HIPERBILLIRUBINEMIA

PADA NEONATUS

OLEH : JAMHARIYAH,
SST.,M.Kes
Pengertian

Ikterus Neonatorum

keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh

pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat
akumulasi bilirubin tak terkonyugasi yang berlebih.

Hiperbilirubinemia

terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2

standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan
berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90
Ikterus Fisiologis

Umumnya terjadi pada bayi baru lahir,

kadar bilirubin tak terkonyugasi pada
minggu pertama >2 mg/dL
Pada by mendapat susu formula 
bilirubin akan mencapai puncaknya
sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3
kehidupan, akan menurun cepat selama
2-3 hari diikuti penurunan yg lambat
sebesar 1 mg/dL selama 1-2 minggu.
By cukup bulan mendapat ASI  capai
puncak kadar bilirubin 7-14 mg/dL dan
menurun lambat
 Ikterus terjadi sebelum umur 24
jam
Setiap peningkatan kadar
bilirubin serum yg memerlukan
foto terapi
Ikterus Peningkatan kadar bilirubin
patologis total serum > 0,5 mg/dL./jam
Adanya tanda2 peny.yang
mendasari pd setiap by
(muntah, letargis, malas minum
/menetek, penurunan BB yg
cepat, takipnea, atau suhu yg
tdk stabil)
Ikterus bertahan setelah 8 hari
pd BCB atau setelah 14 hari pd
Metabolisme Bilirubin
Bilirubin adl pigmen kristal berbentuk jingga yang
merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme
heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi
Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana
75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25%
berasal dari penghancuran eritrosit yg imatur dan
protein lainnya mioglobin, sitokrom,katalase dan
peroksidase
Metabolisme bilirubin meliputi  pembentukan,
transpostasi, asupan, konjugasi, dan ekskresi
Metabolisme BilirubinTerdiri dari :
1.Pembentukan Bilirubin/ Produksi bilirubin
2.Transportasi bilirubin
3.Konjugasi bilirubin
4.Ekskresi bilirubin
Mtebolisme..

Langkah oksidasi yg pertama  biliverdin yg

dibentuk dari heme dg bantuan enzim heme
oksigenase (tdp di sel hati dan organ lain)
Biliverdin yg larut dalam air direduksi menjadi
bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase.
Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dg
hidrogen serta pad pH normal bersifat tidak
larut.
Pembentukan bilirubin terjadi di RES, kmd
dilepaskan sirkulasi berikatan dg albumin
Bilirubin yg terikat albumin  tidak larut dalam
air, dan ditransportasikan ke sel Hepar
Pada saat kompleks bilirubin-albumin
mencapai membran plasma hepatosit,
albumin akan terikat ke reseptor
permukaan sel.
Kemudian bilirubin ditransfer melalui sel
membran yang berikatan dg ligandin dan
mungkin juga dg protein ikatan sitotoksik
lainnya
Berkurangnya kapasitas pengambilan
hepatik bilirubin yg tak terkonjugasi akan
berpengaruh thd pembentukan Ikterus
fisiologis.
Bilirubin yg tak terkonjugasi dikonversikan ke
bentuk Bilirubin konjugasi yg larut dalam air di
retikulum endoplasma dg bantuan enzym
uridine diphosphate glucoronosyl transferase
( UDPG-T)
Bilirubin ini  diekskresikan ke dalam
kanalikulus empedu, sedangkan satu molekul
bilirubin yg tak terkonjugasi akan kembali ke
retikulum endoplasmik  Rekonjugasi
berikutnya.
 Setelah proses konjugasi , bilirubin akan di
ekskresi kedalam kandung empedu 
masuk saluran cerna  diekskresikan
melalui feses
Proses ekskresinya merupakan proses yg
memerlukan energi
Setelah berada dalam usus halus , bilirubin
yang terkonjugasi tidak langsung dapat
diresorbsi, kecuali di konversikan kembali
menjadi bentuk tak terkonjugasi oleh enzim
beta-glukoronidase yg terdapat dalam usus
Proses resorbsi bilirubin dari saluran cerna
dan kembali ke hati untuk dikonjugasi
kembali  sirkulasi enterohepatik
Hiperbilirubin terjadi proses fisiologis atau
patologis atau kombinasi keduanya. Risiko
meningkat pada bayi yg mendapat ASI, BKB,
dan bayi yg mendekati cukup bulan.
Neonatal hiperbilirubin terjadi karena
peningkatan produksi atau penurunan
clearence bilirubin dan lebih sering pada bayi
imatur.
Hiperbilirubin yg terajdi dlm 36 jam pertama
biasanya disebabkan karena peningkatan
produksi bilirubin (terutama krn hemolisis)
pd periode ini Hepatic Clearence jarang
memproduksi bilirubin > 10 mg/dL
Peningkatan penghancuran hemoglobin 1%
akan meningkatkan kadar bilirubin 4 kali lipat
Hiperbilirubin Fisiologis BBL peningkatan
bilirubin tak terkonjugasi >2 mg/dL pada
Minggu I kehidupan. Kadar biliruin tak
terkonjugasi biasanya akan meningkat mjd
6 – 8 mg/dL pada umur 3 hari dan akan
mengalami penurunan
Pada BKB  akan meningkat menjadi 10-12
mg/dL pada umur 5 hari
Hiperbilirubin Patologis bila terjadi saat 24
jam setelah bayi lahir, peningkatan kadar
bilirubin serum >0,5 mg/dL setiap jam,
Ikterus bertahan setelah 8 hari pada BCB
atau 14 hari pada BKB, dan adanya penyakit
lain yg mendasari  muntah, penurunan
berat badan >>, apnu, asupan kurang
 Etiologi Neonatal Hiperbilirubinemia
Dasar Penyebab
Peningkatan produksi bilirubin  Inkompabilitas darah fetomaternal (Rh,
ABO)
 Defisiensi enzim congenital (G6PD,
Galaktosemia)
Peningkatan penghancuran
hemoglobin  Perdarahan tertutup (sefalhematom,
memar)
 Sepsis
Peningkatan jumlah
hemoglobin  Polisitemia (twin-to-twin transfusion,SGA)
 Keterlambatan klem tali pusat
 Dasar
Peningkatan sirkulasi
enterohepatik
PERUBAHAN CLEARANCE
BILIRUBIN HATI
Perubahan produksi atau
aktivitasuridine
diphosphoglucoronyl
transferase (UDG-T)
Perubahan fungsi dan perfusi
hati ( kemampuan Konjugasi)
Penyebab
 Keterlambatan pasase mekonium, ileus
mekonium, mekonium plug.
 Puasa atau keterlambatan minum
 Atresia atau stenosis intestinal
Imaturitas
Gangguan metabolik/endokrin (criglar –
Najjar disease, Hipotiroidisme, gangguan
metabolisme asam amino)
Asfiksia, Hipoksia, Hipotermi, Hipoglikemi
Sepsis (juga proses inflamasi)
Obat-obatan/hormone (novobiasin,
pregnandiol)
Diagnostik

