KOLESTASIS PADA BAYI

PGHNAI CABANG JAKARTA

 Pendahuluan
Pengertian Kolestasis
Hambatan sekresi dan/atau aliran empedu yang
biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama kehidupan
Akibat Kolestasis
Akumulasi, retensi serta regurgitasi bahan-bahan
yang harus disekresikan oleh empedu (bilirubin, asam
empedu serta kolesterol ke dalam plasma) dan
penumpukan empedu di sel hati dan sistem bilier

Kerusakan sel hati dan terjadi kerusakan

pada organ sistemik lainnya
 Faktor Predisposisi
 Kolestasis fisiologis (periode kolestasis relatif)
terjadi pada bayi baru lahir
Faktor predisposisi neonatus untuk menderita kolestasis
1. Konsentrasi asam empedu serum basal meningkat
2. Ambilan asam empedu oleh hepatosit serta transportasinya belum efisien
3. Konjugasi, sulfatisasi, serta glukordinasi asam empedu menurun
4. Adanya asam empedu abnormal (atipik)
5. Ukuran bile acid pool kecil
6. Sekresi asam empedu kurang
7. Konsentrasi asam empedu di lumen usus rendah
8. Reabsorpsi asam empedi di ileum kurang
Diagnosis Banding Kolestasis Intrahepatik pada Bayi
Kelainan metabolik

Karbohidrat: galaktosemia, fruktosemia, glycogen storage disease type IV

Asam amino: tirosinemia
Lemak: penyakit Niemann-Pick, penyakit Gaucher, penyakit Wolman, Colesterol ester storage disease
Asam empedu: 3--hidroksisteroid dehidrogenasi/isomerasi
Defek metabolik lain: defisiensi  1 antitripisin, fibrosisi kistik, neonatal iron storage disease, neonatal
hypopituitarism, hypothyroidism, sindrom Zellweger (serebrohepatorfenal)
Kelainan kromosom/genetik Hepatitis

Sindrom down Infeksi

Trisomi 18 Virus: Rubella, Sitomegaovirus, Herpes 1,2,6, Varisela, Echovirus,
Sindrom Donahue Coxsacki, Reovirus tipe 3, Hepatitis A, B, C, Parovirus B 19
Lainnya: Sifilis, Laptospirosis, Tuberkulosis, Toksoplasmosis, Listeriosis
Penyakit intrahepatik yang tidak diketahui penyebabnya

Kolestasis intrahepatik persisten idiopatik Kolestasis Intrahepatik rekuren

Displasia arterihepatik (sindrom Alagille)
Non syndromic paucity of intrahepatic bile ducts
Penyakit Byler
Toksis: nutrisi parenteral, obat, sepsis dengan endotoksemia
Kolestasis familial rekuren benigna
Kolestasis dengan limfedema herediter
Fibrosis hepatik kongenital/infantile polycystic disease
Carolli disease (dilatasi kistik intrahepatik)

Imunologi: L.E. neonatal

Lain-lain: histiositosis, syok dengan hipoperfusi

 Kelainan intrahepatik
Penyebab utama yang dapat menimbulkan kolestasis
diantaranya adalah:
1. Hepatitis
2. Defisiensi  1 antitripisin
3. Kelainan sintesis asam empedu
4. Nutrisi parenteral total
5. Obat
6. Kolestasis familian progresif
7. Sindrom Alegille
8. Non syndromic ductal paucity
Penyebab paling sering:
1. Hepatitis neonatal
2. Infeksi CMV
 Diagnosis banding ekstrahepatik
pada bayi
1. Atresia bilier
2. Kista duktus koledokus
3. Kolelitiasis
4. Primary sclerosing cholangitis
5. Kolangitis infeksius
6. Kolangitis yang berhubungan dengan histiositosis sel
Langerhan
7. Stenosis duktus biliaris
8. Inspissated bile syndrome
9. Massa
10. Choledocho-pancreatico-ductal junction anomally
11. Perforasi spontan duktus biliaris
 Angka Kejadian Kolestasis pada
Bayi
 1 dari 2500 kelahiran hidup
 Dengan penyebab tersering yaitu hepatitis neonatal
idiopatik sebesar 1 dari 5000 kelahiran hidup
 Dengan penyebab atresia bilier sebesar 1 dari
10.000 kelahiran hidup
 Dengan penyebab defisiensi  1 antitripisin sebesar 1 dari
20.000 kelahiran hidup
Diagnosis Jumlah %
Atresia bilier 377 34,7
Hepatitis neonatal idiopatik 331 30,5
Defisiensi  1 antitripisin 189 17,4
Hepatitis lain 94 8,7
Sindrom Alegille 61 5,6
Kista duktus koledokus 34 3,1
 Patogenesis Kolestasis
Fungsi abnormal
Transporter pada membran hepatosis Integritas fungsi aparatus sekresi
dan sel epitel duktus bilier (kolangosit) empedu

