Dr.

Armelia Moesri, SpA

Anatomi sistem Hepato-bilier
Fungsi sistem hepato-bilier:
1. Metabolisme karbohidrat
2. Metabolisme protein
3. Metabolisme lipid
4. Biotransformasi
5. Sekresi
6. Fungsi hematogenik
7. Fungsi imunologik
 Manifestasi Patologis

1. Inflamasi dan / atau nekrosis

2. Kolestasis

3. Sirosis

4. Tumor
 Mekanisme- INFLAMASI dan/atau NEKROSIS

Infeksi virus Obat-obatan Hipoksia Gangguan

atau toksin imunologis

Inflamasi dan nekrosis sel hepar

Repair Cedera berkelanjutan Kerusakan

(sembuh) (kronis) masif
 Mekanisme- INFLAMASI dan/atau NEKROSIS

Pasca hepatitis: Kelanjutan dari

- Hepatitis akut obstruksi bilier kronik
- Hepatitis kronis (sirosis bilier)

Pasca nekrotik:
- cedera toksik

SIROSIS
 Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan
usia

• Infeksi CMV
• Atresia bilier
• Fibrosis hepar kongenital
• Kista hepar

janin Neonatus Balita Anak Remaja

 Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan
usia

• Neonatal
hiperbilirubinemia
• Neonatal hepatitis
• Atresia biliaris
• Hepatitis B

janin Neonatus Balita Anak Remaja

 Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan
usia

• Hepatitis Virus
• Hepatitis obat
• Sepsis

janin Neonatus Balita Anak Remaja

 Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan
usia

• Hepatitis Virus
• Hepatitis obat
• Sirosis hepatis

janin Neonatus Balita Anak Remaja

 Manifestasi Klinis

 Hipertensi Portal
 Perdarahan varises
 Asites Hepatomegali
 Ensefalopati Jaundice / ikterus
Pruritus
 Abnormalitas Endokrin Spider Angiomas
Palmar erytema
 Disfungsi renal Xantoma
 Disfungsi pulmonal
Ikterus / jaundice
Ikterus neonatorum
Keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh ikterus
pada sklera dan kulit akibat akumulasi kadar bilirubin
Hiperbilirubinemia non fisiologis (patologis)
Bila kadar bilirubin serum terhadap usia neonatus di atas 95 presentil
menurut Normogram Bhutani.
Bilirubin :
@ bilirubin indirek = bilirubin unconjugated → larut dalam lemak
@ bilirubin direk = bilirubin conjugated → larut dalam air
 Ikterus / jaundice

Normogram Bhutani (di kutip dari Rennie J.M and Roberton NRC. Neonatal Jaundice In : A
Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed, Arnold, 2002 : 414-432
Metabolisme bilirubin
5 fase metabolisme bilirubin
1. Fase pembentukan bilirubin
2. Fase transport plasma
3. Fase liver up take
4. Fase konjugasi
5. Fase ekskresi bilier

Salah satu fase terganggu → ikterus / jaundice

Lokalisasi gangguan metabolisme bilirubin

*Prahepatik
*Intrahepatik
*Pascahepatik
Metabolisme bilirubin

Fase pra-hepatik
* Hemolisis 
→ Heme
- 80% berasal dari pemecahan eritrosit matang
- 20% berasal dari heme di sumsum tulang &
hati
Hemolisis penyebab utama :  bilirubin indirek
* Transport plasma : bilirubin indirek berikatan dgn
albumin → tidak ada dalam urin
Metabolisme bilirubin
Fase intra-hepatik
* Liver up take : proses pengambilan bilirubin indirek
oleh hati

* Konjugasi : Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dlm

sel hati dikonjugasi dalam retikulum endoplasmik
hepatosit dan dikatalisir enzim bilirubin glukuronil
transferase → bilirubin diglukuronida / bilirubin
konjugasi / bilirubin direk / bilirubin II.
Metabolisme bilirubin
Fase pasca-hepatik
* Ekskresi bilirubin.
- Bilirubin konjugasi / direk / II dikeluarkan ke dlm
kanalikulus bersama bahan metabolit lainnya.
* Di usus halus → flora bakteri men”dekonjugasi”
dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen →
dan keluar sebagian besar (90%) melalui tinja
sebagai sterkobilin → warna coklat.
* Sebagian diserap kembali, masuk sirkulasi sebagai
urobilinogen dan keluar melalui urin sebagai urobilin
 Heme oxygenase
Heme Biliverdin

Biliverdin reductase

Bilirubin
Metabolisme
Bilirubin normal
Metabolisme
Bilirubin normal
Metabolisme bilirubin

Ikterus terjadi akibat :

* Pembentukan bilirubin 
* Defek pengambilan bilirubin oleh sel hati (liver up take)
* Defek konjugasi
* Gangguan ekskresi bilirubin
* Campuran ( produksi  dan ekskresi )
Metabolisme bilirubin

