PRESENTASI KASUS LANGSUNG

Disusun oleh:
Annisa Nadia Utami

Pembimbing :
dr. Vicky Riyadi, SpTHT-KL (K)
 
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-KEPALA LEHER
RSUP FATMAWATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI JAKARTA
 • Nama : Nn. NED
IDENTITAS PASIEN • Umur : 16 Tahun

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Pekerjaan : Pelajar

• Alamat : Jl. Modes ta, Kebayoran, Jakarta Selatan

• Agama : Islam

• No.Rm : 1728232
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :

Benjolan pada leher sejak 8 bulan yang lalu

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Benjolan pada leher sejak 8 bulan yang lalu. Benjolan awalnya dirasakan pasien pada leher kiri
berukuran kecil lalu semakin lama semakin membesar hingga terdapat benjolan di leher kanan.
Benjolan tidak dirasakan nyeri. Terdapat penurunan berat badan dari 40 kg menjadi 29 kg dalam
waktu 8 bulan terakhir.

Pasien mengaku saat ini merasa sakit kepala, dan kaku pada leher sejak 1 minggu. Sakit kepala
dirasakan seperti tertekan. Pasien juga sulit membuka mulut. Selain itu, pasien merasa hidung pasien
tersumbat pada sisi kanan dan kiri sehingga pasien sering bernapas melalui mulut. Pasien mengaku
terdapat mimis an 1x sekitar 3 bulan yang lalu sehingga pasien ke IGD, mimisan berhenti s etelah
ditampon. Keluhan k eluar cairan dari hidung, ataupun cairan dari hidung yang tertelan disangkal.
Nyeri pada daerah wajah, sulit menelan, nyeri menelan, s esak nafas dan suara serak disangkal.

Pasien juga mengaku merasak an telinga kiri seperti tertutup dan nyeri sejak 1 bulan. Keluar
cairan dan telinga berdenging disangkal. Terdapat keluhan pandangan dobel sejak 1 bulan, penciuman
normal. Riwayat demam, batuk lebih dari 2 minggu, keringat dingin di malam hari disangkal.
 • RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat sering batuk pilek disangkal, alergi • Tidak ada riwayat keluhan serupa pada
ataupun bersin berulang pada pagi hari keluarga, tidak terdapat riwayat penyakit
disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga tumor atau kanker pada keluarga. Riwayat
disangkal. batuk lama/ flek paru pada keluarga (-)

• RIWAYAT SOSIAL

Pasien mengaku senang makan mie instan

(lebih dari 3x dalam seminggu), tidak sering
makan ikan asin. Pasien tinggal di lingkungan
perumahan padat penduduk, tidak dekat
dengan pabrik.
Status generalisata

• Keadaan umum : Tampak sakit

Mata : Konjungtiva tidak anemis,
sedang Sklera tidak ikterik
• Kesadaran : Compos Mentis •Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Tanda Vital : • Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Tekanan darah :110/60 mmHg

• Frekuensi Nadi : 86 x/menit

• Frekuensi Napas: 20 x/ menit

• Suhu : 36.5 C
Status pemeriksaan telinga

Kanan Kiri
Normotia Bentuk telinga luar Normotia
fistula (-), tag (-), abses fistula (-), tag (-), abses (-),
(-), hiperemis (-), nyeri Preaurikuler hiperemis (-), nyeri tekan
tekan (-) (-)
Struktur lengkap (+) Struktur lengkap (+)
hiperemis (-), nyeri tekan Daun telinga hiperemis (-), nyeri tekan
tragus (-) nyeri Tarik (-) tragus (-) nyeri Tarik (-)
Abses (-), hiperemis (-), Abses (-), hiperemis (-),
Retroaurikuler
nyeri tekan (-), sikatriks (-) nyeri tekan (-), sikatriks (-)
Liang telinga
lapang Lapang/sempit lapang
hiperemis (-) Warna epidermis hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret Sekret (-)
- Serumen -
- Kelainan lain -
AD AS

Membran timpani intak, Membran timpani intak, refleks

Refleks cahaya mendatar, cahaya mendatar, suram,
suram, hiperemis (-), jaringan hiperemis (-), jaringan
granulasi (-), kolesteatoma (-) granulasi (-), kolesteatoma (-)
TES PENALA
Tes Penala Kanan Kiri
Rinne tidak dapat dinilai -
Weber Lateralisasi ke kiri
Swabbach tidak dapat dinilai memanjang
Status pemeriksaan hidung

Kanan Kiri
normal Hidung luar normal
Tanda radang (-) Vestibulum Tanda radang (-)

Lapang Rongga Hidung lapang

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
Eutrofi, hiperemis(-) Konka Inferior Eutrofi, hiperemis(-)
Eutrofi, hiperemis (-), livid Konka media Eutrofi, hiperemis (-), livid (-)
(-)
Sekret (-) Meatus inferior Sekret (-)
Sekret (-), massa (-) Meatus media Sekret (-), massa (-)
Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)
Pemeriksaan sinus

