LAPORAN KASUS TONSILOFARINGITIS

I.1. Identitas Pasien

 Nama : Nn. B
 Umur : 19 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Magelang
 Pekerjaan : Mahasiswi

I.2. Anamnesis
Keluhan Utama
Sakit tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang
Sakit tenggorokan dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit
tenggorokan dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluhkan tenggorokan terasa
mengganjal dan terasa kering. Pasien mengeluhkan rasa sakit saat menelan
makanan, namun tidak mengalami kesulitan dalam menelan makanan (padat/lunak)
dan minum. Pasien merasakan mulutnya berbau. Pasien mengalami demam yang
dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus
menerus. Pasien mengeluhkan badannya terasa lemas dan pusing.
Karena rasa sakit saat menelan, pasien mengaku nafsu makannya juga
menurun. Tidak terjadi penurunan berat badan pada pasien. Pasien tidak mengalami
kesulitan dalam membuka mulut. Pasien tidak mual dan muntah. Pasien tidak
mengeluhkan batuk dan pilek, ataupun adanya dahak di dalam tenggorokan. Pasien
tidak mengeluhkan suaranya serak. Pasien tidak sesak nafas. Menurut cerita dari
ibu pasien, pasien mengorok saat tidur.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan di kedua telinganya. Pasien juga tidak
mengeluhkan hidung tersumbat, sering bersin dipagi hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat ISPA : beberapa kali dalam 1 tahun
 - Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat penyakit serupa : pasien pernah mengalami keluhan yang sama dalam 2
tahun terakhir (± 4x dalam setahun).

- Riwayat sakit gigi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Pengobatan
Saat sakit seperti ini sebelumnya, pasien berobat ke puskesmas, tetapi pasien sering
tidak minum obat secara teratur. Untuk sakit yang saat ini dialaminya, pasien belum
melakukan pengobatan.
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku sering memakan makanan yang pedas

Riwayat Ekonomi
Biaya kesehatan pasien di tanggung oleh ASKES.

I.3. Pemeriksaan fisik

1. Status generalis
 Kondisi umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign : TD: 110/80mmHg RR : 20x/menit
 Suhu: 37.9 0C Nadi: 80x/menit

2. Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)

a. Kepala dan Leher
Kepala : Mesocephale
Wajah : Simetris
Leher : Pembesaran kelenjar submandibular (+), nyeri tekan (+)
b. Gigi dan mulut
Gigi geligi : gigi tidak berlubang
Lidah : normal, kotor (-), tremor (-)
 Pipi : bengkak (-)

c. Pemeriksaan Telinga
Bagian Auricula Dextra Sinistra
Auricula Bentuk normal, Bentuk normal
nyeri tarik (-) nyeri tarik (-)
nyeri tragus (-) nyeri tragus (-)
Pre auricular Bengkak (-) Bengkak (-)
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
fistula (-) fistula (-)
Retro auricular Bengkak (-) Bengkak (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Mastoid Bengkak (-) Bengkak (-),
Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+)
CAE Serumen (+) Serumen (+)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Membran timpani Intak Intak
Putih mengkilat Putih mengkilat
Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)

d. Pemeriksaan Hidung
Bagian Hidung Luar
Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Inflamasi atau tumor - -
Nyeri tekan sinus - -
Deformitas atau septum - -
deviasi
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi Normal Normal
Dasar cavum nasi Normal
Sekret - -
Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Benda asing - -
Perdarahan - -
Adenoid - -
Konka nasi media Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konka nasi inferior. Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Septum Deviasi (-)
Transluminasi Tidak ada sinusitis
 e. Pemeriksaan tenggorokan
Lidah Ulkus (-), Stomatitis (-)
Uvula Bentuk normal, posisi di tengah
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
Permukaan Tidak Rata Tidak Rata
Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Kripte Melebar (+) Melebar (+)
Detritus (+) (+)
Faring Mukosa hiperemis (+), dinding tidak rata, granular
(+)

I.4. Pemeriksaan Penunjang

Usulan Pemeriksaan Penunjang
• Swab Tenggorok  Kultur

• Pemeriksaan Darah Rutin : Leukosit, Hb, Trombosit, CT/BT

• Pemeriksaan Radiologi  Foto Thorax

• Pemeriksaan EKG

I.5. Resume
1. Anamnesis

 Sakit tenggorokan

 Tenggorokan terasa mengganjal

 Tenggorokan terasa kering

 Bau mulut

 Sakit saat menelan

 Nafsu makan mengalami penurunan

 Demam muncul dirasakan oleh pasien sehari sebelum timbulnya keluhan nyeri
tenggorokan tersebut

 Mengorok saat tidur

  Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat ISPA : beberapa kali dalam 1 tahun

o Riwayat penyakit serupa : pasien pernah mengalami keluhan yang sama dalam
2 tahun terakhir (± 4x dalam setahun).
 Riwayat Pengobatan
Saat sakit seperti ini sebelumnya, pasien berobat ke puskesmas, tetapi pasien
sering tidak minum obat secara teratur.
 Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku sering memakan makanan yang pedas

2. Pemeriksaan Tenggorokan

 Pembesaran kelenjar limfe submandibular (+), nyeri tekan (+)

 Tonsil: T3-T3, permukaan tidak rata, mukosa hiperemis, kripte melebar, detritus
(+)

 Faring: Mukosa hiperemis (+), dinding tidak rata, granular (+)

I.6. Diagnosis banding

1) Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut

2) Tonsilitis kronis eksaserbasi akut

3) Faringitis kronis hiperplastik eksaserbasi akut

I.7. Diagnosis sementara

Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut

I.8. Terapi
1. Non medikamentosa
 Bedrest

 Hindari makanan yang mengiritasi (makanan pedas, asam)

 Diet lunak
  Kumur dengan air hangat atau obat kumur yang mengandung desinfektan
2. Medikamentosa

 Antibiotik : Amoksisilin 500 mg + Asam Klavulanat 125mg, 3 x sehari,

selama 10 hari

 Antiinflamasi : Dexamethason 2x0,5 mg

 Analgetik : Asam mefenamat 3x500mg

 Antipiretik : Paracetamol 3x500mg

 Betadine kumur  Kumur-kumur selama 30 detik. Ulangi tiap 2-4 jam.

3. Operatif
Apabila sudah tidak didapatkan tanda-tanda peradangan dan keadaan umum
membaik maka dapat dilakukan tonsilektomi.

4. Edukasi
 Istirahat

 Minum obat secara teratur sesuai petunjuk dokter.

 Menjaga higiene mulut dengan baik (sikat gigi pagi hari dan sebelum tidur).

 Jangan makan makanan atau minuman yang mengiritasi.

I.9. Prognosa
- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad sanam : dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad bonam