Anamnesis
Riwayat ikterus ,anemi.
Riwayat penggunaan obat, infeksi maternal, ketuban
pecah dini
Riwayat trauma persalinan, asfiksia.
Pemeriksaan
Pemeriksaan pencahayaan yang memadai.
Tekan hidung / dahi; lengan / tungkai; tangan& kaki.
Ikterus : wajah  kaudal tubuh, dan ekstremitas.
Pemeriksaan penunjang: bilirubin serum.
Tentukan tingkat keparahan : metode Kramer.
Pembagian ikterus menurut METODE KRAMER

Derajat Daerah Ikterus Perkiraan

Ikterus kadar
bilirubin

I Daerah Kepala dan leher 5,0 mg %

II Sampai badan atas 9,0 mg%

III Sampai badan bawah hingga 11,4 mg%

tungkai

IV Sampai daerah lengan, kaki 12, 4 mg %

bawah, lutut.

V Sampai daerah telapak tangan 16,0 mg%

dan kaki
Bila bayi lahir di Rumah Sakit, Pemeriksaan
Laboratorium, meliputi :

Billirubin Total dan Direk

Golongan darah ( ABO,Rh)
Test antibody direct ( Coombs)
Serum albumin
Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan jenis dan
morfologi
Jumlah retikulosit
G6PD
Bila ada kemungkinan sepsis  pem.kultur darah,
urine, liquor utk protein, glukosa, hitung sel dan kultur
 Strategi Pencegahan Hiperbilirubinemia
Pencegahan dititik beratkan pada pemberian
minum sesegera mungkin , sering menyusui
menurunkan shunt enterohepatik , menunjang
kestabilan bakteri flora normal, dan
merangsang aktifitas usus halus
Pencegahan/penanganan hiperbilirubinemia
bertujuan menurunkan insidensi dari
neonatal hiperbilirubinemia dan ensefalopati
bilirubin serta meminimalkan risiko yg tidak
menguntungkan seperti : kecemasan ibu, <
breastfeeding atau th/ yg tdk diperlukan
 Menganjurkan ibu untuk menyusui
bayinya paling sedikit 8-12 kali
perhari untuk beberapa hari
pertama
Pencegahan
Primer Tidak memberikan cairan
tambahan rutin seperti dextrose
atau air pada bayi yang mendapat
ASI dan tidak mengalami dehidrasi
 Pemeriksaan pada ibu hamil
gol.darah ABO dan rhesus
serta penyaringan serum
untuk antibodi isoimun yng
tidak biasa.

