Data - THT

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Status Menikah
Anamnesis

Keluhan Utama :

RPS

 Sejak kapan gangguan pendengaran :

 Sejak kapan nyeri pada telinga :
Apa nyeri telinga disertai demam, sakit tenggorokan, batuk, ISPA :
Telinganya terasa penuh :
 Sejak kapan berdengung pada telinga :
Suara berdengingnya disertai gangguan pendengaran:
Suara berdengingnya disertai pusing/vertigo :
 Sejak kapan ada cairan yang keluar ditelinga :
Bagaimana ciri-ciri cairan yang keluar dari telinga:
Apa pengeluaran sekret disertai demam, nyeri, gangguan pendengaran :
Apa telinga terasa penuh :
Apa ada riwayat trauma sebelumnya:
 Sejak kapan rhinorea :
Hidung tersumbat dipengaruhi oleh musim, kontak atau lingkungan tertentu, konsumsi obat-obatan
tertentu, disertai demam :
Rhinorea disertai bersin-bersin, mata berair, rasa tidak nyaman di tenggorokan, rasa gatal pada mata
hidung dan tenggorokan:
 Sejak kapan suara serak :
Penggunaan suara berlebihan seperti menyanyi, mengajar, dll :
Reaksi alergi, riwayar merokok atau iritan yang terhirup :
 Sejak kapan nyeri tenggorokan :
Nyeri tenggorok disertai suara parau, batuk, demam, pilek :
Anda menyukai cuaca panas/dingin, pakaian hangat/kurang hangat, lebih banyak mengeluarkan
keringat/tidak, perubahan BB dalam 6 bulan terakhir:
 Bebarengan/tidak : berbarengan
 Sebelah kanan/kiri/dua2nya :
 Timbul mendadak/bertahap :
 Terus menerus/hilang timbul :
 Hilang timbul (pagi/siang/sore/malem/bangun tidur) :
 Keluhan ringan – berat :
Berapa sering :
Skala 1- 10 : 7
 Faktor memperberat:
 Faktor memperingan:
 Makin kesini makin sakit/ ringan/ bertambah berat/datang dalam bentuk serangan :
 Sebelumnya sudah berobat (hasilnya sekarang) :
 Alergi obat :
RPD

1) Pernah sakit seperti ini (riwayat penyakit THT):

Kapan :
Sudah periksa :
Obat apa :
2) Riwayat Penyakit :
 Riwayat Penyakit Jantung :
 Riwayat Penyakit Hepar :
 Riwayat Penyakit Ginjal :
 Riwayat Penyakit DM :
 Riwayat Penyakit Hipertensi :
 Riwayat penggunaan obat steroid jangka panjang :
3) Riwayat Operasi THT
 Operasi bagian apa/penyakit apa:
 Kapan :
 Berapa kali :
RPK

1) Pernah sakit seperti ini (riwayat penyakit THT):

2) Riwayat Penyakit Jantung :
3) Riwayat Penyakit Hepar :
4) Riwayat Penyakit Ginjal :
5) Riwayat Penyakit DM :
6) Riwayat Penyakit Hipertensi:
7) Riwayat Operasi THT :
RPPribadi &Sosial

1) Merokok
  Berapa lama :
 Dari kapan :
 Terakhir :
 Sehari berapa biji sehari / bungkus:
2) Minum alkohol
 Berapa lama :
 Dari kapan :
 Terakhir :
 Berapa botol sehari:
3) Kopi
 Berapa gelas sehari:
4) Sering berkendara diluar rumah:
 Terkena debu :
 Menggunakan masker :
 Menggunakan helm yang tertutup :
5) Pola makan dan minum
 Sayur :
 Buah :
 Nafus makan :
 Sehari berapa kali:
 Air putih berapa gelas:
6) Olahraga
 Sehari berapa menit :
 Seminggu berapa kali :
7) Pola tidur / istirahat :
TST

