisi, bentuk, warna, tanda
inflamasi, rabas, massa yang menonjol
 Inspeksi kontur, kesimetrisan, dan gerakan
permukaan abdomen dan suara vaskuler
 Auskultasi bising usus dan bunyi vaskuler
 Perkusi abdomen: dengarkan adanya gas, cairan,
massa, posisi limpa dan hepar
 Palpasi bentuk, ukuran, konsistensi organ serta
struktur intraabdomen

13
 pemeriksaan Genitalia
 Genitalia laki-laki:
 Inspeksi rambut pubis, perhatikan penyebaran dan pola pertumbuhan rambut pubis
 Inspeksi kulit, ukuran dan adanya kelainan yang tampak pada penis
 Inspeksi skrotum, perhatikan bila ada tanda kemerahan, bengkak, ulkus, ekskorasi atau
nodular
 Palpasi penis : adanya nyeri tekan, benjolan
 Palpasi skrotum dan testis
 Palpasi Epididimis yang memanjang dari puncak testis ke belakang
 Palpasi saluran sperma
 Inspeksi adanya pembengkakan pada area inguinal dan femoral
 Palpasi untuk hernia inguinalis
 Palpasi paha anterior pada area femoral: hernia femoralis
Genitalia Perempuan
 Beri kesempatan kepada klien untuk mengosongkan kandung kemih sebelum
pemeriksaan
 Anjurkan klien membuka celana, bantu mengatur posisi litotomi dna selimuti bagian
yang tidak diamati
 Amati rambut pubis, perhatikan distribusi dan jumlahnya
 Amati kulit dan area pubis, perhatikan adanya lesi, eritema, fisura
 Buka labia mayora dan amati bagian dalam labia mayora, labia minora, klitoris, meatus
uretra
 Perhatikan setiap ada pembengkakan, ulkus, rabas, noduler

pemeriksaan rektum dan anus

 Inspeksi area perianal dan sakrokoksigeus
 Perhatikan adanya benjolan, ruam, inflamasi, lesi,
hemoroid eksternal, fisura dan fistula, ruam,
perubhan warna
 Anjurkan klien untuk mengejan seperti defekasi
 Palpasi apakah ada lubang anus atau tidak, apakah ada
kelainan anus
pemeriksaan Sistem Muskuloskeletal
 Lakukan pemeriksaan punggung dan pinggang:
kiposis, lordosis, skoliosis
 Lakukan gerak sendi pada klien
 Lakukan pemeriksaan kekuatan tonus otot

14
15