Pembentukan bilirubin 
bilirubin I / indirek /
Defek pengambilan
unconjugated 
Defek konjugasi

Bilirubin II / direk
Ekskresi bilirubin  kolestasis
/ conjugated 

Campuran bilirubin indirek  dan direk 

Hiperbilirubinemia

Tanda dini
Urin
Warna urin yang gelap → akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal dalam bentuk bilirubin glukuronid

Sklera
Jaringan sklera kaya dengan elastin → afinitas yang tinggi terhadap bilirubin → ikterus pada sklera
biasanya merupakan tanda yang lebih sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus
yang menyeluruh.
 Ikterus

Bilirubin indirek > 80% Bilirubin direk > 20%

Hiperbilirubinemia indirek Hiperbilirubinemia direk

Kolestasis
Etiologi :
Etiologi :
Proses hemolisis
Kelainan sistem hepatobilier
Gangguan transportasi
Gangguan konjugasi
Evaluasi diagnostik : Tes
fungsi hati (SGPT/SGOT,
Evaluasi diagnostik : ∂GT, Alkali fosfatase,
Golongan darah, Coomb’s PT/APTT, kolesterol,
test, hapusan darah tepi, albumin, gula darah), USG
jumlah retikulosit hepatobilier, biopsi hati
 Manifestasi Klinis- Jaundice

Ikterus tampak bila kadar bilirubin

mencapai:
2-3 mg / dL (anak dan dewasa)
5 mg / dL (neonatus)
Urin gelap
Feses seperti dempul
 Manifestasi Klinis- Jaundice
Ikterus fisiologis – ikterus patologis (non fisiologis)
Neonatus → kadar bilirubin I  (awal kehidupan) →
sampai batas kadar tertentu.
Disebabkan a.l. :
* Eritrosit : masa hidup (80 – 90 hari)
* Jumlah eritrosit banyak
* Fungsi hati belum sempurna

Produksi bilirubin 
Proses konjugasi  Masalah

Kern ikterik Ikterus patologis

 Manifestasi Klinis- Jaundice
Klasifikasi ikterus
Anamnesis & lihat Tanda & gejala Klasifikasi
Kapan mulainya ? Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada 2 hari pertama
Ikterus pada usia ≥ 14 hari
Sampai daerah mana ? Ikterus pada siku, lutut atau Ikterus
lebih patologis
Usia kehamilan ? Bayi kurang bulan
Warna tinja ? Pucat (acholic stool)
Ikterus usia 3 – 12 hari Ikterus fisiologis
Tanda patologis (-)
(Dikutip dari Depkes RI. Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis. Dalam : Buku Bagan
MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit).MetodeTepat Guna untuk Paramedis, Bidan dan
Dokter. Depkes RI, 2001).
 Manifestasi Klinis- Jaundice

Prakiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi
Hari ke-1 Setiap ikterus yang terlihat
Hari ke-2 Lengan dan tungkai Ikterus berat
Hari ke-3, Tangan dan kaki
dst
(Dikutip dari Peter Cooper, A.Suryono, Indarso F, et al. Jaundice. In :
Managing Newborn Problems : a guide for doctor, nurses and
midwives, WHO, 2003 : F-77-F-89) .
 Manifestasi Klinis- Jaundice
Ikterus fisiologis / ikterus neonatorum / hiperbilirubinemia
fisiologis
* Tidak terjadi pada hari pertama / kedua
* Peningkatan bilirubin total < 5 mg / dL / 24 jam
- Bayi aterm : capai puncaknya < 12,0 mg / dL
(hari ke 3 - 4).
- Bayi prematur : capai puncaknya < 15 mg / dL
(hari ke 4 – 5).
* Bilirubin II < 2 mg / dL
* Ikterus bertahan :
- Bayi aterm : ≤ 1 minggu
- Bayi prematur : ≤ 2 minggu
 Manifestasi Klinis- Jaundice
* Angka kejadian :
- Bayi aterm : 60%
- Bayi prematur : 80%
* Harus waspada → bilirubin indirek (sifat toksik dan
rusak jaringan) → ensefalopatia bilirubin / kern
ikterus.
* Bayi aterm → bilirubin total 25-30 mg/dL (428-513
umol/L → risiko tinggi terkena toksisitas bilirubin /
kern icterus.
 Manifestasi Klinis- Jaundice
Cara noninvasif untuk menentukan prakiraan kadar
bilirubin
* Ikterometer
* Bilirubinometer transkutaneus
* Pemeriksaan gas karbon monoksida
* Secara visual.

