Seorang Laki-laki Usia 62 tahun Datang dengan Keluhan Penurunan Pendengaran pada Telinga Kiri Trainer : dr. Dyah Mustika Nugraheni Anggota Kelompok I : Adetia Krisna H2A008002 Amalia Isnaini H2A010003 Dienia Nop Ramliana H2A010010 Diskta Winza Ronica H2A010013 Fiska Rahmawati H2A010017 Indah Nurul Maghfiroh H2A010025 Maria Ulfah H2A010032 Nuzulia Nimatina H2A010037 Reza Adityas Trisnadi H2A010043 Sandhy Hapsari Andamari H2A010046
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014 IDENTITAS Nama : Tn. I Umur : 65 tahun Jenis kelamin : Pria Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Kinibalu Barat Pekerjaan : Penjahit Pendidikan : SMK Status : Menikah ANAMNESIS Autoanamnesis, Tanggal : 21 April 2014 , Jam: 09.30 WIB Keluhan Utama : Telinga sebelah kiri pendengarannya berkurang RPS : Seorang pasien laki-laki berusia 62 tahun datang dengan keluhan penurunan pendengaran. Keluhan kurang pendengaran dirasakan pada telinga kiri pasien, dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Penurunan pendengaran terjadi secara bertahap, semakin lama semakin memberat. Pasien mengeluh 2 hari yang lalu saat menonton bioskop, tidak mengerti alur ceritanya dikarenakan suaranya kadang terdengar kadang tidak terdengar. Keluhan demam disangkal, suara gembrebeg disangkal, nyeri telinga disangkal, telinga gatal disangkal, telinga berdenging disangkal, keluar cairan dari telinga disangkal, nyeri saat membuka mulut disangkal, alergi disangkal, telinga terasa penuh disangkal, nyeri kepala disangkal, hidung tersumbat disangkal, batuk pilek disangkal, sakit gigi disangkal. Belum diperiksakan ke dokter dan belum diberi obat. RPD : Sakit yang sama : disangkal Sakit gigi : disangkal Plenting-plenting di kulit daerah kepala leher (herpes) : disangkal Darah tinggi : disangkal Kencing manis : disangkal Alergi : disangkal Trauma : disangkal Pengobatan lama : disangkal RPK Sakit yang sama : Ibu mengalami kurang pendengaran dan memakai alat bantu pendengaran. Darah tinggi : disangkal Kencing manis : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi : Merokok : disangkal Konsumsi alkohol : disangkal Menggunakan pelindung telinga saat bekerja: disangkal Kebiasaan menggunakan headphone : disangkal Kebiasaan membersihkan telinga dengan cotton bud: jarang Tinggal bersama anak dan istri, biaya pengobatan ditanggung sendiri (kesan ekonomi cukup)
PEMERIKSAAN FISIK (21 April 2014, Jam : 09.45 WIB) Keadaan umum : compos mentis Tanda vital : Tek. Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit, regular (isi & tegangan cukup) RR : 16x/menit Suhu : 36,5 o C (aksiler) BB : 67 kg TB : 168 cm IMT : 24,6 kg/m 2 (Normoweight) Status gizi : Normoweight Status generalis : dalam batas normal ( dbn ) STATUS LOKALIS TELINGA Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra Daun Telinga Kel. Kongenital - - Trauma - - Radang - - Massa - - Nyeri tarik - - Nyeri tekan - - Dinding Liang Telinga Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang Sempit - - Hiperemi - - Edema - - Massa - - Serumen Bau - - Warna Tampak normal Tampak normal Jumlah sedikit Sedikit STATUS LOKALIS TELINGA (Lanjut) Membran timpani Utuh Warna Putih mengkilap Putih mengkilap Refleks cahaya + + Bulging - - Retraksi - - Atrofi - - Perforasi Jumlah perforasi - - Jenis - - Kwadran - - Pinggir - - Mastoid Tanda radang - - Fistel - - Sikatrik - - Nyeri tekan - - Nyeri ketok - - STATUS LOKALIS HIDUNG & PARANASAL HIDUNG
PARANASAL