Pencegahan Harus memastikan bahwa

semua bayi secara rutin
Sekunder dimonitor trhdp timbulnya
ikterus dan menetapkan
protokol penilaian ikterus yg
harus dinilai saat memeriksa
tanda vital bayi, tetapi tdk
kurang dari setiap 8-12 jam
 Pengelolaan Bayi dengan Ikterus

Pengelolaan Ikterus dini (early jaundice ) pada bayi

yang mendapat ASI
1. Observasi feses awal bayi ( 24 jam pertama)
2. Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin.
Menyusui yang sering dg waktu yang singkat lebih
efektif dibandingkan dg menyusui yang lama dengan
frekuensi yang jarang walaupun total waktu yang
diberikan adalah sama
3. Tdk dianjurkan pemberian air, dekstrosa atau formula
pengganti
4. Menjemur bayi dibawah sinar matahari pagi jam
7.30-8.00 dibalik kaca jendela membelakangi mata.
4. Observasi berat badan, BAB dan BAK yang
berhubungan dengan pola menyusui
5. Bila kadar billirubin mencapai 15mg/dl,
tingkatkan pemberian minum, dan
menggunakan protokol penggunaan
fototerapi
6. Tidak terdapat bukti bahwaearly jaundice
berhub. dng abnormalitas ASI, sehingga
penghentian menyusui sebagai suatu upaya
hanya diindikasikan jika ikterus menetap
lebih dari 6 hari atau meningkat diatas 20
mg/dl atau ibu memiliki riwayat bayi
sebelumnya terkena kuning
7. Kaji kulit adanya tanda-tanda ikterik yg
mengindikasikan peningkatan kadar bill.
8. Perhatikan ikterik awal untuk
membedakan macam ikterus
9. Kaji status umum by misal : hipoksia,
hipotermi, hipoglikemi, asidosis metab.
yg meningkatkan risiko kerusakan otak
karena hiperbillirubinemia.
 Penanganan Ikterus berdasarkan kadar bilirubin serum

Terapi Sinar
Usia Bayi sehat Faktor resiko

mg/dL µmol/L mg/dL µmol/L

Hari 1 Setiap ikterus yang

terlihat

Hari 2 15 260 13 220

Hari 3 18 310 16 270

Hari 4 20 340 17 290

 Penanganan Ikterus berdasarkan kadar bilirubin serum

Transfusi tukar
Usia Bayi sehat Faktor resiko

mg/dL µmol/L mg/dL µmol/L

Hari 1 15 260 13 220

Hari 2 19 330 15 260

Hari 3 30 510 20 340

Hari 4 30 510 20 340

Foto terapi

Alat dan bahan

1. Lampu /neon ( 8-10 lampu neon 20 watt) untuk terapi sinar ( sinar
blue –green spectrum
2. Tempat tidur by( inkubator) atau radiant warmer
3. Kassa, plester dan gunting
4. Penutup mata yg tidak tembus cahaya
Pelaksanaan fototerapi
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Atur posisi bayi dan lepas semua pakaian bayi
4. Tutup mata dg penutup yg tidak tembus sinar lakukan
fiksasi dg plester agar tdk berubah posisi
5. Atur lampu sinar dg jarak kurang lebih 40 cm
6. Tiap 4 jam matikan lampu lepaskan penutup mata untuk
memantau kondisi mata dan memberi rangsangan visual.
7. Lakukan penyinaran terus menerus selama 24 jam dan
istirahat 12 jam, kemudian dilanjutkan lagi
Prosedur…
8. Pemberian minum dilakukan setiap 2-3 jam berikan
ekstra 10-15 ml/kg BB ( memungkinkan diberikan ASI)
9. Ubah posisi setiap 6 jam (telentang, miring kiri, miring
kanan, tengkurap )
10. Pantau area bokong dan warna feses jg konsistensinya
11. Periksa kadar billirubin : bill total ≥ 25 mg/dL dalam
2-3 jam, bill.total 20-25 mg/dL  3-4 jam dan bila < 20
mg/dl diulang dlm 4-6 jam. Jika bill.terus turun periksa
ulang dalam 8-12 jam
12. Bila kadar bilirubin < 13-14 mg/dL fototerapi dihentikan
13. Pantau suhu tubuh tiap 3 jam
14. Berikan kesempatan orang tua untuk berinteraksi
 Efek samping Fototerapi
( sumber : dari Balckburn ST)