Penilaian ikterus secara visual merupakan cara yang

paling sering digunakan untuk menilai ikterus pada bayi
baru lahir.
 Manifestasi Klinis- Jaundice
Kelemahan cara visual untuk menentukan kadar bilirubin
- Sangat subjektif
- Reliabilitas intra-pengamat dan inter-pengamat
tidak baik
- Prakiraan beratnya ikterus tidak sesuai dengan
kadar bilirubin sesungguhnya.
Kramer (1969)
Membuat suatu hubungan antara kadar bilirubin total
dengan luas daerah ikterus pada bayi baru lahir.
 Derajat ikterus pada bayi (Kramer, 1969)
Derajat Lokasi Prakiraan kadar
bilirubin
I Derah kepala & leher 5,0 - 7,0 mg / dL

II I + badan bagian atas 8,0 – 10 mg / dL

(sampai pusat)
III II + badan bagian bawah 11 - 13 mg / dL
(pusat kebawah) & paha
IV III + lengan & tungkai 14 – 17 mg / dL
bawah lutut
V IV + telapak tangan dan > 17 mg / dL
kaki
 Manifestasi Klinis- Jaundice

Prinsip tatalaksana ikterus pada bayi :

Ikterus fisisologis tidak memerlukan penanganan khusus

dan dapat dirawat jalan dengan nasehat untuk
kunjungan ulang setelah tujuh hari .

Jika bayi tetap kuning selama 7 hari → lakukan

penilaian lengkap dan pemeriksaan ulang untuk ikterus

Bagaimana berkemih nya dalam sehari semalam atau

apakah sering buang air besar
 Manifestasi Klinis- Jaundice

Taahapan menurunkan kadar bilirubin I pada bayi

Mempercepat metabolisme dan pengeluaran bilirubin

Mengubah bilirubin → bentuk yang tidak toksik, dapat

dikeluarkan melalui ginjal dan usus, dengan terapi sinar
(fototerapi).

Mengeluarkan bilirubin dari peredaran darah dengan

cara transfusi tukar darah
Fototerapi
 Guidelines for phototherapy in hospitalized infants
of 35 or more weeks' gestation

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316

Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics

 Manifestasi Klinis- Jaundice
Hiperbilirubinemia non fisiologis / patologis
A. Produksi bilirubin yang berlebih
*  Kecepatan hemolisis : bilirubin I, retikulosit
- Coombs positif : inkompatibilitas Rh, inkom-
patibilitas ABO, sensitisasi golongan darah
lainnya.
- Coombs negatif: defek membran eritrosit
(sferositosis, eliptositosis, piknositosis,
stomasitosis) dan defek enzim sel darah merah
(defisiensi glukosa-6-fosfat, defisiensi piruvat-
kinase, defisiensi heksokinase).
 * Penyebab non hemolitik :  bilirubin I, retikulosit N
- Hematoma ekstravaskuler: sefalhematom,
memar, perdarahan SSP.
- Polisitemia.
- Sirkulasi enterohepatik berlebihan :obstruksi
saluran pencernaan, ileus.
B.  Kecepatan konjugasi:  bilirubin I, retikulosit N
* Ikterus fisiologis
* Criggler-Najjar: defisiensi glukoronil transferase
tipe I, autosom resesif
* Defisiensi glukoronil transferase tipe II, autosom
dominan
* Breast milk jaundice
C.Abnormalitas ekskresi atau reabsorbsi:  bilirubin II
dan  birubin I , Coombs (-), retikulosit N
* Hepatitis: virus, bakteri, parasit, toksis
* Metabolik: galaktosemia, penyakit penyimpanan
glikogen, fibrosis kistik, hipotiroidisme
* Atresia bilier
* Kista koledokus
* Obstruksi ampula vateri
* Sepsis
 Manifestasi Klinis- Jaundice

