POMR (Problem Oriented Medical Report)

Nama : By. A Alamat :

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal MRS : 29 September 2019 (15.00)
Usia : 10 bulan Jam Periksa : 30 September 2019 (07.00)

PLANNING
SUMMARY OF DATA PROBLEM INITIAL
CLUE AND CUE MONITORI
BASE LIST DIAGNOSE DIAGNOSE THERAPY EDUCATION
NG
Identitas: - Bayi Laki-laki, 10 1. Ptekie 1.1 ITP DL Non - Keluhan 1. Menjelaskan
By. A, Laki-laki, 10 bulan/ bulan, BB 7,1 kg 2. Anemia DD: HSP HDT Farmakologi: pasien kepada keluraga
BB: 7,1 kg, PB: 72 cm - Ptekie + normokrom PTT APTT 1. Tirah baring - Vital sign pasien tentang
Anamnesis: - Fatigue normositik 2. IVFD D5 ¼ penyakit,
- DL series
Keluhan utama: Kulit - Anemia 3. Leukosi- NS 700 cc/24 pemeriksaan,
berbintik merah - Leukositosis tosis jam - Tanda- terapi yang
RPS : - Trombositopenia 4. Trombosito 3. Transfusi TC tanda dilakukan,
- Bayi A dibawa ke IGD -penia 4. ASI dan perdarahan prognosis dan
oleh kedua orang MPASI - Reaksi komplikasi dari
tuanya dengan keluhan dilanjutkan transfusi penyakit pasien
muncul bintik-bintik 2. Menjelaskan
merah di seluruh badan Farmakologi: kepada keluarga
sejak 2 hari yang lalu. 1. Prednison pasien
Bintik merah pertama - Bayi Laki-laki 1. Gizi kurang 2.1 Gizi oral 14 kemungkinan
kali muncul dari kepala - Usia 10 bulan kurang mg/hari/3 efek samping
lalu lama kelamaan - BB 7,1 kg kali (1,5-1- yang muncul
semakin banyak dan - PB 72 cm 0,5) selama 7 dalam
meluas ke leher, kedua - BB/U: -2 s.d. -3 hari pengobatan
tangan hingga kedua SD (gizi kurang) tappering off 3. Menjelaskan
kaki. Keluhan muncul - PB/U: 0 s.d. -2 2. Siklosporin 2 kepada pasien
tanpa disertai gejala SD (normal) x 14 mg apabila sudah
demam terlebih dahulu, - BB/PB: -3 SD KRS jika masih
namun badan terasa (kurus) ada tanda tanda
lemas. Pasien tidak perdarahan lagi
mengeluh adanya seperti mimisan
mimisan. berulang, ruam-
- Nafsu makan baik ruam muncul
- BAK dan BAB dalam semakin banyak
batas normal segera dibawa
RPD : ke RS.
- Tidak pernah sakit
seperti ini, hanya
demam biasa setelah
imunisasi dan diberikan
paracetamol demam
mereda
RPK :
- Tidak ada keluarga
dengan keluhan yang
sama
RPSos :
- Pasien tinggal di daerah
Suro, dan pasien
merupakan anak ke-2
dari dua bersaudara
Riwayat alergi makanan:
-
Riwayat alergi obat: -
Riwayat kelahiran:
G2 P2002 A000 Lahir
spontan, aterm, BBL 2200
gram, PBL 49 cm

Status Antropometri:
Usia: 10 bulan
BB: 7,1 kg
PB: 72 cm
BB/U: -2 s.d. -3 SD (gizi
kurang)
PB/U: 0 s.d. -2 SD
(normal)
BB/PB: -3 SD (kurus)
Kesimpulan: Gizi sekarang
kurang +

Riwayat perkembangan:
- Tengkurap umur 4 bln
- Duduk umur 6 bln
- Merangkak umur 8
bulan
- Berdiri umur 10 bulan
- Berjalan umum 12
bulan

Riwayat imunisasi:
Imunisasi 5 dasar lengkap
di posyandu

Riwayat nutrisi:
ASI eksklusif sampai
sekarang, MPASI usia 6
bulan

Pemeriksaan Fisik:
KU: sakit ringan
Kesadaran: Compos
Mentis
GCS 456
Pupil : 3mm/3mm
Nadi : 98 x/menit, reguler,
isi dan tegangan kuat
RR : 26 x/mnt
T axilla : 36,8⁰C
SpO2: 97%

Kepala-Leher:
- Normocephali
- Anemis -/-
- Ikterik -/-
- Cyanosis -/-
- Dyspnea –
- Tampak ptekie di wajah
- Nafas cuping hidung (-)
- Mukosa bibir dan mulut
normal
- JVP normal
- Pembesaran KGB (-)

Thoraks:
Pulmo
- Inspeksi: Normochest,
gerak simetris, retraksi
-/-
- Palpasi: ekspansi
dinding dada simetris,
stem fremitus dextra =
sinistra, krepitasi (-)
- Perkusi : sonor/sonor
- Auskultasi : Suara
vesikuler di seluruh
lapangan paru
Ronkhi
- -

- -

- -

Wheezing
- -

- -

- -

Cor
- Inspeksi: iktus tak
tampak
 - Palpasi: Thrill (-), iktus
tak kuat angkat
- Perkusi: batas jantung
dalam batas normal
- Auskultasi: S1 S2
tunggal, murmur (-),
gallop (–)

Abdomen:
- Inspeksi: flat
- Auskultasi: BU +
meningkat
- Perkusi: timpani
- Palpasi: Soepel, nyeri
tekan (-), Hepar tidak
teraba, lien tidak
teraba, turgor kulit
elastisitas dbn

- Ekstremitas :
- Tampak ptekie di
extremitas superior dan
inferior
- Akral hangat, kering,
merah
- CRT <2 detik
- Edema -/-
-/-

Laboratorium:
DL (29/09/2019)
- Hemoglobin: 9,8 g/dL
- Lekosit: 16.210/uL
- Trombosit: 32.000/uL
- Eritrosit: 4,4 x 106/mL
- Hct: 30%
- MCH: 22,32 pg
- MCV: 68,92 fl
- MCHC: 32,3 g/gl

DL (02/10/2019)
- Hemoglobin: 8 g/dL
- Lekosit: 10060/uL
- Trombosit: 7.000/uL
- Eritrosit: 3,63 x 106/mL
- Hct: 25,7%
- MCH: 22 pg
- MCV: 70,8 fl
- MCHC: 31,1 g/gl