Ganggaun sintesis dan atau sekresi asam empedu

Kolestasis
 Patogenesis pada tingkat molekuler
 Gangguan trasnporter (Na+, K+, ATP-ase dan Na
bile acid co trasnporting protein –NCTP) pada
membran hepatosis
 Berkurangnya transportasi intraseluler
 Berkurangnya sekresi asam empedu primer atau
terbentuknya asam empedu atipik
 Meningkatnya permeabilitas jalur paraseluler
 Gangguan saluran bilier intahepatik
 Gangguan saluran bilier ekstrahepatik
 Gejala klinis dan Pemeriksaan Lab
Gejala klinis serta laboratorium tergantung lamanya kolestasis berlangsung
Gejala klinis Pemeriksaan lab
Ikterus Bilirubinuria:
Urin berwarna lebih gelap -Kadar bilirubin direk darah > 1,5-2 mg/dl
Tinja berwarna lebih pucat sampai - > 20% dari kadar bilirubin total yang
dempul (akholik) meningkat

Keadaan yang menyebabkan gejala-gejala di atas:

1. Garam empedu berkurang  malabsorpsi lemak dan vitamin yang larut 
tinja pucat
2. Kolestasis kronik  malnutrisi dan retardasi pertumbuhan + defisiensi vit larut
lemak
3. Penumpukan kompenen empedu dalam darah  ikterus, pruritus,
xantomatosis dan hiperkolesterolemia
 Evaluasi Diagnostik
 Evaluasi awal:
1. Riwayat prenatal
2. Riwayat perinatal
3. Riwayat keluarga (konsanguinitas, umur dan ras)
4. Riwayat timbulnya sindrom kolestasis
5. Pemeriksaan fisik
6. Evaluasi pemeriksaan laboratorium
 Bedakan antara kolestasis hepatoseluler dan
kolestasis obstruktif terutama atresia bilier
 Anamnesis: tanyakan riwayat kolestasis, riwayat
morbiditas selama kehamilan dan riwayat kelahiran
 Evaluasi Diagnostik

 Pemeriksaan fisik (BB, TB dan lingkar kepala)

 Pemeriksaan abdomen (lingkaran perut, keadaan
hati, limpa, adanya massa atau asites)
 Keadaan umum penderita kolestasis ekstrahepatik
biasanya baik
 Keadaan umum penderita kolestasis intrahepatik:
- Tampak sakit berat
- Disertai kelainan non hepatik lain (katarak, kalsifikasi
intrakranial, wajah dismorfik, hipotoni atau gejala
perinatal lainnya)
 Evaluasi Diagnostik
4 Kriteria klinis terpenting untuk membedakan
kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik:
1. Berat lahir
2. Umur penderita saat tinja mulai akholik
3. Warna tinja dan keadaan hepar
4. Gambaran histopatologi hati
Perbedaan kriteria kolestasis intrahepatikKolestasis
Kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik
ekstrahepatik
35% bayi lahir dengan BB < 2500 g 11% bayi lahir prematur
Tinja akholik lebih awal timbul Ikterus lebih awal timbul
Hepatomegali keras dan padat
Warna tinja kuning atau dempul Hasil observasi tinja harian:
berfluktuasi tergantung pola minum Tinja akholik pada semua porsi tinja
 PEMERIKSAAN FISIS
ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS
• Keadaan umum pasien • Hepatomegali
•Riwayat prenatal,
• Adanya dismorfik atau • Spleenomegali
neonatal, prematuritas
makroglosi
•Riwayat morbiditas ibu • Kelainan jantung
• Kulit tampak ikterik
selama kehamilan • Hernia umbilikalis
misalnya infeksi • Pucat
• Venektasi
(TORCH), hepatitis B • Seklera ikterik
• Petechie /purpura
•Riwayat pemberian • Hidrokel
nutrisi parenteral,
transfusi darah, serta • Asites
penggunaan obat • Clubbing
hepatotoksik
•Riwayat pemberian ASI
•Riwayat feses dempul,
air kencing berwarna
gelap
•Riwayat mulai tampak
kuning.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. PEMERIKSAAN URINE
2. PEMERIKSAAN FESES
1. BILIRUBIN

