IKTERUS

JAUNE ( PRANCIS)
ICTEROS ( YUNANI)

Icterus, Jaundice Sakit kuning

Warna kuning pd sklera mata, mukosa dan kulit
--------- peningkatan kadar bilirubin dlm darah
(hyperbilirubinemia)-----peningkatan bilirubin dlm
cairan luar sel( extracellular fluid)

Metabolisme bilirubin dalam system

retikuendotel
Eritrosit tua

Hemoglobin

Heme Oxigenase

Fe
Biliverdin
Biliverdin Reductase

Bilirubin

Sirkulasi

Sitosol
B
B

GST

BGA
UGT1A1

Alb

B
B-GST
Alb

B-GA
B-GA

GST

Membran
basolateral

Hepatosit

Membran
kanalikular

Ikterus
Produksi bilirubin
Ambilan bilirubin oleh hepatosit
Ikatan bil. Intra hepatik
Konyugasi,sekresi dan ekskresi bilirubun

Sifat

B I

B II

Reaksi Hijmans van bargh

Tak langsung

langsung

Larut dalam air

Tak mudah

mudah

Larut dalam chloroform

Ikatan pada albumin-plasma

Anfinitas terhadap jaringan

otak

Keadaan normal :
Dalam darah
Dalam air seni
Dalam empedu

+
-

Pada icterus : dalam darah

Dalam air seni

Faktor berperan thd manifestasi ikterus

- tingginya bilirubin dalam darah
- lamanya peninggian thd bilirubin
- permeabilitas pembuluh darah
- anfinitas jaringan thd bilirubin

Kadar bilirubin darah

Normal : tidak melebihi 1 mg/dl( 17 umol/l)
Ikterus : bila kadar bil >1,8 mg/dl
Dewasa : > 2 mg/dl(sklera)
Bayi : 60% Aterm, 80% preterm
4-5 mg/dl(kulit kepala/wajah
15 mg/dl ( sampai pertengahan
abdomen)
20 mg/dl (telapak kaki/tangan)
Klinis methode KREMER
Pseudo ikterus : Karotemia

Clinical assessment of joundice

AREA OF BODY

Bilirubin level
mg/dl

Face

4-8

Upper trunk

5 - 12

Lower trunk& thighs

8 16

Arms & lower legs

11 18

Palms & soles

> 15

ETIOLOGI IKTERUS
Prehepatik(hemolisis)

- inkompatebilitas gol darah ibu-bayi

- thalasemia,sperositosis
- Crigler-Najjar
- infeksi-sepsis
Intrahepatik
- hepatitis virus, bakteri, protozoa
- kholestasis intra hepatis
- tumor hati
- bahan kimia fosfor/arsen

 Pasca hepatis(ikterus obstruktif)

- batu empedu
- Ca.pankreas
- infeksi cacing( fasciola hepar)
- Obstruksi/atresia biliaris

Cammon causes in neonatal

Physiological

Blood group incompatibility

G6PD deficiancy
Cephalhematoma
Intrauterine & postnatal infections
Breast milk jaundice
hypothyroidism

Kolestasis

Tugas Klinisi
Tegakkan diagnosis sedini mungkin
Mencari penyebab : intrahepatal atau
ekstrahepatal
Intervensi dini
Cegah sekuele

Kolestasis pada bayi

Definisi : kolestasis = hambatan aliran
empedu dan bahan-bahan yang harus
diekresi hati kadar bilirubin direk dan
garam empedu dalam hati dan darah pd
3 bln pertama kehidupan
Keadaan patologis hepatobiller

Perlu pemeriksaan intensif sedini mungkin untuk mencegah hati

yang progresif dan permanen

Petanda kolestasis
Penurunan aliran empedu, ditandai:

Peningkatan bilirubin direk lebih dari

1 mg/dL, pada bilirubin total kurang
dari 5 mg/dL
atau
Peningkatan bilirubin direk > 20%
pada bilirubin total lebih dari
5 mg/dL
11/18/2014