 Pusing :
 Nyeri kepala :
 Vertigo (merasakan seolah sekeliling bergerak):
 Demam :
 Batuk :
 Flu :
 Nyeri menelan
 Sesak nafas :
 Berdebar-debar:
  Nyeri Perut
 Mual :
 Muntah :
 BAK :
 BAB :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Kesadaran

TTV

Tekanan Darah / mmHg

Nadi x/menit
Respirasi x/menit
0
Suhu C
Pemeriksaan Generalisata

Kepala

Inspeksi Persebaran Rambut

Warna Rambut
Rontok
Bengkak
Merah
Palpasi Nyeri Tekan
Rontok
Bengkak
Mata

Inspeksi Konjungtiva Anemis

Sklera Ikterik
Bengkak
Merah
Distribusi Alis Mata
Alis Mata Masuk Kedalam/ Endopion
Alis Mata Masuk Keluar/ Ektropion
Mata Simetris
Palpasi Nyeri Tekan Pada Palpebra
Bengkak Palpebra
 Merah
Bengkak
THT

Inspeksi Hidung : Deviasi, Sekret, Merah, Bengkak, Darah, Pernafasan Cuping Hidung
Telinga : Deviasi, Sekret, Merah, Bengkak, Darah, Nyeri
Tenggorokan : Deviasi Trakhea, Merah, Bengkak, Darah
Palpasi Hidung : Deviasi, Sekret, Merah, Bengkak, Pernafasan Cuping Hidung
Telinga : Deviasi, Sekret, Merah, Bengkak, Nyeri
Tenggorokan : Deviasi Trakhea, Merah, Bengkak
Mulut

Inspeksi Sekret
Bengkak
Merah
Sianosis
Gigi Berlubang
Lidah Kotor
Stomatisis Aphtosa/Sariawan
Palpasi Nyeri Tekan
Bengkak
Lidah Kotor
Leher

Inspeksi Kgb Membesar

Palpasi Kgb Membesar
Nyeri Tekan
JVP
Thorax

Paru
Inspeksi Bentuk Dada (Normal, Barrel, Funnel, Pigeon Chest, Kyphosis, Scoliosis)
Warna Kulit
Kemerahan
Ulkus
Simetris
Retraksi Iga
Palpasi Nyeri Tekan
Masa Iga
Krepitasi
Ekspansi Pernafasan
Fremitus Taktil
Perkusi Seluruh Lapang Paru
Batas Paru Hepar : Redup ICS 5 Dan 6 Linea Midclacikula Dextra
Peranjakan Hepar
Batas Paru Lambung
Auskultasi Seluruh Lapang Paru
Rhonki (Basah Halus dan Basah Kasar)
Wheezing
Crackles
Jantung
Inspeksi Bentuk Dada (Cekung, Cembung, Normal)
Warna Kulit
Kemerahan
Ulkus
Ictus Cordis
Palpasi Ictus Cordis
Thrills
Perkusi Batas Jantung Kanan : ICS 4 Linea Parasternalis Sinistra
Batas Jantung Kiri
Batas Pinggang Jantung : ICS 2-3 Linea Parasternalis Sinistra
Batas Apeks Jantung : ICS 5 ± 2 Cm Medial Linea Midclav Sinistra
Auskultasi Katup Aorta
Katup Pulmonal
Katup Trikuspid
Katup Bikuspid
Gallop
Murmur
Abdomen

Inspeksi Warna
Bentuk
Merah
Pembesaran Organ
Ulkus
Umbilikus Ditengah
Palpasi Superfisial
Profunda
Nyeri Tekan
Palpasi Hepar (Ukuran, Permukaan Benjol/Rata, Konsistensi, Tepi
Lancip/Tumpul, Nyeri Tekan)
Palpasi Lien (Nyeri Tekan, Ukuran, Konsistensi, Tepi)
 Palpasi Ginjal (Balotemen, Nyeri Tekan)
Perkusi Seluruh Lapang Abdomen
Hepar
Lien
Auskultasi Seluruh Lapang Abdomen
Bising Usus
Ekstremitas

Inspeksi Bengkak
Merah
Palpasi Nyeri Tekan
Bengkak
Crt
Akral
Pemeriksaan Status Lokalis

