PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : Adib Danurdipta

NIM : 201810401011016
Nama : Sdr. A
Usia : 18 tahun
Pekerjaan : Santri
Agama : Islam
Alamat : Bangka Belitung

Problem Initial Planning

Summary of Database Clue and Cue
List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Laki-laki, 18 tahun -Laki-laki 18 thn Meningitis Klinis :  LP (bila tdk MRS 1. Vital Menjelaskan
KU : -Nyeri Kepala -Nyeri ada -Breath: Sign kepada pasien
Nyeri kepala (+) Kepala (+) peningkata O2 Nasal 3 lpm 2. TIK dan keluarga
- Meningeal Sign - Meningeal n TIK) -Blood: mengenai
RPS : pasien datang (+) Sign (+)  Fundus IVFD RL 14 tpm 1.Dijelaskan
dengan keluhan nyeri - Febris (+) - Febris (+) okuli bahwa pasien
kepala sejak 5 hari, - Muntah (+) - Muntah (+)  Kultur LCS Inf Pamol 3x1 harus MRS
dirasakan hilang timbul. - Defisit - Defisit 2.Penyakit
Nyeri terasa cekot-cekot. Neurologis (-) Neurologis inj. Ranitin 2x1 yang diderita
Sejak 2 hari ini nyeri - penurunan (-) amp pasien saat
kepala semakin berat kesadaran (+) ini
dan terus-menerus. - Riw. Flu 5 hari Topis : inj. Tefacef 2x1 kemungkina
Nyeri dirasakan yll Meningen amp (Ceftriaxon) n disebabkan
bersamaan dengan kuman flu
demam yang naik turun. Etiologis : Dexametason 2x1 yang
Sebelumnya, pasien Meningitis amp menyebar
mengeluh flu saat DD: malalui
perjalanan dari Belitung - Meningitis B complex 1x1 tab darah ke
menuju Kediri untuk Bakteri 500mg selaput otak
mondok di PP Wali - Meningitis 3.Rencana
Barokah. Setibanya di Virus Pemeriksaan
pondok, pasien berobat - Meningitis Penunjang
ke UKP dan diberi obat Jamur yang
multivitamin dan - Meningitis bertujuan
parasetamol. TB untuk
Dikarenakan keluhan meningkirka
yang tidak membaik, n
keesokan harinya pasien kemungkina
pergi ke RSAS dan n penyebab
diberi obat parasetamol, penyakit
multivitamin dan 4.Rencana
antibiotik.1 hari setelah Terapi, yakni
dari RSAS, pasien dengan
mengeluh lehernya sulit diberikan
digerakkan dan akhirnya terapi
dibawa ke IGD RSBK. antibiotik
Keluhan mual muntah sembari
1x (+), keluhan badan menunggu
panas sebelumnya (+), kultur,
kelemahan anggota 5.Kemungkina
gerak (-), diare (-), BAB n
BAK (+), penurunan komplikasi,
kesadaran (+), Batuk yakni
lama (-) arakhnoiditis
RPD : yang bisa
DM (-), HT (-). Riw mengganggu
sakit telinga disangkal, penyerapan
Sakit paru-paru LCS dan
disangkal, Keluhan menimbulka
seperti ini sbelumnya n
(-), asma (-), alergi obat hidrosefalus
(-), kejang (-) komunikans,
serta abses
otak.
RPK : 6.Prognosis
Keluarga seperti ini (-) 7.Dikarenakan
bed rest total,
minta
PEMERIKSAAN keluarga
FISIK sesekali
Pemeriksaan Umum : merubah
Kesan : Compos Mentis posisi pasien
GCS : 246 untuk cegah
Tensi : 110/70 mmHg ulkus
Nadi : 100x/menit dekubitus
Suhu : 39 C
RR : 18x/menit
KEPALA :
Anemis -/-
Ikterus -/-
Cianosis – Dyspneu –
LEHER :
Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal, tidak
ada pembesaran kelenjar
lympe

THORAX
Inspeksi : Bentuk dada
normal, simetris, tidak
terlihat penonjolan
abnormal
Palpasi : Tidak teraba
penonjolan abnormal
Perkusi : Normal
Auskultasi : Wheezing
-/- Ronchi -/- Suara
napas vesikuler di kedua
lapang paru
COR
Inspkesi : normal
Palpasi : Tidak teraba
iktus cordis
Perkusi : Batas jantung
dbn
Auskultasi : S1 S2
Tunggal murmur (-)
ABDOMEN
Flat, Soepel, Tidak
teraba masa, Bising
Usus (+) normal,
meteorismus (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat kering
berwarna kemerahan
pada keempat
ekstremitas

Pemeriksaan Neurologis
Nervus I : tde
Nervus II : dbn
Nervus III
Ptosis : -/-
Eksoptalmus : -/-
Pupil : Bulat Isokor
3mm/3mm
Reflek cahaya : +/+ // +/
+
Pergerakan : N/N
Nervus IV
Posisi : central/central
Pergerakan : N/N
Nervus VI:
Pergerakan N/N
Nervus V
Sensoris
tde
Motorik :
Mengunyah : tde
Menggigit : tde

Reflek kornea : +/+

Nervus VII
M.Frontalis : N/N
M.Orbicularis Oculi :
N/N
M.Orbicularis oris :N/N

Pengecapan 2/3 lidah

depan : Tde

N.VIII :
Tes berbisik : tde
Tes gesekan jari : tde
Tes Garpu tala : Tde

N.IX/X
Arcus Faring : Simetris
Reflek muntah (+)
normal
Pengecapan 1/3 posterir
lidah : tde
N.XI :
Mengangkat bahu : N/N
Memalingkan wajah :
N/N

N.XII
Deviasi : -
Fasikulasi : -, Tremor : -,
Atropi : -, Ataxia : -

Pemeriksaan Motoris
Kaku kuduk (+)
Kernig’s sign : +/+
Brudzinksi I : +
Brudzinski II : +/+
Brudzinski III : tde
Brudzinaki IV : tde

Motorik :
5/5
5/5

Reflek Fisiologis :
BPR +2/+2 TPR +2/+2
KPR +2/+2 APR +2/+2

Reflek Patologis :
Babinski : -/-
Hoftman/Tromer : -/-

Pemeriksaan Sensoris :
Eksteroseptif :
Raba : N
Suhu : tde
Nyeri : N
Propioseptif :
Getar : tde
Posisi : N
Fungsi kortikal
Two point
discrimination : tde
Grafestesia : tde
Stereognosis : tde
Barognosis : tde

Gangguan koordinasi :
Jari hidung : tde
Supinasi pronasi : tde
Tumit Lutut : tde

Gait : normal

PEMERIKSAAN LAB :
4. Pemeriksaan
penunjang
Laboratorium:
DL:
Hb: 15,2 mg/dL
Eritrosit: 4.770.000
Leuko: 18.700
Trombo: 186.000
Neut%: 78,4%
Lympt%: 12,7%
Mono%: 6,7%
Eosin%: 0,7%
Baso%: 1,5%
LED : 20

GDA : 160
SGOT : 15
SGPT : 17