16

Etiologi
INTRAHEPATAL

KELAINAN DI HEPATOSIT
DAN DUKTUS BILLER
INTRA HEPATAL

EKSTRAHEPATAL

OBSTRUKSI SALURAN
EMPEDU EKSTRA
HEPATAL

PENYEBAB KOLESTASIS PALING SERING

BERDASARKAN KEADAAN BAYI
BAYI TERLIHAT SEHAT/BAIK

Atresia bilier
Kista duktus koledokus
Sindrom Alagille
Infeksi saluran kemih
Nutrisi parentral total
Bile plug syndrome
Progressive familial
intrahepatic cholestasis

BAYI TERLIHAT SAKIT

Sepsis
Infeksi saluran kemih
Tirosinemia
Galaktosemia
hypopituitarism

Manifestasi klinis kolestasis

11/18/2014

19

Diagnosis banding
Kolestasis pada bayi
Kelainan
Intrahepatal
Hepatoseluler

Kelainan
Extrahepatal

Duktus Biliaris

Infeksi:Bakteri,
virus

Sindroma
Alagille

Metabolik

Penyakit
Carolli

Hep.neo.idi
opatik

Atresia Billiaris

Kista Duktus
Koledokus

PFIC

20

Prevalensi
Atresia biliaris
. 25 30%
Kolestasis intrahepatal
(Sindroma Alagille,)
.
20 %
Hepatitis neonatal idiopatik .. 15 %
Defisiensi alfa 1 antitripsin 5 15 %
Infeksi (sepsis/ TORCH)
. 5 10 %
Endokrin/ metabolik/ lain-lain ... 2 5 %
11/18/2014

21

Deteksi kolestasis :

ikterus, feses akolik

Bayi usia lebih dari 14 hari
ikterus sebaiknya diperiksa bilirubin

11/18/2014

22

Pemeriksaan penunjang
a. laboratorium rutin : DL,FL,UL,kultur darah
TSH,T3/T4 ,virus hepatitis,rubelle,TORCH
b. LFT : SGOT, SGPT, GT,ALT
C .Protrombin Time, Tromboplastin Time

d.Pencitraan : menentukan patensi duktus

menilai parenkim hati

e. Biopsi hati

Kolestasis kronis
Kolestasis

(aliran empedu )
Retensi/regurgitasi :

- Asam empedu
pruritus
hepatotoksik
- Bilirubin
ikterus
- Kolesterol
xantomatosis
hiperkolesterolemia
- trace element
(zink, dll)

Konsentrasi asam empedu

intraluminal
* Malabsorpsi
lemak
* malnutrisi
* retardasi pertumbuhan
* diare/steatorea
vit. larut dalam lemak
A - kulit tebal,rabun senja
D - osteopenia
E - degenerasi neromuskuler

Penyakit hati progresif

(sirosis bilier)
Hipertensi porta
Hipersplenisme

Asites

Perdarahan
(varises)

- anemia hemolitik
K - hipoprotrombinemia

Gagal hati
24

Sirosis hati

11/18/2014

25

Evaluasi Kolestasis
Untuk membedakan antara kolestasis
intara hepatal dan ektra hepatal
1. Anamnesis
a. Riwayat keluarga
Saudara kandung kolestasis :
mungkin kelainan genetik/ metabolik
b. Riwayat Kehamilan atau Kelahiran
TORCH, Hepatitis B, BB lahir

2. KLINIS
Alagille (1985) :
4 patokan klinis untuk membedakan
Kolestasis Intra/ ekstrahepatal
BB lahir
Warna Tinja
Umur saat tinja akolik
Keadaan Hepar

Kriteria Klinis Untuk Membedakan Kolestasis

Intra / Ekstrahepatal
Klinis
Warna tinja slm dirawat
Pucat/ dempul
Kuning
BB lahir
Usia Tinja Akolik
Klinis hati
Hati Normal
Hepatomegali
Konsist : Normal
Padat
keras
Biopsi Hati
Fibrosis Forta
Prolif, Duktus
Tromb Empedu Intrapotal

Ekstra hepatal

Intra Hepatal

79 %
21 %
> 3000 gram
+ 2 minggu

26 %
74 %
< 3000 gram
4 minggu

13 %

47 %

12 %
63 %
24 %

35 %
47 %
6%

94 %
86 %
63 %

47 %
30 %
1%

Usaha tahap pertama untuk membedakan

Intra/ ekstrahepatal
Mengunpulkan tinja 3 porsi
Ditempat berwara gelap
Porsi I
: pkl.06.00-14.00
Porsi II : pkl.14.00-22.00
Porsi III : pkl.22.00-06.00
Bila warna tetap dempul : kol. Ekstrahepatal
Bila warna fluktuaktif : Kol. Intrahepatal