• Pemeriksaan serum • Feses seperti dempul • Urine berwarna gelap

bilirubin direk dan atau pucat (akholic) • Pemeriksaan urine
indirek • Teknik 3 porsi, diambil analisis
• Bilirubin direk contoh feses selama 3 • Bilirubin dalam urine
>17μmol/L (1,0 mg/dL) kali berturut-turut dan
• Bilirubin direk >20% dibanding warna pada
dari konsentrasi serum feses  kartu warna
bilirubin total, jika feses
jumlah bilirubin
>85μmol/L (5,0 mg/dL)

Suchy FJ at all. Approach to the infant with cholestasis.Liver disease in

children. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:187–94
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan darah
4. DARAH

2. ULTRA SONOGRAFI
lengkap.elektrolit • Pemeriksaan Ultra • Biopsi Hati
• fungsi hati: Sonografi 2 fase • Dilakukan

3. BIOPSI HATI
• Alanin aminot (atresia biliaris, kista perkutaneus
ransferase, (SGPT), duktus choledokus,
batu empedu, slude
• Aspartat amino bilier, atau tumor)
transferase (SGOT)
• MRI / CT Scan
• Gama Glutamin
Transpeptidase • Skintigrafi
• alkali phosftase • Kolangiografi.
• Albumin • MRCP
• Protombine time dan • ERCP
tromboplastin
• Infeksi TORCH
• Gula darah

 Suchy FJ at all. Approach to the infant with cholestasis.Liver disease in children. Edisi ke-2.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:187–94
 Pemeriksaan Lab Rutin dan Khusus
Tujuan:
- Menegakkan diagnosis kolestasis
- Menilai beratnya penyakit hati
- Mendeteksi kelainan yang dapat diobati

Pemeriksaan lab terdiri dari:

- Kadar komponen bilirubin
- Pemeriksaan darah
lengkap
- Retikulosit (bila anemia)
- Uji fungsi hati yaitu
transaminase serum
(SGPT, SGOT)
- Gama glutamil
transpeptidase (G-GT) - Kolesterol
- Alkali fosfatase - Asam empedu dan urin
- Waktu protrombin dan - Urinalisis serta empedu
tromboplastin dalam tinja
- Elektroforesis protein
- Gula darah
- Elektrolit ureum
- Kreatinin
 Pemeriksaan Lab Rutin dan Khusus
 Data laboratorik awal kolestasis pada bayi
Kolestasis Kolestasis
ekstrahepatik intrahepatik
Bilirubin total (mg/dl) 10,2 ± 4,5 12,1 ± 9,6
Bilirubin direk (mg/dl) 6,2 ± 2,6 8,0 ± 6,8
SGOT <5XN > 10 X N / > 800U/I
SGPT <5XN > 10 X N / > 800U/I
GGT > 5 X N / > 600U/I > 5 X N ./ N
 Pemeriksaan Lab Rutin dan Khusus
 Pemeriksaan khusus pada kecurigaan kolestasis
intrahepatik
- Pemeriksaan serologik : deteksi infeksi TORCH, petanda
hepatitis B (bayi dan ibu) dan kadar  1 antiripsin dan
fenotipenya
- Pemeriksaan hormon tiroid, asam amino dalam serum
dan urin, kultur darah dan urin, zat reduktor di urin,
galaktose -1 fosfat uridil transferasi, uji klorida keringat
dan pemeriksaan kromosom
- Pemeriksaan oftalmologik: mencari korioretinitis,
katarak atau cherry red spot
 Biopsi Hati
 Cara paling dipercaya untuk membuat diagnosis bayi
dengan kolestasis
 Gambaran histopatologis yang menunjang atresia bilier
(dapat dilihat pada umur 4-7 minggu):
- proliferasi duktus
- fibrosis
- bile plug
- inflitrasi sel inflamasi
 Gambaran hitopatologis hepatitis neonatal:
- perubahan arsitektur lobulus dengan menyolok
- nekrosis hepatoseluler fokal
- pembentukan pseudoroset dan giant cells dengan ballooning pada
sitoplasma
 Tatalaksana
1. Memperbaiki aliran empedu
1a. Mengoreksi/mengobati etiologi kolestasis:
- operasi pada kolestasis obstruktif
- Medikamentosa pada kolestasis hepatoseluler
- Operasi portoenterostomi Kasai untuk atresia bilier ( umur < 6-8 minggu)
1b. Menstimulasi aliran empedu
Fenobarbital Asam ursodeoksikolat Kolestiramin Rifampisin

