Tatalaksana Pedoman Hiperbilirubinemia

pada Bayi Baru Lahir

Rinawati Rohsiswatmo
Divisi Neonatologi
FKUI-RSCM
 Definisi

 Hiperbilirubinemia: peningkatan total bilirubin

serum >5 mg/dL; yang ditandai dengan kuning
atau jaundice di kulit, konjungtiva, dan mukosa
akibat penumpukan bilirubin indirek.
 Insidens pada NCB: 60%
 Insidens pada NKB: >60%

Pediatrics 2004;114;297-316
2
 Tujuan
 Jaundice umumnya tidak berbahaya, tetapi karena
toksisitas bilirubin yang potensial merusak sel-sel
neuron, maka diperlukan pemantauan.
 Pedoman hiperbilirubinemia:
 Menurunkan insidens hiperbilirubinemia berat dan
ensefalopati bilirubin (undertreatment)
 Untuk mengurangi risiko yang tidak diinginkan seperti
kecemasan ibu, produksi ASI berkurang, dan biaya
atau terapi yang tidak diperlukan (overtreatment)

3
Mengapa bayi mengalami ikterus pada
minggu pertama kehidupan?
 Meningkatnya produksi bilirubin
 Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
 Penurunan usia sel darah merah
 Menurunnya ekskresi bilirubin
 Penurunan uptake dalam hati
 Penurunan konyugasi oleh hati
 Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

4
 Ikterus Fisiologis

14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

5
 …ikterus fisiologis

 Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis

pada bayi cukup bulan
 Awitan terjadi setelah 24 jam
 Memuncak pada 3 sampai 5 hari
 Menurun setelah 7 hari.
 Bayi cukup bulan memiliki rerata kadar
bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl.
 Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar
bilirubin

6
 Ikterus pada Bayi Prematur

 Awitan terjadi lebih dini

 Puncak lebih lambat
 Kadar puncak lebih tinggi
 Memerlukan lebih banyak waktu untuk
menghilang – sampai dengan 2 minggu
 Kadar apa yang dianggap seperti fisiologis?

7
 Kadar Bilirubin Serum pada Bayi
Cukup Bulan dan Prematur

16
14
12
10 Cukup bulan
normal
8
Prematur
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

8
 Ikterus Non Fisiologis
 Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
 Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
 Tingkat cutoff  Lihat grafik
 Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
 Tanda penyakit lain

9
 Hiperbilirubinemia Fisiologis vs
Non-fisiologis
20
18
16
14
12
fisiologis
10
8 non- fisiologis
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

10
 Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin CO
(He
me
Ok
sig BILIVERDIN
e na
se )
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
Bilirubin terkonyugasi tidak terkonyugasi 11
 Hiperbilirubinemia – Penyebab
Produksi Berlebihan (Hemolisis)
 Hematoma darah ekstravaskuler, memar
 Ketidaksesuaian golongan darah feto-
maternal
 Ibu Rh neg / bayi Rh pos
 Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
 Kelainan sel darah merah intrinsik
 Defisiensi G-6-PD
 Sferositosis herediter
 Polisitemia

12
 Hiperbilirubinemia – Penyebab
Kekurangan Sekresi
(Undersecretion)

 Prematuritas
 Hipotiroidisme
 Bayi dari ibu penderita diabetes
 Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat
glukuronil transferase herediter
 Kelainan metabolisme lain

13
 Hiperbilirubinemia – Penyebab
Disekresi, Tetapi Diabsorbsi Kembali
dari Lambung
 SIRKULASI ENTEROHEPATIK
 Penurunan asupan enteral

 Stenosis pilorik

 Atresia/stenosis usus

 Ileus mekonium

 Sumbatan/plug mekonium

 Penyakit Hirschsprung

14
GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk

 Kolestasis
 Atresia biliaris
 Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

# Waktu timbul
# Warna tinja
# Warna urine

15
 Hiperbilirubinemia-
Penyebab Campuran Berbagai
Sebab
 Sepsis bakterial
 Infeksi intra uterus: TORCH
 Asfiksia

16
Hiperbilirubinemia — Diagnosis

 Riwayat
 Pemeriksaan fisis:
 Usia kehamilan

 Aktivitas/pemberian minum

 Kadar ikterus

 pucat

 hepatosplenomegali

 memar, cephalhematoma

17
Ikterus yang berkembang secara
cepat pada hari ke-1

Kemungkinan besar
 Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik
lain
 Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang

 Infeksi kongenital
 Defisiensi G-6-P-D

18
Ikterus yang berkembang secara
cepat setelah usia 48 jam
 Kemungkinan besar
 Infeksi

 Defisiensi G-6-P-D

 Kemungkinan yang lebih

jarang
 Rh, ABO, sferositosis

19
Hiperbilirubinemia- Diagnosis

Uji Laboratorium
– Kadar bilirubin: total dan direk
– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya
– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya
– Uji Coomb direk pada bayi
– Hemoglobin
– Sediaan apus darah
– Hitung retikulosit

