POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S Tanggal Periksa : 10 Desember 2019

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Temas, Batu
Usia : 58 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM LIST INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : - Perempuan ,58 1. Gangren digiti 1 Ulkus - Foto pedis - MRS 1. TTV
Ny. S , usia 58 tahun tahun pedis sinistra Diabetikum sinistra - Infus RL 500 cc 2. Keluhan - Menjelaskan
- Luka di digiti 1 2. DM 20 tpm pasien kepada
Anamnesis: pedis(s) 3. Hipertensi - Inj. Ceftriaxcon 3. Luka pasca pasien dan
- KU : luka dijempol kaki - Abses (+) 1x1 gr operasi keluarga
kiri tak kunjung sembuh - Eritema (+) - Inj ketorolac 4. GDA rutin tentang
- Nekrotik (+)
- RPS: jempol kaki kiri 2x30mg kondisi
- Paraestesi (+)
bengkak , merah dan - Inj pasien
- Hipoaestesia
bernanah seminggu yang (+) Ondansentron - Menjelaskan
lalu , lalu dibawa - Hiperglikemi 2x8mg kepada
kepuskesmas untuk - Hipertensi - Metformin pasien dan
dilakukan insisi, lalu luka - Riwayat DM 2x500 mg keluarga
tersebut tidak kunjung (+) - Glibenklamid tentang
kering dan sembuh dan - Riwayat HT (+) 1x2mg rencana
dirujuk ke RS. Nyeri Amlodipine diagnosis dan
mereda saat istirahat. 1x10mg terapi yang
Pasien masih bisa - Konsul sp. B  akan
berjalan. Saat mrs px Debridement dilakukan
merasa jempol kaki surgical - Menjelaskan
kirinya terasa tebal perjalanan
kesemutan penyakit,
- RPD : komplikasi
DM (+) 2 tahun yang lalu dan prognosis
(pengobatan DM dengan pada pasien
metformin dan gliben) - Menjelaskan
HT (+) untuk rawat
- RPK : - luka tiap
- R. Sosial : 3hari sekali
pasien Jarang berolahraga - Mengedukasi
untuk
Pemeriksaan fisik: menjaga
KU : baik hygiene kaki
GCS : 456, compos mentis - Mengedukasi
TTV : agar pasien
TD :157/85 mmHg menggunakan
Nadi :94x/menit alas kaki
RR : 20x/menit - Mengedukasi
Suhu: 36,80 Celcius untuk diet
Kepala: dbn rendah gula
Leher: dbn dan garam
Thorax: dbn - Mengedukasi
Abdomen: dbn untuk rutin
Ekstermitas : jempol kaki minum obat
kiri terdapat luka DM dan HT
- Mengedukasi
Pemeriksaan Laboratorium control GDA
Hgb : 21,1 dan Hba1c
Rbc:4,39
Wbc:8,57
Eo : 0,5
Baso : 0,5
Neut : 63,9
Mono : 8,1
Led : 38
GDA1 : 300