Roro Ajeng Muizzah Intan N

201420401011099
RSUD Jombang

POMR
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. Nurul Ayati

: 42 tahun
: Perempuan
: SD
: Pedagang

Alamat
Suku/Bangsa
Agama
Riw. Alergi
Tanggal pemeriksaan

: Megaluh - Jombang
: Jawa/Indonesia
: Islam
: Ada
: 18 Februari 2016

DATA BASE
Keluhan utama :
Nyeri hidung kiri

Anamnesis:
RPS

Hidung :
Hidung kiri sakit 4 hari ini,
keluar cairan berwarna kuning
kehijauan,
berbau
busuk.
Keluhan hanya terjadi pada
hidung kiri. Pembauan normal,
mimisan disangkal. Pasien
mengatakan ketika serangan
terjadi bisa sampai sakit kepala
sebelah kiri. Jika dibuat sujud,
terasa nyeri di bawah pipi kiri
dekat hidung.

4 hari sebelum gejala muncul,

pasien mengeluh sakit gigi

bagian geraham kiri atas. Pasien
minum ponstan dan keluhan
berkurang. Sampai sekarang
gigi masih cenut-cenut.
Saat tidur pasien lebih memilih
miring ke kiri. Jika miring ke
kanan, pasien mengatakan ingus
bisa menetes.
Tenggorok :
Pasien mengeluh tenggorokan
kleler-kleler, tidak nyeri telan
Telinga :

CLUE AND
PROBLEM INITIAL DX
CUE
LIST
1. Sinusitis 1.1 Sinusitis
, 42 thn
Maxilaris
Nyeri hidung
dentogen
kiri dibawah
sinistra
mata

Sekret purulen
Berbau busuk
Sakit gigi
geraham atas
kiri
Cephalgia
Post nasal drip
Bersin-bersin
>5x
Alergi debu
2. Bersin >5x 2.1Rhinitis

Ingus encer alergi

RPD asma
bening,
intermiten

RPK +
hidung buntu, ringan
Keluhan 3 hari
alergi debu, 2.2 Rhinitis
dan tidak
riwayat asma, vasomotor
mengganggu
RPK +
aktifitas seharihari maupun
tidur.
Kavum nasi
sinistra
menyempit,
hiperemia
minimal, sekret
purulent di
meatus konka
media
Pemeriksaan
transiluminasi
hasil : sinus
maxilla gelapgelap, sinus
frontal terangterang

PLANNING
DIAGNOSIS
THERAPY
MONITORING
EDUKASI
Foto Waters Clindamicin
Keadaan umum Menjelaskan
500mg 3x1 tab
pasien
kepada pasien
Nasoselama
10-14
hari
tentang diagnosis

Vital
sign
endoskopi

Amoxicilin
CT-scan
Keluhan pasien : terapi, efek
samping obat,
500mg 3x1 tab
rhinorea,
nyeri
komplikasi dan
Konsultasi
kepala,
bau
prognosis
spesialis THT
hidung
penyakit.
Konsultasi drg Tanda-tanda
Sering bersihkan
komplikasi
liang telinga tapi
pada dokter saja ,
jangan
mengorek-ngorek
telinga sendiri
apalagi
menggunakan
Prick test
Edukasi
cuton butt.
IgE
menghindari
Meningkatkan
allergen
kondisi kesehatan
tubuh dengan
cara olahraga
teratur, asupan
makanan bergizi
Menghindari
allergen,
misalnya dengan
cara memakai
masker.
Kontrol 5-7 hari