20
 Tatalaksana

 Hidrasi – Pemberian
asupan
 Fototerapi
 Transfusi tukar

21
 Pedoman Hiperbilirubinemia pada Bayi
Usia Gestasi ± 34 minggu

Pediatrics 2005;115;824-5 22
Panduan untuk Terapi Sinar pada Bayi dengan
Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004 23

 … panduan untuk terapi sinar pada bayi dengan
usia kehamilan 35 minggu atau lebih
 Gunakan bilirubin total.
 Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,
letargi, instabilitas suhu, sepsis, asidosis, atau albumin <3,0 g/dL
(jika diperiksa).
 Pada bayi sehat UG 35-37 6/7 minggu dapat menggunakan kadar
bilirubin serum total (BST) untuk intervensi pada garis risiko
menengah. Dapat dipilih untuk intervensi pada kadar BST lebih
rendah untuk bayi UG sekitar 35 minggu dan kadar BST yang lebih
tinggi pada UG sekitar 37 6/7 minggu.
 Dapat dipertimbangkan untuk menggunakan fototerapi konvensional
di rumah sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL (35-50
mmol/L) di bawah grafik tersebut tetapi fototerapi di rumah tidak
dapat dilakukan pada bayi dengan faktor risiko.

24
 Pedoman Terapi Hiperbilirubinemia

Fototerapi Transfusi Tukar

24 jam 10-12 (7-10) 20 (18)
25-48 jam 12-15 (10-12) 20-25 (20)
49-72 jam 15-18 (12-15) 25-30 (>20)
>72 jam 18-20 (12-15) 25-30 (>20

Kadar bilirubin dalam mg/dL

Angka dalam kurung merupakan kadar bilirubin untuk bayi
dengan faktor risiko
Pediatrics 1994;94;558-565-5
25
 Faktor Risiko

1. Riwayat keluarga jaundice atau hemolisis

2. Bayi hampir cukup bulan (34-38 minggu)
3. Polisitemia
4. Perdarahaninternal atau eksternal
5. Hemolisis postnatal •ABO inkompatibilitas
•Rh inkompatibilitas
6. Peningkatan kadar bilirubin •G6PD deficiency
7. Peningkatan produksi bilirubin
8. Hipoksemia,
9. Asidosis, sepsis, hipoalbunemia

Pediatrics 2005;115;824-5
26
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus
 Laju sefalokaudal
 Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)

 Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)

 Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)

 Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

 Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita

kurang tepat memahami situasi
27
 Bilirubinometer Transkutan
•Berguna sebagai alat penapisan
•Pengukuran TcB cukup akurat pada
sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
•Tidak akurat setelah fototerapi

28
 FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!

 Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460

nm
 Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
 Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
 Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

29
 Fototerapi Intensif

 Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,

cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
 Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada
sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar
halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
 Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian
kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
 Berkala versus kontinyu
 Hidrasi

30
 Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi

 Pemisahan ibu dengan bayi

 Peningkatan insensible water loss dan

dehidrasi pada bayi prematur
 Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus
kolestatik)

31
 Penurunan bilirubin serum yang
bagaimana yang diharapkan terjadi
dengan fototerapi?

 Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas

fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.
 Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat
mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8
jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.
 Dengan fototerapi standard, penurunan yang
diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin
awal pada 24 jam pertama.

32
Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:
 usia bayi

 penyebab hiperbilirubinemia

33
 Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi
dengan Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebih

American Academy of Pediatrics, Juli 2004 34

 …panduan untuk transfusi tukar pada bayi
dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih
 Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan hal yang
tidak pasti karena rentang gejala klinis dan respon terhadap
fototerapi yang lebar
 Transfusi tukar harus segera dilakukan jika bayi memperlihatkan
tanda-tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, arching,
retrocollis, opistotonus, demam, tangis melengking) atau jika BST ≥
5 mg/dL di atas garis batas transfusi tukar.
 Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,
letargi yang signifikan, instabilitas suhu, sepsis, asidosis.
 Ukur albumin serum dan hitung rasio bilirubin/albumin (B/A).
 Gunakan bilirubin total.
 Jika bayi sehat dan UG 35-37 6/7 minggu (risiko menengah) dapat
menggunakan kadar BST untuk transfusi tukar berdasarkan UG
aktual.

American Academy of Pediatrics, Juli 2004

35
 Transfusi Tukar

Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells Produk sisa

36
 Transfusi Tukar - Komplikasi

 Gagal jantung
 Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas
sitrat
 Emboli udara
 Trombositopenia
 Sepsis bakteri
 Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
 Enterokolitis nekrotikans
 Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

37
Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

???
Memulai Berat (g) Pertimbangkan
fototerapi transfusi tukar
(mg/ dl) (mg/ dl)
5- 8 500 - 750 12- 15

6 - 10 750 - 1000 > 15

8 - 10 1000 - 1250 15 - 18

10 - 12 1250 – 1500 17 - 20

38
 Breastmilk jaundice

25

20

15 normal
B.M. jaundice
10 BMJ- stop BM

0
day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24

39
Terima
kasih

40