Palpasi Sinus
Nyeri tekan (-) Sinus Frontalis Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-) Sinus Ethmoid Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-) Sinus Maksilaris Nyeri tekan (-)
Pemeriksaan tenggorok

Arkus Faring Tidak dapat diperiksa

Uvula Tidak dapat diperiksa
Dinding faring Tidak dapat diperiksa
Tidak dapat diperiksa

Tonsil Palatina
Pemeriksaan Laring

Epiglotis Nodul
Plika ariepiglotica Tidak dapat diperiksa
Plika vestibularis Tidak dapat diperiksa
Plika vocalis Tidak dapat diperiksa
• Gigi geligi : Karies denti s (-)

• Kelenjar li mfe leher : Pada level II-III KGB coli dextra teraba massa bulat, batas tegas dengan
diameter 12cm, konsistensi padat, permukaan licin, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (-)., dan
pada level II coli sinistra teraba massa bulat, batas tegas dengan diameter 4 cm, konsistensi
padat, permukaan licin, ti dak dapat digerakkan, nyeri tekan (-).
• Pemeriksaan nervus
- N. I (olfaktorius) : Tidak diperiksa
- N. II (optikus) : Tidak diperiksa
- N. III, IV, VI : Pupil bulat, diameter 3mm/ 3mm, RCL/RCTL +/+, keterbatasan gerak
bola mata, diplopia (+)
- N. V (trigeminus) : trismus (+), sensibilitas +/+
- N. VII (facialis) : wajah simetris, dapat mengangkat alis dan mengerutkan dahi, dapat
melawan tahanan saat menutup mata, simetris saat menyeringai, simetris saat
menggembungkan pi pi
- N. VIII (acusticus) : Tidak diperiksa
- N. IX (glosofaringeus) : Tidak dapat diperiksa
- N. X (vagus) : Tidak dapat diperiksa
- N. XI (accesorius) : keterbatasan gerakan m. sternocl eidomastoideus dextra
- N. XII (hipoglosus) : Tidak dapat diperiksa
Resume

Benjolan pada leher sejak 8 bulan , awalnya di kiri, semakin membesar, lalu terdapat benjolan di
leher kanan membesar. Nyeri (-). Penurunan BB 11 kg. Sakit kepala dan kaku pada leher, sulit
membuka mulut(+) sejak 1 minggu. Hidung tersumbat kedua sisi. mimisan 1x sekitar 3 bulan yang
lalu, berhenti setelah ditampon. Pandangan dobel sejak 1 bulan, penciuman normal. Pasien senang
makan mie instan (lebih dari 3x dalam seminggu).
• PF telinga didapatkan membran timpani intak, refleks cahaya mendatar, suram, dan hidung
normal. PF tenggorok dan laring tidak dapat diperiksa. Kelenjar limfe leher : Pada level II-III KGB coli
dextra teraba massa bulat, batas tegas dengan diameter 12 cm, soliter, konsistensi padat, permukaan
licin, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (-)., dan pada level II coli sinistra teraba massa bulat, batas
tegas dengan diameter 4 cm, soliter, konsistensi padat, permukaan licin, tidak dapat digerakkan, nyeri
tekan (-). Pemeriksaan nervus N. III, IV, VI keterbatasan gerak bola mata, diplopia (+), N. V
(trigeminus) trismus (+), sensibilitas +/+, N. XI (accesorius) keterbatasan gerakan m.
sternocleidomastoideus dextra.
 Diagnosis Diagnosis
Kerja Banding

• Limfadenopati KGB coli dextra dan • Limfoma KGB dextra dan sinistra
sinistra ec susp metastasis tumor
nasofaring
Anjuran pemeriksaan
• Nasoendoskopi -> Bila terdapat massa -> Biopsi nasofaring melalui hidung atau mulut

• CT scan kepala leher

• FNAB KGB

• Hematologi : Darah perifer lengkap, PT/APTT, SGOT/SGPT, LED, Alkali Fosfatase

• Serologi virus EBV
Rencana pengobatann
• Medika mentosa

- Analgetik : Asam mefenamat 3 x 500mg po

• Non-medikamentosa

• Rujuk ke dokter spesialis THT-KL untuk:

- Pemeriksaan penunjang, dan tata laksana lanjut

• Rujuk ke dokter spesialis mata

• Konsl Rehab Medik

Edukasi:

- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya

- Hindari asap rokok dan tidak mengonsumsi mie instan, dan makanan yang diawetkan

- Perbanyak makan sayur dan buah

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad malam

• Ad sanationam : dubia ad malam
• Ad functionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
STADIUM