Menginduksi enzim Competitive binding Menyerap empedu Meningkatkan aktivitas

glukoronil transferase terhadap asam empedu yang toksis sehingga mikrosom serta
sitokrom P-450 dan toksis sebagai suplemen juga akan menghambat ambilan
Na+K+ATP-ase empedu, mengilangkan gatal asam empedu oleh sel
hepatoprotektor serta hati oleh sel hati
bile flow inducer sehingga dapat
menghilangkan gatal
3-10 mg/kgBB/hari 10-30 mg/kgBB/hari 0,25-0,5 g/kgBB/hari 10 mg/kgBB/hari
 Tatalaksana
3. Menjaga tumbuh kembang bayi seoptimal mungkin
Formula MCT Vitamin larut lemak Mineral dan trace
(medium chain element
triglyceride)
Menghindarkan A: 5000-25000 U/hari Ca, P, Mn, Zn,
makanan yang D3: Calcitriol: 0,05-0,3=2 Selenium, Fe
banyak cuprum ug/kgBB/hari
E: 25-50 IU/kgBB/hari
K: K1 2,5-5 mg/2-7x/ minggu

4. Terapi komplikasi yang sudah terjadi

- Kolesterol untuk yang hiperlipidemia/xantelasma
- Transpalantasi untuk gagal hati
 Prognosis

 Sindrom hepatitis neonatal

60% sembuh pada kasus sporadis, 60% meninggal pada kasus familial
 Atresia Bilier
Tidak dioperasi Operasi Kasai
Meninggal karena: < 60 hari : tk.keberhasilan sd. 91%
Perdarahan 61-71 hari : tk. Keberhasilan 56%
Gagah hati kronik 71-90 hari : tk. Keberhasilan 31%
Sepsis > 91 hari : tk keberhasilan 17%
Bronkopneumonia pada umur ± 2
tahun
 Faktor prediksi prognosis jangka panjang sesudah Kasai:
- Usia saat operasi
- Gambaran histologi hati dan ukuran sisa duktus
- Gambaran makroskopis sistem hepatobilier saat dioperasi
- Pengalaman ahli tim bedah
- Menghilangnya ikterus
 Kesimpulan

 Kolestasis harus dikenal secara dini dengan adanya

sindrom klinik berupa ikterus, urin berwarna gelap,
tinja pucat sampai dempul
 Pada evaluasi diagnostik harus segera dibedakan
antara kolestasis hepatoseluler (intrahepatik) dan
kolestasis obstruktif
 (TAKE HOME MESSAGE))

Meningkatkan penanganan bayi dengan ikterus

kolestatsis untuk mencapai hasil yang maksimal

Identifikasi dini kolestasis  waktu optimal

pengobatan dan manajemen bedah dapat dicapai
melalui penilaian secara umum bayi pada usia 2
minggu

Pemeriksaan bilirubin dapat dilakukan langsung

jika didapatkan kuning pada bayi > 2 minggu.

Identifikasi feses pucat dan urin gelap

 (TAKE HOME MESSAGE)

Rujukan segera ke pelayanan hepatologi anak

jika kolestasis diidentifikasi.

Atresia bilier yang memenuhi kriteria dan

dilakukan tatalaksana lebih awal dapat
meningkatkan hasil yang baik.

Kerjasama yang baik dari petugas kesehatan,

keluarga dan dokter anak dalam mendeteksi
secara dini dengan teknik yang sederhana