USG 2 fase setelah dipuasakan 4 jam dan

diberi minun(n.kandung empedu mengecil
setelah minum)

USG pada hepatitis neonatal

11/18/2014

31

USG:
Kandung empedu pada atresia
biliaris

11/18/2014

32

Biopsi hati
Gambaran histopatologis untuk menentukan
perlu /tidaknya laparotomi eksplorasi
Hepatitis neonatal
Infiltrat inflamasi lobulus
Nekrosis hepatoseluler
Gambaran lobulus kacau
Atresia Biller
Proliferasi duktus biller
Sumbatan empedu
Fibrosis Porta
Edema
Gambaran lobulus normal

Pengelolaan
Terapi Medikamentosa
1. Memperbaiki aliran empedu
Fenobarbital 5 mg/kgBB bagi 2 dosis po
Kerja : induksi Sitokrom P 450
Induksi Na K ATP ase
Kolestiramin 0.5 gram/kgBB bagi 3 dosis po
Kerja : memotong sirkulasi enterohepatik
asam empedu sekunder
a.

2. Melindungi hati dan zat toksis

Asam Ursodioksikolat (Urdafalk)

3-10 mg/kgBB bagi 3 dosis po
Kerja : memperbaiki daya ikat kompetitif
terhadap asam litokolat yang toksis
b. Terapi Nutrisi
Agar anak tumbuh dan berkembang optimal
Mengatasi melabsorpsi lemak : medium
Chain Trigliserida (MCT)
Mengatasi def, vitamin yang larut dalam lemak
Vit A 10000 U/hr, Vit D 5000 - 8000 IU
Vit E 150 IU/hr, Vit K 2,5 - 5 mg/hr
Zinc 1 mg/kg, Ca dan P bila perlu

c. Terapi Bedah

Bila Dx/ Atresia Biller sudah ditegakkan

intervensi bedah portoentrostomi
Transplantasi, bila :
Sirosis
Pasca operasi portoenterostomi :
aliran empedu tetap jelek

Atresia Biliaris ..

tatalaksana
Operasi Kasai
Transplantasi hati

11/18/2014

37

PROGNOSIS
Kolestasis Ekstrahepatal :
Bila tidak segera dikoreksi sebelum 12
minggu, maka :
50 % meninggal pada tahun I
25 % meninggal pada tahun II
Sisanya meninggal pada usia < 9 tahun
Kolestasis intrahepatal :
Prognosis tergantung pada luas kerusakan
hepar
Hepatitis neonatal : kesembuhan 64 %

ATRESIA BILIARIS

11/18/2014

39

HEPATITIS PADA
ANAK

Hepatitis : radang hati yang biasanya

diikuti degenerasi dan nekrosis hepatosit
Kimia/ obat
fisik

Genetik
Hepatitis Akut
Kriptogenik

toksik

infektif

Virus

Bakteri

V. Hepatitis, Epstein Barr, TORCH

Lues, TBC, Sepsis

Hepatitis

Virus

27 nmRNA

42nm-DNA

60-70nmRNA

37 nm-RNA
Mantel
HBsAg

22-34nmRNA

27-37 nmDNA

RNA

Masa
inkubasi

15-45 hr

30-120 hr

30-160 hr

21-90 hr

30-40 hr

Tidak
diketahui

Tidak
diketahui

Orofekal
Parenter
al
Makanan
Water
borne

Parenter
al
Kontak
intim
Kontak
serumah
Transmis
vertikal

Parentera
l
Kontak
intim
Kontak
serumah

Parentera
l
Kontak
intim
Kontak
serumah

Orofekali
Parentera
l
Makanan
Water
bourne

Tipe
penyakit

Biasanya
akut

Bervariasi

Bervariasi

Biasanya
akut (flum)