A. Telinga
- Pemeriksaan Morfologi Bagian Luar
Inspeksi Aurikula : ukuran, bentuk, simetrisitas, permukaan, warna, posisi aurikula, deformitas, lesi,
nodul.
Palpasi Aurikula : bengkak, benjol, nodul, konsistensi lunak, mobile, lobulus jika ditarik tidak sakit.
- Pemeriksaan Morfologi Bagian Dalam
tarik ujung aurikula kearah postero-superior-> make otoskop-masukin ke CAE (Canalis Auricularis
Externus)-> liat : discharge, corpus alienum, kemerahan pada kulit, membran timpani tampak cone
of light, warna.
- Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
Tes Rinne : make garpu tala frekuensi 256 Hz-> tempelin di prosesus mastoideus-dengerin hantaran
gelombang suara melalui hantaran tulang dan saat melalui hantaran udara. N: hantaran udara (AC)
lebih baik dari hantaran tulang (BC)
{Interpretasi Hasil -> Tes Rinne (+) : AC > BC; Tes Rinne (-) : BC > AC atau BC=AC}
Tes Weber : make garpu tala frekuensi 512 Hz-> tempelin di vertex-membandingkan hantaran tulang
pada kedua telinga. N : tidak terjadi lateralisasi/suara garpu tala akan terdengar kedua telinga.
{Interpretasi Hasil -> Lateralisasi (+) : terdengar salah satu telinga; Tuli Konduksi : lateralisasi ke
yang sakit; Tuli Sensorineural : lateralisasi ke normal}
Tes Schwabach : make garpu tala frekuensi 128 Hz-> tempelin di prosesus mastoideus-
membandingkan hantaran tulang pasien dengan pemeriksa. N : tidak terjadi pemendekan maupun
pemanjangan suara hantaran antar tulang.
{Interpretasi Hasil -> Memendek /Tuli Sensorineural (+) : pasien tidak mendengar hantaran suara
garpu tala; Memanjang /Tuli Konduksi (+) : pemeriksa tidak mendengar hantaran suara garpu tala}
B. Hidung
- Pemeriksaan Luar
Inspeksi : struktur tulang hidung, warna kulit hidung, septum nasi, nares anterior
Palpasi : nyeri tekan, krepitasi, masa
- Pemeriksaan Dalam
Rhinoskopi Anterior : angkat sedikt dagu pasien-ambil spekulum-masukin ke vestibulum-sinarin
dengan head lamp-liat: mukos, konka, silia, polip, sekret, tulang hidung, benda asing
- Pemeriksaan Transiluminasi
membuat ruangan dalam kondisi gelap-sinus frontalis disinarin make senter: liat sinar merah redup
pada dahi-sinus maksilaris: liat sinar merah redup pda palatum durum
{Interpretasi : adanya pancaran cahaya}
C. Tenggorokan
- Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi : inspeksi bibir, mukosa bukal, gusi, gigi, palatum durum, lidah-> liat : warna, luka,
benjolan, bengkak, merah, pus, darah.
Palpasi : palpasi lidah-> nyeri tekan, bengkak, ukuran bengkak, diameter bengkak
- Pemeriksaan Orofaring
pasien buka mulut-make spatula lidah letakan di linea mediana-pasien diminta bilang “aaaahh”->liat
uvula dan tonsil (ukuran, bentuk, merah)
- Pemeriksaan Rhinoskopi Posterior
menggunakan kaca tenggorok no 2-4-disterilkan terlebih dahulu-lidah pasien ditekan dengan spatula
lidah-pasien nafas lewat kaca tenggorok-> liat septum nasi bagian posterior, koana, sekret di dinding
belakang faring/post nasal drip
- Pemeriksaan Leher
Inspeksi : simetris, masa, pembesaran kelenjar parotis dan submandibula
Palpasi : trakhea (deviasi trakhea tidak), kelenjar limfe (ada pembesaran KGB tidak), kelenjar tiroid
(pasien suruh menelan-apabila ada pembesaran : mengikuti gerakan kelenjar tiroid)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin g/dL L : 14-18
P : 12-16
Hematokrit % L : 38,5 - 50
P : 34,9 - 44,5
Eritrosit /uL L : 4,3 – 5,6
P : 3,9 – 5,1
 Lekosit /uL L : 5000-10000
P : 4500-11000
Hitung jenis
Netrofil % 40-60
Limfosit % 20-40
Monosit % 2-8
Eosinofil % 1-4
Basofil % 0,5-1
Trombosit Ml 150000-450000
MCV fL 80-86
MCH Pg 27-31
MCHC % 32-36
Kimia klinik
GDS mg/dL < 100
Ureum mg/dL L : 8 – 12
P : 6 - 12
Creatinin mg/dL L : 70 160
P : 60 - 150
Natrium mmol/L 135-145
Kalium mmol/L 3,5 - 5
Calsium mmol/L 1,12-1,32
Urin Lengkap
Warna
Kekeruhan
Protein Urin mg/dl <10mg/dl
Pemeriksaan Audiometri

