LAPORAN KASUS

I WAYAN GEDE MAHARDIKA PUTRA

2171121015
PEMBIMBING : DR. I WAYAN SULISTIAWAN, SP. THT-KL
Identitas Pasien
Inisial : ING
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 49 tahun
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pengrajin Kayu
No RM : 713882
Tanggal Pemeriksaan : 19 April 2022
 Anamnesis
Keluhan Utama : Telinga keluar cairan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien laki-laki berusia 49 tahun datang ke Poli THT RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan telinga keluar cairan sejak 20 hari yang
lalu sebelum datang ke poli THT. Keluhan keluar cairan dari telinga kanan, dirasakan hilang timbul dan cairan yang keluar berwarna
kuning lengket, gatal dan tidak berbau. Awalnya sekitar 2 bulan sebelum keluhan keluar cairan muncul, pasien merasakan telinga
terasa penuh dan pasien gemar membersihkan telinga dengan cotton bud atau kunci sepeda motor keluhan juga disertai nyeri pada
telinga dan gatal. Keluhan ini yang membuat pasien memeriksaakan dirinya ke puskesma dan sudah mendapatkan terapi berupa obat
penghilang rasa sakit dan pasien di rujuk ke RSUD sanjiwani. Setelah mendapatkan terapi keluhan nyeri membaik. Namun pasien
merasakan terjadi penurunan pendengaran khususnya pada telinga kanan, keluhan dirasayan jika pasien diajak berbicara pasien
tedkak terlalu jelas mendengar suaranya seperti suara krebek krebek dan terkadang mendenging.
Keluhan atau riwayat demam (-), batuk(-), pilek(-) dan bersin-bersin (-). Keluhan pada hidung dan tenggorok disangkal oleh pasien.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat telinga keluar cairan pernah dialami sekitar 20 hari yang lalu. Cairan berwarna kuning lengket tidak gatal dan tidak berbau.
Keluhan awalnya muncul yaitu pada 2 bulan sebelum keluhan keluar cairan, pasien merasakan telinga terasa penuh dan pasien
gemar membersihkan telinga dengan cotton bud atau kunci sepeda motor keluhan juga disertai nyeri pada telinga dan gatal..
Keluhan diperiksakan ke puskesmas dan tidak membaik hingga saat ini. Riwayat berenang atau menyelam (-), riwayat infeksi
saluran nafas berulang (-), Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit lainnya disangkal. Riwayat
alergi disangkal. Pasien riwayat operasi 1 kali yaitu oprasi batu ginjal sekitar 4 tahun yang lalu
Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga lainnya disangkal. Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes mellitus dan
penyakit lainnya disangkal.

Riwayat Pribadi, Sosial dan Lingkungan:

Pasien bekerja sebagai pengrajib kayu, setiap harinya pasien mendengar suara bising dari alat pemotong kayu yang digunakan.
Pasien mengatakan riwayat makan 3 kali sehari dengan porsi wajar dan minum lebih dari 2L per hari. Pasien mengatakan rutin
berolahraga bermain voli di kampung. Riwayat merokok dan mengonsumsi alkohol disangkal pasien
Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
• Keadaan umum : Sakit ringan
• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda Vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,6 º C
SpO2 : 98% on RA

STATUS GENERAL
Dalam batas normal
 Status Lokalis THT
Telinga
Dekstra Sinistra
Aurikula Bentuk (N), nyeri Tarik (-), benjolan (-), lesi kulit (-) Bentuk (N), nyeri Tarik (-), benjolan (-), lesi kulit (-)

Preaurikula Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-), Nyeri tekan tragus (-), fistula (-), abses (-), hiperemi (-)
hiperemi (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), hiperemi (-) Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), hiperemi (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), hiperemi (-) Nyeri tekan (-), fistula (-), abses (-), hiperemi (-)

MAE Discharge (-), udem (-), serumen (+) minimal, Discharge (-), udem (-), serumen (-)
secret (+) minimal

Membran Timpani Perforasi pada bagian lateral berukuran kecil Intak

dengan tepi rata
 Tes Penala

Dextra Sinistra

Rinne Positif Positif

Swabach Memendek Sama dengan pemeriksa

Weber Tidak ada lateralisasi

Kesan telinga kanan tuli sensorineural

Hidung
Dekstra Sinistra
Inspeksi Luar Tampak normal Tampak normal
Palpasi Nyeri (-), massa (-), krepitasi (-) Nyeri (-), massa (-), krepitasi (-)
Vestibulum Massa (-), hiperemis (-) Massa (-), hiperemis (-)
Kavum nasi Lapang, sekret (-) Lapang, sekret (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka inferior Dekongesti, hiperemis (-) Dekongesti, hiperemis (-)
Meatus media Sekret (-) polip (-) Sekret (-) polip (-)
TENGGOROK

Uvula Simetris, hiperemis (-), udem (-)

Tonsil T0 T0
Simetris, merah muda
Palatum Mole
Mukosa halus, hiperemi (-), refleks muntah (+/+), post nasal drip (-)
Dinding Faring

Arkus faring Simetris Simetris

 Regio Fasialis:
Inspeksi : pembengkakan pipi (-), deformitas wajah (-)
Palpasi : nyeri tekan pada area sinus paranasalis (-)
 Pemeriksaan Gigi : caries gigi (-)
 Leher : pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Endoskopi:
Diagnosis
 OMSK tipe benign fase aktif dextra

Diagnosis Banding
 OMSK tipe tipe benign fase tenang dextra
 OMA stadium perforasi dextra
Usulan Pemeriksaan Penunjang
Kultur secret telinga
Foto rontgen mastoid
Usulan Penatalaksanaan

Non-bedah KIE
Aural toilet  Penggunaan obat sesuai anjuran

cefadroxil 2x500 mg  Mencegah agar telinga tidak kemasukkan air

Tremenza 2x1  Membersihkan telinga dengan cotton bud hanya

pada bagian luar agar tidak mendorong kotoran
Metilprednisolone 2x4mg kedalam
Cetirizine 1x10 mg
Terima Kasih