Biasanya
akut

Tidak
diketahui

Tidak
diketahui

Karier
kronisitas

Tidak

5-10%

50-75%

Ya

Tidak

Tidak
diketahui

Ya

CAH
Sirosis
Hepatoma

Tidak

50%
20%
Ya

40%
20%
Ya

Ya

Tidak

Tidak
diketahui

Tidak
diketahui

Mortalitas

0,1-0,2%

0,5-2% tanpa
komplikasi

30% pd
pasien peny
kronis

Tinggi pd
wanita hamil

Tidak
diketahui

Tidak
diketahui

Cara
penularan

Orofekal
makanan

Parentera
l
Transfusi

Bentuk klinis hepatitis virus

Asimptomatis
Simptomatis
Gejala klinis: PREIKTERIK
Anoreksia, Nausea
Vomiting, lemah
Nyeri Abdomen
Nyeri Kepala, Demam
IKTERIK
Konvalesen
Fulminan : HBV
Kronik : HCV, HBV, HDV

Fever, Rash,
Athritis
Jaundise

Dark urine
Malaise 95%
Hepatitis akut

Anoreksia 90%
Nause 80%
Infeksi

Pain 60%
Itching 10%
Incubation period Pre icteric

Icteric

Convalescent
period

Diagnosis

Px/ Fisik : kuning, pembesaran hati, nyeri

tekan bagian atas perut
Didukung oleh :Anamnesa : demam, lesu, mual
1. Px/ serologis
2. Px/ imunologis
3. Px/ enzimatis

1. Px/ Serologis

Diagnosis

Petanda Serologis Virus Hepatitis

A.

B.

Petanda serologis HAV

IgM Anti HAV
IgG Anti HAV

Petanda serologis HBV

HBsAg
HBcAg
HBeAg

Anti HBs

Anti HBc
IgM anti HBC
Anti HBe
DNA HBV

Infeksi HAV baru, terditeksi 4-6 bulan

Infeksi HAV lama, fase penyembuhan menunjukkan paparan
yang sudah lama dan terdapatnya kekebalan terhadap HAV

Infeksi HBV (akut atau kronis)

Tdk terditeksi diserum, hanya ditemukan di jar hati
Infeksi HBV aktif menunjukkan replikasi HBV,
sangat infeksius, persisten selama 6-8 minggu
menunjukkan karier kronis atau peny infeksi atau
penyakit hati kronis
Penyembuhan klinis terhadap infeksi HBV dan kekebalan
bersifat protektif
Infeksi HBV aktif (akut dan kronis)
Inf HBV akut dini: timbul slm fase akut kmd me (4-6bl)
Tidak tampak pada bentuk kronis
Serokonversi (dari HBeAg mjd anti HBe) menunjukkan resolusi
pada sebagian besar kasus
Menunjukkan replikasi HBV

Petanda Serologis Virus Hepatitis

C.

D.

E.

F.

Petanda serologis HDV

Ag HDV
Anti HDV
RNA HDV

Infeksi HDV
Terpapar agen (HDV)
Replikasi DA
Terdapatnya kekebalan thd HBV

Petanda Serologis HCV

Anti HCV
RNA HCV

Terpapar HCV
Infeksi HCV

Petanda Serologis HEV

HEV Ag
Anti HEV

Terpapar HEV
Terpapar ?

Infeksi lain
PCR

Metoda penguatan (amplifikasi) DNA

atau RNA yang berjumlah kecil; berguna
untuk deteksi DNA atau RNA virus dalam
sampel biologis

Dx/
Hepatitis

AKUT

IgM
Anti
HAV

IgM
Anti HBc
HBsAg

Klinik
IgM
Anti HCV

IgM
Anti HDV
HDV Ag

KRONIS

Anti HBc
HBsAg
HBeAg
HBV-DNA

NANB

Klinik
perexivision
IgM Anti
HEV

Diagnosis
2. Px/ enzimatis
a. Enzim parenkim hati
SGOT (AST), SGPT (ALT), GLDH, LDH
Me pada kerusakan parenkim hati
b. Faktor pembekuan fungsi sintesis hati

Penatalaksanaan
Prinsip
Merangsang proses regenerasi hepar :
Nutrisi adekuat, roborantia
Koreksi dehidrasi, keseimbangan asam-basa,
elektrolit
Juga hepatic blood flow, aktifitas dikurangi
Hindari bahan/ obat yang merusak hepar
Atasi infeksi
Cegah kelanjutan proses aktif yang merusak
hepar
Bila perlu beri : kortikosteroid, interferon

Upaya pencegahan hepatitis

Pola hidup bersih dan sehat
Immunisasi pasif ataupun aktif
Imunisasi Hepatitis A diberikan 2 kali
pada anak usia 2 thn atau lebih boster 618 bln stlh suntikan pertama

Imunisasi Hepatitis B
Pasif: Suntikan anti HBs dalam bentuk
HBIG (Hep B Imun Globulin)
Daya proteksi pendek
Aktif : Suntikan vaksin berupa HBsAg
terbentuk anti HBs dengan daya
proteksi yang cukup lama

Kapan Imunisasi Pasif dg HBIG diberikan ?

