Muhammida Fahriana S / 201820401011104 / J31

POMR
Identitas pasien
Nama : Nn. A Alamat : Banaran - Kediri
Umur : 18 tahun Pekerjaan : Pelajar

PLANNING
SUMMARY OF DATABASE CLUE AND PROBLEM INITIAL
DIAGNO MONITORI
CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY EDUCATION
SIS NG
 Nn. A , 18 th 1. Wanita, 18 th Tension Type Dx Klinis :  MRS - Vital sign  Menjelaskan
2. Cephalgia Headache  Infus RL - Keluhan kepada pasien
Anamnesis: 3. Nyeri tertekan - Cephalgia pasien dan keluarga
16tpm
KU : Nyeri Kepala dari - Nyeri - Efek
supraorbita ke  Inj. Ranitidin samping
tentang
RPS : kepala
Pasien mengatakan nyeri kepala leher 2x50 mg obat diagnosis,
ditekan dari
sebelah kanan sejak 1 bulan yang 4. Vomitting  Inj. penyebab,
supraorbita terapi dan
lalu, kumat-kumatan, terasa 5. Neusea Ondansetron
seperti cekot-cekot, dirasakan di 6. Stress ke leher prognosis
2x4mg
daerah atas mata sampai psikologis - Vomiting
 po. Analtram pasien.
kebelakang bagian leher, nyeri - Neusea
3x1  Menjelaskan
dirasakan paling berat saat bangun
tidur dan mau tidur. Terkadang Dx Topis : otot  po. Eperison bahwa pasien
merasakan sensasi seperti ingin perikranial 50mg 3x1 harus
jatuh. Mual +, muntah + 2x,  po. meminum
HPHT 26/1/19 Dx Etiologis: Alprazolam obat secara
RPD : Maag +, HT disangkal, DM Tension Type teratur
3x0,25 mg
disangkal, asthma disangkal, Headache  Menjelaskan
alergi obat -, riw. Nyeri telinga -  po. Bioneuron
2x1 kepada pasien
RPK: disangkal
RPSos: Kelas 3 SMA, BAK dan  po. Coditam untuk
BAB tidak lancar 3x1 menghindari
Pemeriksaan fisik: stress dan
- KU: Composmentis kelelahan
- GCS: 456
- TD: 110/70 mmHg
- N: 84 x/mnt
- RR : 20x/mnt
- BB : 65 kg
Status Generalis
K/L : a-/i-/c-/d-
Thoraks :
 Cor S1 S2 tunggal
 Pulmo : wh -/-,
Rh -/-
Abdomen : Soefl, BU +
Ekstremitas : Akral hangat

Status neurologis:
- GCS 456
- Meningeal Sign (-)
- N. cranialis :
 N.I : tidak diperiksa
 N. II: lapang pandang
dbn, diplopia (-)
 N.III, IV, VI: gerak bola
mata dbn, pupil isokor ø
3mm/3mm, RCL/RTCL
+/+
 N.VII: mengerutkan dahi
(+), menutup mata (+)
 N. XI: angkat bahu (+),
menoleh (+)
- Leher tegang +
- R. Fisiologis:
 BPR +2/+2
 TPR +2/+2
 KPR +2/+2
 APR +2/+2
- R. Patologis
 Babinski -/-
 Chaddok -/-
 Hoffmen -/-
 Thromer -/-
- Motorik :
5 5
5 5
- Sensorik: dbn
- Otonom : dbn