Ikterus yang berpotensi menjadi ikterus patologik

* Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama
* Bilirubin I meningkat > 5 mg / dL dalam 24 jam
* Bilirubin I > 10 mg / dL pada bayi cukup bulan
dan bilirubin I > 15 mg / dL pada bayi prematur
* Ikterus yang menetap sesudah minggu pertama
* Ikterus yang mempunyai hubungan dgn penyakit
hemoglobin, infeksi,atau suatu keadaan patologik
lain yang telah diketahui.
Bhutani curve
 Manifestasi Klinis- Jaundice
Faktor risiko mayor yang akan dihadapi bayi dengan ikterus
1. Jaundice dalam 24 jam pertama
2. Ketidakcocokan golongan darah atau rhesus
3. Penyakit hemolisis (penghancuran sel darah merah),
misal: defisiensi G6PD
4. Usia gestasi 35-36 minggu
5. Riwayat fototerapi pada saudara kandung
6. Memar yang cukup berat berhubungan dengan proses
kelahiran
7. Pemberian ASI eksklusif yang tidak efektif sehingga tidak
mencukupi kebutuhan bayi, ditandai dengan penurunan
berat badan yang berlebihan
8. Ras Asia Timur, misal: Jepang, Korea, Cina
 Manifestasi Klinis- Jaundice
Faktor risiko minor yang akan dihadapi bayi dengan ikterus :
1. Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total terletak pada daerah risiko sedang
2. Usia gestasi 37-38 minggu
3. Jaundice tampak sebelum meninggalkan RS / RB
4. Riwayat jaundice pada saudara sekandung
5. Bayi besar dari ibu yang diabetus mellitus
6. Usia ibu ≥ 25 tahun
7. Bayi laki-laki
 Manifestasi Klinis- Jaundice
Faktor risiko kurang yang akan dihadapi bayi dengan ikterus :
1. Kadar birubin serum total terletak pada daerah risiko rendah
2. Usia gestasi > 41 minggu
3. Bayi mendapat susu formula penuh
4. Bayi dari keluarga kulit hitam
5. Bayi dipulangkan sesudah 72 jam
 Penyebab ikterus dihubungkan dengan usia pada BBL
Saat ikterus Hiperbilirubinemia indirek Hiperbilirubinemia direk
timbul
Saat lahir – 2 Penyakit hemolisis Inpissated bile syndrome
hari Infeksi bakteri / sepsis
3 – 7 hari Fisiologis, diperberat oleh Penyebab vaskular
- hipoksia - syok
- asidosis - kelainan jantung bawaan
> 7 hari Kelainan hematologik Kelainan sistem bilier -
kongenital Infeksi (TORCH) -
- Breast milk jaundice Genetik / metabolik -
- Syndroma Crigler Najar Toksik ( TPN, sepsis)
- Syndroma Gilbert - Atresia biliaris
- Hipotiroidism - Hipoplasia duktus biliaris
Obat-obatan - Kista
Etiologi kelainan dengan ikterik berdasarkan kadar
bilirubin I dan bilirubin II
Unconjugated bilirubin 
Conjugated bilirubin N /
HEMOLITIK:
• ABO incompabilitas • Obat-obatan
• Sepsis • Hematoma tertutup
• Thalasemia • Polisitemia

Unconjugated bilirubin
Conjugated bilirubin N
• Breast milk jaundice • Asidosis
• Hipotiroidisme • Hipoksia
Etiologi kelainan dengan ikterik berdasarkan kadar
bilirubin I dan bilirubin II

Unconjugated bilirubin 
Conjugated bilirubin 
• Crigler-Najjar
• Penyakit GILBERT
• Neonatal jaundice (fisiologi)
• Disfungsi sel hepar

Unconjugated bilirubin N
Conjugated bilirubin
Sindroma Dubin Johnson
 Pemeriksaan Penunjang- Uji Biokimia

JAUNDICE / IKTERIK  Bilirubin: Total, Direk (conjungated),

Indirek (unconjungated)

Bilirubin Bilirubin
Indirek Direk
Peningkatan produksi bilirubin  N/
Gangguan uptake  N
Gangguan konjugasi  
Gangguan sekresi ekstra sel N 
Obstruksi bilier N / 
 Manifestasi Klinis- Jaundice

Anamesis penting untuk neonatus dengan ikterus

* Riwayat kehamilan dengan obat-obatan, ibu DM,
gawat janin, malnutrisi intra-uterin, infeksi intranatal)
* Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi
* Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar / pada
bayi sebelumnya.
* Riwayat inkompabilitas darah
* Riwayat keluarga yang menderita anemia,
pembesaran hati dan limpa
Karotenemia
Karotenemia
Keadaan klinis yang ditandai oleh pigmentasi kuning
pada kulit akibat kadar ß-karoten dalam darah yang
tinggi

Umumnya, kondisi ini disebabkan konsumsi makanan

kaya ß-karoten yang berkepanjangan dan berlebihan,
seperti wortel, pepaya, labu, dan ubi jalar, dll.

ß-karoten pertama kali diisolasi dari pigmen kuning

wortel.
Karotenemia
Karotenemia
Merupakan suatu kondisi yang tidak berbahaya, tetapi
saat ini juga dikaitkan dengan keadaan yang lebih serius,
yaitu :
- Diabetes mellitus
- Anorexia nervosa
- Penyakit hati
- Penyakit ginjal
- Hipotiroidism
Karotenemia
- Diabetes mellitus
* Warna kulit kuning :10%
* Disebabkan
▪ pembatasan makanan
▪ hiperlipidemia
▪ berkurangnya konversi karoten menjadi
vitamin A oleh hati.
Karotenemia
- Hipotiroidism
* Disebabkan
▪ hiperlipidemia
▪ berkurangnya konversi karoten menjadi
vitamin A
▪ Penurunan konsumsi vitamin A

Hubungan antara hormon tiroid dengan vitamin A

* hormon tiroid bersifat antagonis terhadap vit A
* pengendalian laju konsumsi vitamin A
Karotenemia
- Anorexia nervosa
* Karotenemia diduga tidak hanya terkait dengan
diet tinggi karoten tetapi mungkin juga terkait
dengan hiperkolesterolemia.
- Penyakit hati
* menghambat proses konversi beta karoten
menjadi vitamin A.
- Penyakit ginjal
* Kadar serum karoten meningkat pada GNC
dan sindroma nefrotik.
Karotenemia
Karotenoid adalah pigmen yang berasal dari
tumbuhan dan memberi warna kuning dan oranye pada
buah-buahan dan sayuran.