Bayi lahir dr ibu HBsAg (+) segera
(,24 jam) setelah lahir, diberi 0,5 cc HBIG
im
Kontak langsung dg darah HBsAg (+)
Kontak seksual dg orang HBsAg (+)
segera (<24 jam) diberi 0,06 cc
HBIG/kgBB kmd diberi vaksin Hep.B
sesuai protokol

Vaksin Hepatitis B
Waktu pemberian
Diberi 3 x im di m, deltoideus. Ke-2 suntikan
pertama memulai rangsangan pembentukan anti
HBs, sedangkan suntikan ke-3 merupakan
boster untuk merangsang memori cell dan me
titer AB lebih lama
Waktu: 0,1 dan 6 bulan
0,1 dan 2 bulan
Dosis: neonatus 0,25 cc (2,5 gr)
Anak <10 th 0,5 cc (5 gr)
>10 th 1 cc (10 gr)

Perjalanan Penyakit Hepatitis B

INFEKSI
Sembuh
Asimptomatis

Pengidap sehat
Pengidap sehat
Inf. Kronik
Pengidap Kronik
Fulminan
Sirosis
Hepatoma
Gagal Hati

Meninggal

TERIMA
KASIH
YA..

Skema perjalanan penyakit infeksi virus

hepatitis B pada neonatus dan dewasa
Infeksi neonatal

Infeksi pada anak dan dewasa

Hepatitis Ikterik
Hepatitis
fulminan

Hepatitis
subklinis

Hepatitis Ikterik
Hepatitis
subklinis

Hepatitis akut (2%)

Hepatitis akut (90%)

Hepatitis kronis (98%)

HKA

HKP

Hepatitis
minimal

Hepatitis
fulminan

Hepatitis kronis (10%)

HKA

HKP

Hepatitis
minimal

Cara penularan HBV

VERTIKAL
HORIZONTAL
Ibu hamil bayi
Parenteral :
Prenatal
Jarum suntik
Intranatal
Alat tindik
Pascanatal
Alat tato
Transfusi : darah,FVIII,
trombosit
Non Parenteral
Luka/ ulkus
Hubungan sex, alat RT

Perjalanan Penyakit HBV

Masa inkubasi: 40-100 hari (+ 75 hari)
Petanda (marker) yang pertama yi: HBsAg
puncak saat/setelah enzim transaminase
HBeAg timbul setelah HBsAg dengan periode
> pendek
Anti HBe muncul setelah HBeAg hilang
Konversi serologik HBeAg ke anti HBe
penyakit mulai mereda
Bila tidak terjadi konversi menahun
Adanya HBeAg fase replikasi
penderita sangat menular

Ikterus (bilirubin)
Sklera,selaput lendir rongga mulut dan
kulit
Dewasa = 2 mg%
Bayi = 4 mg% - 5 mg% kdg 10 12 mg%
Ikterus berat B1 > 15 mg%

HBc Ag tidak terditeksi dalam serum

Anti HBc (IgM) muncul setelah g/
Penyakit timbul (inf akut) dan menurun
setelah 6-18 bulan disusul dengan
peningkatan anti HBc (IgG)
Anti HBs br timbul stlh fase penyembuhan
kebal terhadap infeksi Hepatitis B

Ikterus dapat terlihat pada keadaan

- hiper hemolisis
- hepatitis virus/obat
- obstruksi saluran empedu, pyloric stenosis
- defiensi ez.glukorenil transferase
- ikterus neonatorum
- synd.crigler-najjar
- breast milk joundice(pregnandiol)
- hypothyroidism

USG:
TC sign pada atresia biliaris

11/18/2014

67