LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. N
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 10 tahun
• Alamat : Pasuruan
• Pekerjaan : Pelajar SD
• Agama : Islam
• Register : 113604XX
• Tanggal periksa : 20 November 2017

II. ANAMNESIS
Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Nyeri pada tenggorokan

Riwayat penyakit sekarang :

(Autoanamnesis dan heteroanamnesis)
Pasien datang ke poli THT RSSA dengan keluhan nyeri tenggorokkan dengan
disertai demam sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengaku sering mengalami nyeri
tenggorokkan hilang timbul sejak satu tahun yang lalu. Nyeri tenggorokkan disertai
demam lebih dari 10 kali dalam 1 tahun. Pasien juga mengeluh sukar menelan
terutama saat makan dengan suapan besar sehingga harus makan dengan
suapan yang lebih kecil. Pasien sering mengorok saat tidur, bangun gelagepan (-
), sesak nafas (-) tenggorokan kering (-), rasa berlendir (-), suara parau (-).
Pasien juga mangeluh adanya penurunan pendengaran pada telingan kanan
sejak 2 bulan yang lalu. Gatal pada telinga (-), keluar cairan (-), suara grebeg-
grebeg (-), kebiasaan korek telinga (+) dengan cotton bud , mual (-), muntah (-),
pusing (-).
Riwayat sering batuk pilek (+) encer, bening, hidung buntu (+), bersin-bersin
beruntun >5 kali (-), mimisan (-), suara sengau (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Pasien
memiliki riwayat amandel yang sering kambuh-kambuhan (dalam 1 tahun terakhir,
>10 kali) yang selalu disertai dengan demam sumer-sumer. Terkadang keluhan
tersebut disertai pilek dan hidung buntu.
Riwayat pengobatan:
Pasien biasa berobat ke dokter umum di Pasuruan dan mendapat obat
berupa puyer yang diminum 3 kali sehari. Pasien juga sempat ke RSUD Pasuruan,
namun karena keterbatasan alat kemudian pasien dirujuk ke RSSA. Setelah
meminum obat, keluhan pasien berkurang namun dalam beberapa minggu
keluhannya muncul kembali.
Riwayat alergi : pasien memiliki alergi obat Cotrimoxazole, alergi makanan (-).
Riwayat sosial :
Pasien merupakan seorang pelajar kelas 5 SD. Pasien tinggal bersama
kedua orang tua dan kakaknya. Pasien anak kedua dari dua bersaudara. Pasien
memiliki kebiasaan makan-makanan berminyak, pedas dan sering memakan
makanan ringan seperti chiki.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat
alergi, tumor disangkal.

Anamnesis Umum THT

Telinga
Kanan Kiri
Korek telinga + +
Nyeri telinga - -
Bengkak - -
Otore - -
Lama - -
Terus-menerus - -
Kumat-kumatan - -
Cair/lendir/nanah - -

2
 Tuli + -
Tinitus - -
Vertigo : -
Mual : -
Muntah : -
Muka menceng : -

Hidung Kanan Kiri

Rinore - -
Hidung buntu - -
Bersin : -
Dingin/lembab : -
Debu rumah : -
Berbau : -
Mimisen : - -
Nyeri hidung : - -
Suara sengau : -
Keluhan lain : -

Tenggorok Sukar menelan : +

Sakit menelan : +, hilang timbul
Badan panas : ± 7 hari
Trismus : -
Ptyalismus : -
Rasa ngganjal : +
Rasa berlendir : -
Rasa kering : -
Keluhan lain : -

Laring Suara parau : -

Afoni : -
Sesak nafas : -
Rasa sakit : -
Rasa ngganjal : -

3
 Keluhan lain : -
III. Pemeriksaan Fisik
STATUS PRAESENS (20 November 2017)
Status Generalis
Keadaan umum : sakit ringan Parese/paralisa
N. fasialis :-
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kesan cukup Sesak napas :-
BB : 38 kg
TB : 132 cm
BMI : 21,8 kg/m2
Tekanan darah TDE Sianosis :-
Stridor inspiratoir :-
Nadi 90x/menit Retraksi :-
Frekuensi nafas 20x/menit Suprasternal :-
Suhu badan 36.7o C Interkostal :-
Epigastrial :-
Anemia :- Thorak :
Ikterik :- Jantung : TDE
Kejang :-
Paru : TDE

Abdomen : TDE

Status Lokalis THT:

Telinga
Pembengkakan retro aurikuler - -
Fistula auris kongenital - -
Nyeri tekan - -
Canalis acusticus externus :
Air bubble D (+)
 Hiperemi - -