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra Hidung luar Deformitas - - Kelainan congenital - - Trauma - - Radang - - Massa - - Pemeriksaan Dextra Sinistra Nyeri tekan - - Nyeri ketok - - RINOSKOPI ANTERIOR Vestibulum Vibrise + + Radang - - Kavum nasi Cukup lapang (N) N N Sempit - - Lapang - - Sekret Lokasi - - Jenis - - Jumlah - - Bau - - Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi Warna Merah muda Merah muda Permukaan Licin Licin Edema _ _ RINOSKOPI ANTERIOR (lanjut) Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi Warna Merah muda Merah muda Permukaan Licin Licin Edema - - Septum Cukup lurus/deviasi Cukup lurus Cukup lurus Permukaan licin licin Warna Merah muda Merah muda Spina - - Krista - - Abses - - Perforasi - - Massa Ada/tidak - - RINOSKOPI POSTERIOR Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra Koana Cukup lapang (N) N N Mukosa Warna Merah muda Merah Muda Edema - - Jaringan granulasi - - Konka superior Ukuran Normal Normal Warna Merah muda Merah Muda Permukaan Licin Licin Edema - - Adenoid Ada/tidak Tidak ada Tidak ada Muara tuba eustachius Tertutup secret - - Edema mukosa - - Massa Lokasi - - Ukuran - - Bentuk - - Permukaan - - Post Nasal Drip Ada/tidak Tidak ada Tidak ada Jenis - - MULUT & OROFARING Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra Palatum mole + Arkus faring Simetris/tidak Simetris Warna Merah muda Edema - - Bercak/eksudat - - Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda Permukaan - - Tonsil Ukuran T 1 T 1
Warna Merah muda Merah muda Permukaan Licin Licin Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar Detritus - - Eksudat - - Perlengketan dengan pilar - - Peritonsil Warna Merah muda Merah muda Edema - - Abses - - MULUT & OROFARING (lanjut) Tumor Lokasi - - Bentuk - - Ukuran - - Permukaan - - Konsistensi - - Gigi Karies/radiks - - Kesan - - Lidah Warna Merah muda Normal - - Bentuk Deviasi Massa STATUS LOKALIS LEHER Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening leher Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher
PEMERIKSAAN KHUSUS Pemeriksaan Garputala
Kesan : Diduga telinga kiri SNHL dan telinga kanan (Normal) Tes VFT (Nistagmus Test) Normal Tes Keseimbangan (Rhomberg dan Rhomberg Dipertajam) Normal
Tes Dextra Sinistra Tes Bisik 6/6 (Normal pada frekuensi rendah dan tinggi) 6/6 (frekuensi rendah) 4/6 (frekuensi tinggi) Rinne AC > BC AC > BC Schwabach BC penderita = BC pemeriksa (normal) BC penderita memendek Weber Lateralisasi ke kanan RESUME Seorang pasien laki-laki berusia 62 tahun datang dengan keluhan penurunan pendengaran. Keluhan pendengaran dirasakan pada telinga kiri pasien, dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Penurunan pendengaranterjadi secara bertahap, semakin lama semakin memberat. Ibu pasien memakai alat bantu dengar. Dari pemeriksaan tes bisik didapatkan hasil auricula sinistra Frekuensi tinggi : 4/6; frekuensi rendah : 6/6. Dari pemeriksaan garputala didapatkan pada Rinne (Auricula Sinistra : AC>BC), Weber (Lateralisasi (+) dextra), Schawabach (Auricula Sinistra BC penderita memendek).
DAFTAR MASALAH ANAMNESIS 1. Penurunan pendengaran telinga kiri sejak 6 bulan yang lalu 2. Riwayat penyakit keluarga : ibu memakai alat bantu dengar PEMERIKSAAN FISIK 3. Test bisik auricula sinistra - Frekuensi : 4/6 - Frekuensi : 6/6
4. Rinne : auricula sinistra AC>BC 5. Weber : Lateralisasi (+) dextra 6. Schawabach : auricula sinistra BC penderita memendek ASSESMENT Diagnosis Banding : Suspect tuli SNHL auricula sinistra Presbiakusis
No Masalah Aktif Masalah Pasif 1 1,2,3,4,5,6 Suspect tuli SNHL auricula sinistra - INISIAL PLAN Ip Dx : Suspect tuli SNHL auricula sinistra S : - O : Audiometri
Ip Mx : -
Ip Tx :Rujuk Spesialis THT-KL
Ip Ex : Jelaskan penyakit curiga gangguan pendengaran akibat kelainan syaraf Motivasi rujuk Spesialis THT-KL
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad malam Quo ad Fungsionam : dubia ad malam