mengunakan alat Audiometer-AD 500 Hz + AD 1000 Hz +AD 2000 Hz / 3-> hasilnya sebagai berikut

Normal 0-25 dB
Tuli Ringan 26-40 dB
Tuli Sedang 41-60 dB Penatalaksanaan
Tuli Berat 61-90 dB
Tuli Sangat Berat > 90 dB #Epistaksis R/ Amoxicillin 500mg tab No. XXI

- Pen S 3 dd tab 1 pc 
cet hidung&menunduk
Atau

# Rhinitis Alergi R/ Eritromysin 500mg tab No. XL

R/ Cetirizine 10 mg tab No. X S 4 dd tab 1 pc 

S 2 dd tab 1 pc  R/ Paracetamol 500mg tab No. XV

R/ Oxymethazoline 0,05% Nasal Spray No. I S 3 dd tab 1 pc prn 

S 2 dd spray I NDS  Atau

R/ Momethasonefuroat NS No. I R/ Ibuprofen 400mg tab No. XXI

S 2 dd spray I NDS  S 3 dd tab 1 pc 

#FaringitisatauLaringitis
# Rhinosinusitis S 3dd tab 1 pc prn 

R/ Amoxiclav 625mg tab No. XXX

S 3dd tab 1 pc  StdSupurasi

R/ EfedrinHCl 1% flc No. I R/ Efedrin HCL 0,5% flc No. I

S 4dd gtt 1 (Nasal)  S 3 ddgtt I AD/AS/ADS 

R/ Amoxiclav 625mg tab No. X

# Tonsilitis S 3 dd tab I pc 

R/ Eritromycin500mg tab No XXVIII R/ Paracetamol 500 mg tab No. X

S 4dd tab 1 pc  S 3 dd tab I prn 

R/ Ibuprofen 400mg tab No. XXI Pro Miringotomi ->Rujuk!

S 3dd tab 1 pc 

StdPerforasi

# Otitis Eksterna R/ H2O2 3% sol fl No. I

R/ Polimiksin B ear drops flcNo. I S 2 ddgtt X 2 AD/AS/ADS 

S 3dd gtt 1  R/ Amoxiclav 625mg tab No. XXX

# Otitis Media S 3dd tab 1 pc 

stdOklusi – Anak 20kg

R/ Efedrin HCL 0,5% flc No. I # Serumen Prop

S 3dd gtt2 tetes hidung  R/ carbogliserin 10% ED fl No. I

R/ Amoxicillin suspensi 125mg/5ml flc No. II S 3 ddgtt IV ADS

S 3dd cth 1 1/2 pc 

R/ Paracetamolsyr 120mg/5ml flc No. II

S 3dd cth 2 pc 

StdOklusi – Dewasa

R/ Efedrin HCL 1% flc No. I

S 3dd gtt2 tetes hidung 

R/ Amoxicillin 500 mg tab No. XXX

S 3dd tab 1 pc 

R/ Paracetamol 500 mg tab No. XXX