Fungsi karotenoid
- antioksidan
- mempengaruhi regulasi pertumbuhan sel
- memodulasi ekspresi gen
- respons kekebalan tubuh

Hewan tidak mampu mensintesis karotenoid

Karotenemia
Karoten berasal dari makanan nabati → dikonversi
menjadi vitamin A dalam sel-sel mukosa usus halus →
sumber utama vitamin A .

Karotenemia ditandai oleh pigmentasi kuning pada kulit

yang terlihat lebih jelas di bawah cahaya buatan

ß-karoten diekskresi oleh kelenjar sebaceous dan

terdapat dalam keringat,sehingga pigmentasi kuning
terutama terlihat di daerah yang sering berkeringat.
Karotenemia
Pigmentasi kuning sering terlihat pertama kali di
ujung hidung, telapak tangan, telapak kaki, dan lipatan
nasolabial → memperluas secara bertahap di seluruh
tubuh.

Paling jelas terlihat pada telapak tangan, telapak kaki,

dan lipatan nasolabial.

Perubahan pigmen kulit ini akibat endapan ß-karoten

yang larut dalam lemak di stratum korneum.
Karotenemia
Yang membedakan karotenemia dengan ikterus /
jaundice adalah tidak ada pigmentasi kuning pada sklera
dan membran mukosa.

Tidak adanya pigmen kuning pada sklera & mukosa

mulut → pada konjungtiva dan membran mukosa tidak
mempunyai stratum corneum
Karotenemia
Etiologi
- Konsumsi makanan yang kaya ß-karoten secara
berlebihan.
Warna kuning pada ASI dan colostrum → kandungan
ß-karoten tinggi, dan merupakan sumber kaya karoten,
terutama jika kadar serum ß-karoten ibu tinggi.
Kolestasis
Kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum
dalam jumlah normal.
Klinis → akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam
empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh.

Patologi-anatomi → terdapat timbunan trombus empedu

pada sel hati dan sistem bilier
Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral
dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke
dalam duodenum
 Kolestasis

KOLESTASIS NEONATAL KOLESTASIS ANAK

janin Neonatus Balita Anak Remaja

 Patomekanisme Kolestasis

Patomekanisme kolestasis

1. Gangguan transport
+ +
Na , K , ATP-ase, bile acid co-transporting proteinpada
membran sel hepatosit → ambilan as. empedu  .
(Endotoksin)

2. Transportasi intraselular  akibat :

Perubahan keseimbangan Ca++ atau kelainan
mikrotubulus.
(Toksin, obat-obatan)
 Patomekanisme Kolestasis

3. Sekresi as. empedu primer  / terbentuk as. empedu

atipik di kanalikuli biliaris → potensi kolestasis dan
rusak sel hati.
(Endotoksin, Penyakit Inborn error)

4. Permeabilitas jalur paraselular  → regurgitasi bahan

empedu akibat lesi di tight junction.
(Pemakaian estrogen).
5.Gangguan duktus intrahepatik
6.Gangguan duktus ekstrahepatik
Kolestasis
Klasifikasi
* Kolestasis intrahepatik
- Saluran empedu
- Kelainan sel hepatosit
* Kolestasis ekstrahepatik (obstruksi mekanis saluran
empedu ekstrahepatik)

Asal saluran empedu (embriogenesis)

* Intrahepatik → sel hepatoblas
* Ekstrahepatik → forgut
Kolestasis intrahepatik

Kolestasis intrahepatik
= kolestasis hepatoselular, sindroma hepatitis neonatal
Sindroma klinik akibat terhambatnya sekresi dan atau
aliran empedu yang terjadi di dalam hati.