"test pada 2 minggu“ sebelum identifikasi

lebih lanjut merupakan strategi terbaik untuk
memastikan bahwa kita melakukan sedini
mungkin guna meningkatkan kesehatan dan
kualitas hidup anak-anak indonesia.
ATRESIA BILIER
Pendahuluan
 Atresia biliaris  suatu keadaan dimana sisitim
bilier ekstrahepatik mengalami hambatan/ tidak
ada sama sekali.
 Etiologi masih belum diketahui dengan pasti.
 Di Indonesia ditemukan pada 1 dari 15.000
kelahiran.
 Manifestasi klinis utama : tinja akolik, air kemih
seperti air teh, dan ikterus.
 Penatalaksanaan dengan terapi medikamentosa,
terapi bedah dan transplantasi hati.
Anatomi Sistem Empedu
Histologi
 Saluran empedu dilapisi epitel toraks &
diselingi sel mukus.
 Fundus, korpus, & indundibulum ditutupi
peritoneum viseralis, Perimuskularis = lapisan
jaringan.
 Tunika muskularis = serabut otot longitudinalis.
Tunika mukosa dilapisi epitel toraks.
Vaskularisasi
 Diperdarahi arteri sistika, cabang arteri
hepatika kanan.
 Duktus-duktus traktus biliaris ekstrahepatik
bagian distal dipendarahi arteri di
gastroduodenal, retroduodenal, dan arteri
pankreotikoduodenalis superior-posterior;
bagian proksimal dipendarahi oleh arteri
hepatika kanan dan arteri sistika.
 Vena sistika mengalirkan darah langsung
kedalam vena porta.
 Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodus
limpatikus sistikus menuju ke nodus
limpatikus koliakus dan kemudian duktus
torasikus.
 Persarafan otonom duktus empedu terdiri
dari serabut parasimpatis (vagus) dan
simpatis (torasika) melewati plexus celiac.
 Sebagian produksi empedu dipengaruhi
oleh kendali otonom.
Fisiologi
 Pencernaan dan absorpsi lemak serta vitamin larut
lemak.
 Alat untuk mengeluarkan beberapa produk
buangan yang penting dari darah.
Definisi Atresia Bilier
 Tidak adanya/kecilnya lumen pada
sebagian/keseluruhan traktus bilier ekstrahepatik
yang menyebabkan hambatan aliran empedu.
Etiologi
 Masih belum diketahui dengan pasti.
 Sebagian ahli faktor genetik kelainan
kromosom trisomi 17,18 dan 21; serta
terdapatnya anomali organ pada 30% kasus
atresia bilier.
 Fischler melaporkan infeksi CMV pada 25% bayi.
 Penelitian menemukan adanya mutasi genetis
spesifik pada tikus, abnormalitas genetik lainnnya
delesi gen c-jun tikus dan mutasi gen transkripsi
homeobox yang berhubungan dengan kelainan
hati dan limpa
Epidemiologi
 Didapat pada ras Kaukasia (62%), berkulit hitam
(20%), Hispanik (11%), Asia (4,2%) dan Indian
Amerika (1,5%).,
 Di Indonesia Atresia bilier ditemukan pada 1 dari
15.000 kelahiran.
 Rasio ♀:♂ = 2:1
 RSCM 2002-2003, 23 % dari 162 bayi kelainan
fungsi hati.
Patofisiologi
 Patogenesis atresia bilier tetap tidak jelas meskipun
terdapat beberapa teori etiologi dan investigasi.
 Terjadi perubahan epitel bilier menyebabkan
peningkatan susunan ekspresi antigen pada
permukaan sel.
 Pengenalan oleh sel T yang beredar kemudian
memulai respon imun dimediasi-sel, mengakibatkan
cedera fibrosklerotik yang terlihat pada atresia
bilier.
Gambaran Ragam Umum Atresia Bilier
Klasifikasi Atresia Bilier
Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan fisik
Diagnosis

Pemeriksaan penunjang:
USG
Sintigrafi hati
Liver scan
USG

Transverse sonogram tampak jelas liver normal

menunjukkan pembuluh darah vena porta perifer.
Liver scan
Diagnosa Banding

Perforasi spontan
Hipoplasia bilier, duktus bilier Penyakit Caroli
stenosis duktus bilier
(pelebaran kistik pada
duktus intrahepatik).

Massa Atresia Bilier

(neoplasma, batu)

Displasia
Inspissated bile arteriohepatik
syndrome (sindrom Alagille)
Penatalaksanaan

Terapi Terapi bedah

medikamentosa Kasai Prosedur

Terapi nutrisi

Pencangkokan atau
Transplantasi Hati
Komplikasi
 Kolangitis
 Hipetensi portal
 Hepatopulmonary syndrome dan hipertensi
pulmonal
 Keganasan
Prognosis
 Keberhasilan portoenterostomi ditentukan oleh usia
anak saat dioperasi
 usia < 8 minggu maka angka keberhasilannya
71¬,86%, sedangkan bila operasi dilakukan pada
usia > 8 minggu maka angka keberhasilannya
hanya 34,¬43%. Sedangkan bila operasi tidak
dilakukan, maka angka keberhasilan hidup 3 tahun
hanya 10% dan meninggal rata-rata pada usia 12
bulan. Anak termuda yang mengalami operasi
Kasai berusia 76 jam.
Kesimpulan
 Atresia bilier adalah tidak adanya atau kecilnya
lumen pada sebagian atau keseluruhan traktus
bilier ekstrahepatik yang menyebabkan hambatan
aliran empedu.
 Etiologi dan patogenesis atresia bilier masih belum
diketahui dengan pasti.
 Diagnosis atresia bilier ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.