 Edema - -

 Penyempitan - -

 Furunkel - -
 Fistel - -
 Sekret, sifat - -
 Granulasi - -
 Polip - -

4
  Kolesteatoma - -
 Foetor - -
Membran timpani :
 Intak + +
 N/Retraksi/bombans N N
 Warna Suram Putih mutiara
 Perforasi - -
 Pulsasi - -
 Refleks cahaya Menurun +
Keadaan luar :
Hidung  Deformitas -
 Hematoma -
 Krepitasi -
 Nyeri -
Rhinoskopi anterior :
Vestibulum
 Edema - /-
 Sekret -/-
 massa -/-
Kavum nasi
 luas Lapang / lapang
 mukosa Licin / licin
 hiperemi -/-
 massa -/-
 sekret -/-
 konka edema -/-
 konka hiperemi -/-
 septum deviasi -/-
 fenomena palatum mole +/+
Rhinoskopi posterior
- Deviasi septum nasi SDE
- Kauda konka edema
- Meatus nasi
- Fossa rossenmuller
- Atap nasofaring

Tenggorokan Lidah Ulkus (-) Stomatitis (-)

Uvula Ditengah
hiperemis (-)
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Kripte Melebar (+) Melebar (+)

5
 Detritus (-) (-)
Mobilitas N N
Faring  Mukosa hiperemis (-), edema (-), lendir (-),
granular (-)

Laringoskopi Indirek
SDE

Regio Colli massa (-), pembesaran KGB -/-

Regio Axilla & Inguinal massa (-)
Tes Garpu Tala :
Tes Rinne +/+
Tes Weber lateralisasi ke kanan
Tes Scwabach memanjang (D)

Pemeriksaan Penunjang :
Darah lengkap (20 November 2017)
• Hb 13,80 g/dL
• Leukosit 10,450 µL
• Eritrosit 476.000 /µL
• Trombosit 468.000 /µL

Diff count:
• Eosinofil 2,2 %
• Basofil 0,5 %
• Neutrofil 56,7 %
• Limfosit 33,4 %
• Monosit 7,2 %

Serum Elektrolit
• Natrium 135 mmol/L
• Kalium 4,07 mmol/L

6
• Klorida 104 mmol/L

7
Foto Thorax AP dan Skull Lateral (28-09-2017)
Kesimpulan : Foto Thorax dalam batas Normal
Kesimpulan Foto Skull Lateral : Tidak tampak pembesaran adenoid, tidak tampak
penyumbatan pada airway.

Timpanometri :

8
IV. Resume (20 November 2017)

Dextra Sinistra
Ear volume 0,58 cm3 0,27 cm3
Compliance 0,01 mmho 0,00 mmho
Peak 218 daPa 240 daPa
Type Jerger B A
Identitas An. N / Perempuan / 10 tahun

9
Anamnesis Keluhan utama : Nyeri pada tenggorokan
Pasien datang ke poli THT RSSA dengan keluhan
nyeri tenggorokkan dengan disertai demam sejak 7 hari
yang lalu. Pasien mengaku sering mengalami nyeri
tenggorokkan hilang timbul sejak satu tahun yang lalu.
Nyeri tenggorokkan disertai demam lebih dari 10 kali
dalam 1 tahun. Pasien juga mengeluh sukar menelan
terutama saat makan dengan suapan besar sehingga
harus makan dengan suapan yang lebih kecil. Pasien
sering mengorok saat tidur, bangun gelagepan (-), sesak
nafas (-) tenggorokan kering (-), rasa berlendir (-), suara
parau (-).
Pasien juga mangeluh adanya penurunan
pendengaran pada telingan kanan sejak 2 bulan yang lalu.
Gatal pada telinga (-), keluar cairan (-), suara grebeg-
grebeg (-), kebiasaan korek telinga (+) dengan cotton bud
, mual (-), muntah (-), pusing (-).
Riwayat sering batuk pilek (+) encer, bening, hidung
buntu (+), bersin-bersin beruntun >5 kali (-), mimisan (-),
suara sengau (-).
Pemeriksaan Status Lokalis THT
fisik Tenggorok:
Tonsil : T3-T3, Hiperemi +/+, Kripte melebar +/+
Detritus -/-, mobilitas normal/normal

T3 T3
Telinga :
Membrane timpani D :
Intak, warna suram, Reflek Cahaya menurun.

Tes garpu tala : Tuli Konduksi

10
 Pemeriksaan Foto thorax : Dalam batas normal
Penunjang Foto Skull Lateral : Tidak tampak pembesaran adenoid,
tidak tampak penyumbatan pada airway.

V. Diagnosis Kerja
- Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut
- Otitis Media Efusi D Type Jerger B

VI. Rencana Terapi

– PO Cefadroxil 2x500 mg
– PO Ibu Profen 3x200 mg
– Pro Tonsilektomi dengan General Anastesi + Parasentesis D

VII. Rencana Monitoring

Keadaan umum, keluhan subjektif, tanda-tanda vital,tanda-tanda infeksi

VIII. Rencana KIE

 Memberikan edukasi kepada pasien mengenai diagnosis penyakit
tonsillitis kronis yang diderita pasien. Menjelaskan kepada pasien
bahwa penyebab dari keluhan yang dirasakan pasien antara lain
dikarenakan radang dan infeksi berulang pada tonsil, atau karena ada
penyebab lain
 Memberikan edukasi mengenai rencana terapi pada pasien.
 Menjelaskan prognosis dari penyakit yang diderita pasien
 Kontrol 5 hari lagi
IX. Prognosis
Dubia et Bonam

11