Efek samping Perbahan spesifik Implikasi klinis

Perubahan suhu Peningkatan suhu Dipengaruhi oleh kematangan ,

dan metabolik lingkungan dan tubuh asupan kalori (energi utk
lainnya Peningkatan konsumsi merespon perubahan suhu),
oksigen adekuat atau tdknya
Peningkatan aliran penyesuaian terhadap suhu pd
darah ke kulit unit fototerapi, jarak dari unit ke
bayi dan inkubator ( berkaitan
dg aliran udara dan kehilangan
udara radiant
pada warmer ),
servocontrol
penggunaan
Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis
Perubahan Perubahan sementara Terbukanya kembali duktus
kardiovaskular curah jantung dan arteriosus, kemungkinan
penurunan curah ventrikel karena fitirelaksasi,
kiri biasanya tdk signifikan
terhadap hemodinamik.
Perubahan hemodinamik
terlihat pada 12 jam
pertama fototerapi, setelah
itu kembali ke awal atau
meningkat

Status cairan Peningkatan aliran darah Meningkatkan kehilangan

perifer cairan. Dapat mengubah
keperluan pemakaian
medikasi intramuskular
 Efek Perubahan Implikasi klinis
samping spesifik
Peningkatan Disebabkan oleh kehilangan
insensible cairan melalui evaporasi,
water loss metabolik, dan respirasi
Dipengaruhi oleh lingkungan
(aliran udara, kelembaban,
temperature), karakteristik unit
fototerapi, perubahan suhu,
perubahan suhu kulit dan suhu inti
bayi, denyut jantung, laju respirasi,
laju metabolik, asupan kalori,
bentuk tempat tidur ( meningkat
dengan penggunaan radiant
warmer dan inkubator)
 Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis

Fungsi saluran Penigkatan jumlah dan Berkaitan dengan peningkatan aliran

cerna frekuensi buang air besar empedu yang dapat menstimulasi aktivitas
saluran cerna

Faeses cair, berwarna Meningkatkan kehilangan cairan melalui

hijau kecokelatan feses

Penurunan waktu transit Meningkatkan kehilangan cairan melalui

usus feses dan resiko dehidrasi

Penurunan absorpsi, Perubahan mendadak pada cairan dan

retensi nitrogen, air dan elektrolit
elektrolit

Perubahan aktivitas Intoleransi sementara laktosa dengan

laktosa, riboflavin kehilangan pada silia epitel dan
peningkatan frekuensi BAB dan konsistensi
air pada feses
Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis

Perubahan Letargis,gelisah Dapat mempengaruhi hubungan

aktivitas orang tua - bayi
Perubahan Penurunan nafsu makan Menyebabkan perubahan asupan
berat badan cairan dan kalori
Penurunan pada Disebabkan oleh pemberian
awalnya namun terkejar asupan makanan yang buruk dan
dalam 2-4 minggu peningkatan kehilangan melalui
saluran cerna

Efek okuler Tidak ada penelitian Menurunnya input sensoris dan

pada manusia, namun stimulasi sensoris
perlu perhatian antara Penutup mata meningkatkan
efek cahaya risiko infeksi, aberasi kornea,
dibandingkan dg efek peningkatan TIK (jika terlalu
penutup mata kencang)
 Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis

Perubahan kulit Tanning Disebabkan oleh induksi sintesa melanin atau

disperse oleh sinar ultraviolet

Rashes Disebabkan oleh cidera pada sel mast kulit dg

pelepasan histamin, eritema dari sinar ultraviolet

Burns Disebabkan oleh pemaparan yang berlebihan dari

emisi gelombang pendek sinar fluorescent

Bronze baby syndrome Disebabkan oleh interaksi fototerapi dan ikterus

kolektasis, menghasilkan pigmen coklat
(bilifusin) yang mewarnai kulit, dpt pulih dlm
hitungan bln

Perubahan Perubahan kadar Belum diketahui secara pasti

endokrin gonadotropin serum
(peningkatan LH dan
FSH)
 Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis

Perubahan Peningkatan turnover Merupakan masalah bagi bayi

hematologi trombosit dg trombosit yg rendah dan yg
dalam keadaan sepsis

Cedera pd sel darah Menyebabkan hemolisis,

merah dlm sirkulasi dg meningkatkan kebutuhan
penurunan kalium dan energi
peningkatan aktivitas
ATP
Perhatian terhadap Isolasi Efek diatasi oleh perawatan yg
perilaku psikologis baik

Perubahan status Dpt diatasi dg interaksi orang

organisasi dan tua-bayi
manajemen perilaku Dpt mempengaruhi ritme
kardiak