Berakibat akumulasi, retensi, regurgitasi bahan yang

merupakan komponen empedu (bilirubin, asam
empedu, kolesterol ke dalam plasma.
Kolestasis intrahepatik
Histopatologis
Timbunan empedu di dalam sel hati dan sistem biliaris
di dalam hati → tidak dapat dieksresi hati → merusak
sel hati.
Tanda klinis
* Ikterus
* Tinja berwarna pucat / dempul / akolik
* Urin berwarna gelap (dark urine) / kuning tua
* Pruritus
* Gagal tumbuh
Kolestasis intrahepatik
Etiologi
* Kelainan anatomi
- atresia biliaris
- hipoplasia duktus biliaris
- Kista, tumor
* Infeksi
* Toksik
* Kelainan genetik
* Endokrin
* Metabolik
* Imunologik
* Idiopatik
Kolestasis intrahepatik
Gambaran klinik pada beberapa penyebab kolestasis
intrahepatik pada bayi
Infeksi CMV
- mikrosefali
- kalsifikasi ventrikular
- tuli saraf
- korioretinitis
- ventrikulomegali
Infeksi Herpes
- rhinitis
- rash
- kelainan tulang.
Kolestasis intrahepatik
Infeksi Toksoplasma
- hidrosefalus
- mikrosefali
- kalsifikasi intrakranial
- korioretinitis
- retardasi psikomotor.
Infeksi Rubella
- katarak
- mikrosefali
- tuli saraf
- korioretinitis
- kelaianan jantung.
Kolestasis intrahepatik

Klasifikasi kolestasis intrahepatik

A. Idiopatik

1. Hepatitis neonatal idiopatik

2. Kolestasis intrahepatik persisten
a. Displasia arterio hepatik (Sindrom Allgille)
b. “ Byler’s desease ”
c. “ Zeilwegger’s Syndrome ”
d. “ Intrahepatic bile duct paucity ”
Kolestasis intrahepatik
B. Kelainan anatomik
1. Fibrosis hepatik kongenital
2. “Caroli’s disease”
C. Kelainan metabolik
1. Gangguan metabolisme asam amino
- Tirosin
2. Gangguan metabolisme lemak
- “Wolman’s disease”
- “Nielman-Pick’s disease”
- “Gaucher’s disease”
Kolestasis intrahepatik

3. Gangguan metabolisme K.H

a. Galaktosemia
b. Fruktosemia

4. Gangguan metabolisme yang tidak khas

a. Defisiensi 1 anti tripsin
b. “ Cystic fibrosis ”
c. Hipotiroidism
Kolestasis intrahepatik

D. Hepatitis
1. Infeksi
- TORCH
- Virus Hepatitis B
- Coxsachie
- ECHO
- Sifilis
2. Toksik
- Total parenteral nutrisi
- Sepsis
Kolestasis intrahepatik
E. Gangguan genetik / kromosom
- Trisomi

F. Lain-lain
- Histiosis x
- Obstruksi intestinal
- Lupus neonatal
Kolestasis ekstrahepatik
Kolestasis ekstrahepatik
Merupakan kelainan nekroinflamatori → kerusakan
dan akhirnya terjadi pembuntuan saluran empedu ekstra-
hepatik diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik.

Kolestasis ekstrahepatik
A. Atresia biliaris ekstrahepatik
B. Hipoplasia biliaris / stenosis
C. Anomali “choledochopancreotico ductal junction”
D. “Inpisated bile syndrome / Mucous plug”
E. Batu / neoplasma
Kolestasis ekstrahepatik
Gejala
- Umumnya saat lahir bayi terkesan sehat
- Berat badan lahir, aktifitas dan minum normal.
- Ikterus baru terlihat setelah berumur > 1 minggu.
- 10 - 20% penderita disertai kelainan kongenital
(asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler).
Deteksi dini kemungkinan atresia bilier

Sangat penting

Efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai)

akan menurun, bila dilakukan setelah umur 2 bulan.
 Gambaran klinik intrahepatik VS ekstrahepatik
kolestasis neonatal
INTRAHEPATIK EKSTRAHEPATIK
- Prematur - Aterm
- Tampak sakit - Tidak tampak sakit
- Hepatosplenomegali - Hepatomegali
- Inkomplit kolestasis - Komplit kolestasis
- Tinja masih ada sedikit - Tinja pucat (acholic stool)
warna
- Berhubungan dgn infeksi, - Polisplenia syndrome
metabolik, familial, etc.
Kemungkinan kolestasis ekstrahepatik
* Ikterik yang menetap setelah usia > 14 hari
* Urin berwarna gelap (dark urine) dengan / tanpa
tinja akolik
* Bilirubin direk > 20% dari bilirubin total atau > 2 mg
/ dL
* Hepatomegali

Tinja AKOLIS Dark Urine

 Kolestasis
Retensi / Regurgitasi Konsentrasi Asam Empedu
Intraluminal Sedikit
As. empedu: gatal / hepatotoksik
Kolesterol: hiperlipidemia /xanthelasma Malabsorpsi
Bilirubin : ikterus - Lemak : malnutrisi
Cuprum : hepatotoksik - Vitamin larut dalam lemak
A: rabun senja
D: osteopeni
Penyakit hati progresif E: degenerasi neuromuskular
K: hipoprotrombinemia
Sirosis bilier - Diare / steatore

Hipertensi portal Gagal hati

Hipersplenisme Ascites Perdarahan (varices esofagus)

ATRESIA BILIARIS Prognosis ?

