Nama NIM Kelompok SMF Problem Oriented Medical Record Nama pasien Umur Reg Masuk poli THT

: Tn.S : 39 tahun : 253967 : Selasa, 24 Juli 2012 PLANNING INITIAL DX 1.1 Sinusitis maxillaries akut DS ec caries gigi M2 1.2 Sinusitis maxillaries akut DS e.c deviasi septum nasi 1.3 Sinusitis maxillaries akut DS e.c rhinitis alergi DIAGNOSIS Transiluminasi Biakan kuman (sinus maxillaris) THERAPY Rujuk dokter spesialis THT Konsultasi dokter gigi perawatan gigi Antibiotik: Amoxycilline 3x500mg po (10 15 hari), atau Doksisiklin 2x100 mg (5hari) Pseudoefedrin HCl 3x30mg prn Paracetamol 3x500mg prn

: : : :

Ernawati 201020401011161 B13 THT RSUD Gambiran Kediri

SUMMARY OF DATA BASE IDENTITAS Nama : Tn. S Umur : 39 tahun Jenis kelamin : Laki laki Pekerjaan: Pedagang Agama : Islam Suku : Jawa Status pernikahan: menikah Alamat :Ds. Tanjungkalan, Kec. Ngronggot, Nganjuk menikah ANAMNESIS KU: Keluar cairan berbau dari hidung RPS: Pasien datang ke poli THT RSUD Gambiran Kediri mengeluh keluar cairan dari lubang hidung kiri, berbau tidak sedap 1minggu. Cairan agak kental dan berwarna kekuningan. Selain itu

CLUE AND CUE 39 tahun Rhinore sekret bau, mukopurulen 1minggu Pain (kedua sinus maxillaris >> sinistra) Congesti nasal Buntu hidung sinistra Cephalgia Gangguan penghiduan(-), Caries gigi (+M2) Polip(-) Trauma (-) Benda asing (-) Merokok (+) Alergi debu(-), alergi dingin(+), alergi makanan (+) Deviasi septum nasi

PROBLEM LIST 1. Sinusitis maxillaris akut dextra-sinistra

MONITORING Keluhan subyektif Efek samping obat

EDUCATION Rujuk ke dokter spesialis THT untuk dilakukan terapi lebih lanjut Menjelaskan tentang penyakit yang sedang diderita pada pasien dan keluarga Kompres hangat pada wajah khususnya di daerah pipi kiri Obat harus diminum teraturantibiotik (berisiko menjadi kronik) Menghindari faktor pencetus Menjaga kesehatan olahraga Higienitas mulut dan gigi rutin kontrol ke dokter gigi

pasien juga mengeluh kedua pipi terasa nyeri terutama pada bagian kiri 1bulan kadang sembuh, kemudian kambuh lagi. Pasien juga mengatakan sering bersin2, pilek terutama dipicu oleh udara yang dingin. Hidung sebelah kiri terasa agak buntu, nyeri kepala (+), gangguan penghiduan (-), sesak (-), batuk (-), panas badan (-), nyeri tenggorokan (-), makan/minum seperti biasa RPD: Riwayat gigi berlubang (+), pada gigi M2 tidak diperiksakan Polip(-) Trauma (-) Benda asing (-) Alergi debu(-), alergi dingin(+), alergi makanan (+) RPK: RPSos: Merokok (+) PEMERIKSAAN FISIK KU : CM GCS : 456 Vital sign TD=120/70mmHg, N=84x/nt, RR=18x/mnt Status generalisata yang lain dalam batas normal

S Nyeri tekan di daerah fossa kanina sinistra+, oedem +, konka nasi inferior D-S oedem(+) Mukopurulen di MM S (+). Ro: waters position -Perselubungan di dalam sinus maksillaris DS, dengan air fluid level (+) -pembesaran konka nasalis dextra dan sinistra -deviasi ringan septum nasi ke sinistra.

Telinga: Aurikulum : dbn MAE: dbn Membrane timpani: dbn Hidung: Inspeksi: dbn Palpasi: Nyeri tekan fossa canina (sin.maksila) : - / + Rinoskopi anterior: cavum nasi S, meatus medius S secret mukopurulen, hiperemi dan edema konka inferior S, deviasi septum nasi ke S Tenggorok: Caries gigi M2 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ro (waters): -Perselubungan di dalam sinus maksillaris DS, dengan air fluid level (+) -pembesaran konka nasalis dextra dan sinistra -deviasi ringan septum nasi ke sinistra.