LAPORAN KASUS

Perempuan 32 Tahun Keluhan Hidung

Tidak Bisa Membau

Pembimbing :
dr. Razi Haekal Doewes, Sp.THT-KL, M.Biomed

Disusun Oleh :
Siti Hardiyanti H3A021076

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher

Rs Pku Muhammadiyah Blora Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang
2023
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blora
No CM : 030xxx
Masuk Poli Klinik : 22 Desember 2022
Tempat Pemeriksaan : Poli THT PKU MUHAMMADIYAH Blora
Biaya pengobatan : BPJS (Non-PBI)
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis kepada pasien bangsal Madinah RS PKU Muhammadiyah Blora
pada tanggal 23 Februari 2022 pukul 17.00 WIB
Keluhan Utama
Tidak bisa membau/Anosmia
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli THT PKU Muhammadiyah Blora dengan keluhan tidak bisa
membau. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu dikedua hidung. lalu
pasien mengeluhkan seperti ada cairan yang mengalir dari tenggorokan, pasien
merasakan sulit bernafas semakin lama semakin sesak hingga nebulizer sendiri dirumah,
terdapat nyeri kepala berulang, serta nyeri didaerah atas mata dan nyeri di daerah bawah
mata, dan nyeri pipi.
Keluhan batuk dan hidung berair diakui sudah 4 hari. Keluhan gangguan tenggorok
disangkal, gangguan telinga disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit hidung : disangkal Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat penyakit telinga : disangkal Riwayat alergi : diakui ,IBU
Riwayat alergi : diakui,ibupropfen dan seafood
Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat operasi THT : diakui. desember 2022, operasi tonsiloktomi/amandel
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat Pengobatan :
Pasien sebelumnya sering kontrol dengan Spesialis THT, dan pernah operasi
amandel desember 2022

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pekerjan kantoran. Biaya pengobatan menggunakan BPJS
Non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.

Riwayat Pribadi
Pasien tidak bisa makanan pedas, dan pasien memiliki kebiasaan mengorek
telinga dengan cottonbud. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alcohol
dan merokok.
 Pemeriksaan Fisik Status Generalisata
a. KU : Baik • Kulit : sawo matang
• Kepala : mesosefal
b. Kesadaran : Kompos mentis
• Mata : refleks pupil(+/+), pupil (bulat, central, reguler), konjungtiva
c. Status Gizi
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
BB : 64 kg • Wajah : simetris
TB : 160 cm • THT : sesuai status lokalis
• Leher :
IMT : 25kg/m2 (overweight)
pembesaran kelenjar limfe submandibula (-/-),
d. Vital Sign
nyeri tekan kelenjar limfe submandibula (-/-)
TD : 120 / 80 mmhg pembesaran kelenjar limfe servikal (-/-),
N : 94 kali/menit, pembesaran kelenjar tiroid (-/-)
• Thorax : tidak diperiksa
RR : 20 kali/menit,
• Abdomen : tidak diperiksa
T : 36,2 °C
• Ekstremitas : tidak diperiksa
Status Lokalisata : Telinga
Bagian Telinga Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula Deformitas (-), hiperemis (-), edema (-), nyeri Deformitas (-), hiperemis (-), edema(-),
tarik aurikula (-) nyeri tarik aurikula (-)

Preaurikula Hiperemis (-), edema (-), fistula Hiperemis (-), edema (-), fistula (-),
(-),abses (-), nyeri tekan tragus (-) abses (-), nyeri tekan tragus (-)

  Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), Hiperemis (-), edema (-), fistula (-),
abses (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok mastoid abses (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok
Retroaurikula
(-) mastoid tidak jelas

  Serumen (-), krusta (-), edema (-), Serumen (-), edema (-), hiperemis (-),
hiperemis (-), furunkel (-), sekret (-) furunkel (-), sekret (-)
CAE

Membran Hiperemis (-), reflex cahaya maksimal, Hiperemis (-), reflex cahaya (-), perforasi
timpani perforasi (-), retraksi (-), sentral (+), retraksi (-),
bulging (-), granulasi (-) bulging (-), granulasi (-)
Status Lokalisata : Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Hidung Hidung Kanan Hidung Kiri

Hidung Luar Bentuk (N), inflamasi (-), nyeri tekan (-), deformitas Bentuk (N), inflamasi (-),nyeri tekan (-),
(-). deformitas (-).

Sinus Paranasal Hiperemis (+), nyeri tekan (+) daerah pipi kanan Hiperemis (-), nyeri tekan (-) daerah pipi

RinoskopiAnterior
Vestibulum Corpal (-), hiperemis (+), fili (+), furunkel (-), lesi (-) Corpal (-), hiperemis (-), fili (+) furunkel (-),
lesi (-)

Meatus Nasi Media Mukosa hiperemis (+), sekret (+) bening, masa Mukosa hiperemis (-), sekret (-) bening,
polip (-) masa polip (-)

Konka Hiperemis (+), edema (+) Hiperemis (-), edema (-)

Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Status Lokalisata : Tenggorokan
Bagian Keterangan
Mukosa bukal Hiperemis (-), massa (-)
Gingiva Hiperemis (-), massa (-)
Palatum durum dan Hiperemis (-), massa (-)
palatum mole

Mukosa faring Hiperemis (-), edema (-), massa (-), granulasi (-), ulkus (-)
Tonsil Hiperemis (-), ukuran T1-T1, detritus (-), kripte melebar (-)
Kesan

-Sinus frontal kanan tampak suram-> DD/Penebalan

mukosa (Sinusitis),fluid collection

Initial Plan DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penunjang yang diusulkan :

• CT Scan potongan coronal

 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING

Rhinosinusitis Kronis maksilaris dextra e.c - Polip nasi dengan rhinosinusitis

hipertrofi konka nasal bilateral kronis maksillaris
- Hipertrofi konka inferior
 Initial Plan
TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA NON-MEDIKAMENTOSA

Tindakan operatif Caldwell-Luc

• Cefixime tab 100 mg 3 x 1 tab
(CWL) dan antrostomi
• Dexamethasone tab 0,5 mg 3 x 1 tab
• Pseudoephedrin HCL tab 30 mg 3 x 1 tab

Initial Plan
EDUKASI
• Menggunakan masker saat keluar rumah
• Makan yang bergizi dan makan buah
• Menjaga kesehatan gigi dan mulut
• Meminum obat dan kontrol rutin
 PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo Ad functionam: Dubia ad Bonam
Quo Ad sanationam: Dubia ad Bonam
TERIMA KASIH
Mohon arahan dan bimbingannya dokter