Tidak dilakukan operasi → † akibat perdarahan, sepsis,

gagal hati kronis (sirosis), bronkopneumonia pada usia 2
tahun, beberapa bayi † dibawah usia 8 bulan
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Usia < 60 usia 60-71 usia 70-90 usia > 90
hari hari hari hari

Angka keberhasilan operasi KASAI berdasarkan usia operasi

Kolestasis
Pemeriksaan laboratorium (koletasis ekstrahepatik vs intrahepatik)
→ periksa bilirubin total, bilirubin direk, SGPT, SGOT, ∂GT

Koletasis Koletasis
Extrahepatik Intrahepatik
Bilirubin total (mg / dl) 10,2  4,5 12,1  9,6

Bilirubin Direk (mg / dl) 6,2  2,6 8,0  6,8

SGOT < 5x N > 10x N / > 800U/I
SGPT < 5x N > 10x N / > 800U/I
∂GT > 5x N / > 600U/I < 5x N / N
Kolestasis
Kolestasis neonatal
Intrahepatik Ekstrahepatik

Cedera sel hati Cedera duktus biliaris

Atresia
biliaris
Intrahepatik hipoplasia

Penyakit Penyakit Hepatitis

metabolik virus neonatal
idiopatik
 Kolestasis neonatal

Ya Anamnesis: BBLR, riw. peny. Kel., tinja kuning Tidak

Klinis : tampak sakit

Kolestasis intrahepatik Kolestasis ekstrahepatik

Non diagnostik USG

Pemeriksaan penyaring :
- TORCH Diagnostik
- Infeksi bakteri Skintigrafi
- Metabolik Ekskresi (+) Bedah
(tumor,
Tidak Ya
kista)
Diagnostik
Biopsi hati (proliferasi duktuli)
Reevaluasi
Hepatitis neonatal
Kolangiografi intraoperatif Operasi Kasai
Algoritme Diagnosis Kolestasis
Kunci utama
Kesadaran tenaga medis

Kolestasis pada bayi yang mengalami ikterus pada

usia > 2 minggu

Pe-  kadar bilirubin terkonyugasi

Kegagalan dalam deteksi

Cari segera penyebabnya
dini etiologi kolestasis

hasil yang optimal dalam

Tindakan terlambat
pengobatan maupun
pembedahan
Pengaruhi prognosis
 Manifestasi Klinis- Pruritus

Rasa gatal di seluruh tubuh yang

disebabkan oleh kolestasis
(conjungated hyperbilirubinemia)

Tidak berhubungan dengan derajat hiperbilirubinemia

Keluhan berkurang setelah pemberian zat pengikat
asam empedu
Kolestasis

Tatalaksana
Prinsip :
- Memperbaiki saluran empedu ke usus
- Melindungi hati dari zat / bahan toksik
- Terapi nutrisi dan vitamin
- Terapi kausal
Inflamasi sel hati yang digambarkan dengan peningkatan
enzim aminotransferase
Disebabkan oleh berbagai virus hepatitis dari A sampai G
Dibahas A,B, dan C
 Dijumpai diseluruh dunia
Endemis, epidemis ataupun sporadis
Asimtomatis, subklinis dan anikterik sumber penularan ke orang lain
Simtomatis : usia 5-14 thn
Sanitasi lingkungan dan hiegiene perorangan yang buruk
Fekal oral
 Virus RNA yang tahan asam, panas, ether
Bersifat sitopatik
Tidak ada karier atau viremia yang menetap
Tahan asam---lambung----usus halus, replikasi di hati---kanalikulus biliaris----usus
bersama empedu
Fekal oral
Bertahan di tinja lama
 Simtomatik dan asimtomatik; ikterik dan an ikterik
Lebih ringan dari dewasa
Simtomatis: lesu, lelah, anoreksia, nausea, muntah, tidak nyaman di
daerah kanan atas abdomen, demam, merasa dingin, sakit kepala, spt
gejala flu
Urin gelap, tinja pucat, dan aminotransferase meningkat
 Hepatomegali ringan dan nyeri tekan serta splenomegali
Pruritus
Aminotransferase meningkat dan mencapai puncaknya dlm 1 minggu sesudah gejala
klinis
Bilirubin serum meningkat, mencapai puncak hari ke 1-8 sesudah aminotransferase naik
Penyembuhan selama 6 bulan
Masa inkubasi: 2-3 minggu sebelum, 8-9 hari sesudah ikterus
 Bilirubin total. Direk
SGPT/SGOT
Alkali fosfatase
Partikel virus A (HAV-RNA)
IgM anti HAV bertahan sampai 3-6 bulan setelah gejala atau IgG anti HAV
 Hepatitis fulminan
Hepatitis tipe kholestatik
 Tidak ada terapi khusus
Simptomatis dan suportif
Tirah baring : stadium akut, peningkatan bilirubin dan protombin time > 3 detik
Pembatasan aktivitas bila serum aminotrasferase > 3 kali lipat
Rawat inap : anoreksia, muntah hebat, dan dehidrasi, penurunan kesadaran,
aminotransferase > 10 kali
 Penyakit endemis di dunia, trtma asia tenggara
Penyebab HBV adalah virus DNA (partikel dane), bersifat hepatotropik
Transmisi melaui parenteral, vertikal, dan horizontal
Bila HbsAg dan HBeAg ibu positif, risiko transmisi vertikal 70-90%
Bila anti Hbe ibu positif---hepatitis fulminan
Masa inkubasi 28-180 hari rata rata 80 hari
Gejala sama dengan hepatitis virus A
Terdapat gejala ekstrahepatik
 Tidak menimbulkan gejala
Anoreksia atau lesu
Sirosis
Hipertensi portal
Karsinoma heposeluler (faktor resiko adalah serokonversi HBeAg lebih awal
dan adanya sirosis)
HBsAg positif, beberapa minggu-bulan setelah terpapar
Terbentuknya anti Hbs : window period
IgM anti HBc : terbentuk di window period
IgG anti HBc menetap
HBeAg: petanda yang sangat infeksius
HBV DNA
Hepatis B kronis : HBsAg menetap selama 6 bulan
 Istirahat yang cukup
Lamivudin 100 mg/hari__hepatitis fulminan akibat eksaserbasi akut HBV
Anak dengan HBV diberi antiretroviral bila ALT 2 kali batas normal selama 6 bulan,
HBeAg dan HBV Dna positif
Interferon 5-10 MU/m2, subkutan 3 kali seminggu) selama 4-6 bulan
Lamivudin : 1 tahun atau 6 bulan bila telah terjadi konversi HB3Ag menjadi anti HBe
Merupakan virus RNA, rantai tunggal, berselubung, sitopatik, merusak sel hati
melalui mekanisme imunologis
Terinfeksi melalui transfusi darah (vertikal)
Masa inkubasi 2minggu – 6 bulan
Asimptomatis dan ringan
Malaise, anoreksia dan ikterus ringan
IgG anti HCV
HCV RNA
 Interferon alfa 26 (3 MIU/m2, subkutan 3 kali
seminggu) dan ribavirin (15 mg/kgBB, oral dalam 2
dosis)
Kelainan yang paling sering kolestasis pada minggu pertama
Obstruksi pada aliran empedu
Hilangnya sebagian atau seluruh duktus biliaris ektrahepatik
Inflamasi progresif dan obliterasi fibrotik saluran bilier
Etiologi belum diketahui
 Atresia duktus bilier komunis
Obliterasi duktus hepatikus komunis
Semua sistem duktus bilier ekstrahepatik mengalami
obliterasi sampai hilus
 Gambaran klinis :
Bayi perempuan
Sehat
Berat badan normal
Tumbuh baik
Bayi sedikit ikterik
Warna tinja pucat atau dempul
 Tinja 3 hari berturut-turut
Protombin time memanjang
Serum aminotransferase meningkat sedikit
Gamma glutamil tanspeptidase dan alkali fosfatse meningkat tajam
USG : adanya obstruksi saluran bilier
Biopsi hati : obstruksi duktus biliaris komunis, fibrosis portal
Sintigrafi : Tc Disida
Kolangiografi
 Medikamentosa
Kolestiramin 1 gr/kgBB/hari dibagi 6 dosis
Asam ursodioksikholat 6-10 mg/kgBB dibagi 3 dosis
Nutrisi
Makanan yang mengandung medium chain trigliserida
Vitamin A,D,E,K
Bedah operasi Kasai
 ISK
Sinroma alagile
Toxoplasmosis, cytomegali virus, rubella, herpes
Hepatitis neonatal idiopatik
 Penyebab ISK adalah E.coli, Stapylococus epidermis, enterobacter aerogenes
Dominasi laki-laki
Gejala spesifik tidak ada
Bakteri akan menghasilkan endotoksin maupun eksotoksin yang akan merangkan
sintesis sitokin---sitokin intrahepatik meningkat kolestasis
Asam empedu dan bilirubin transportnya terganggu karena adanya gangguan
transporter
 Kelainan autosomal dominan
Kelainan perkembangan hati, jantung, muka mata dan ginjal serta tulang
belakang
Duktus biliaris yang jumlahnya sedikitkolestasis
Mutasi gen Jagged 1 pada kromosom 20p12
Prevalensi 1:10.000
 Kolestasis kronis ikterus, pruritus, hiperkolesterolemia dan xantoma
Wajah khas : mata menjorok ke dalam, dagu lancip dan kecil, dahi lebar
Defek lengkung vertebrata
Stenosis pulmonal perifer
Abnormalitas mata