Dokumentasi Pembahasan Kasus Neonatus

Nama : By.Ny.N/Tn.D
No. MR : 35.35.25
Masuk RS tgl : 27 April 2019
Diagnosis Awal Asfiksia Berat + NCB SMK Spontan

Alasan pengkajian Nearmiss. Asfiksia berat

Respon time  Telepon/SMS pukul _ tidak ada data

(evaluasi respon time  Datang di UGD pukul -
sejak pasien dirujuk  Kejadian gawat darurat pukul 12.30
melalui sms/telepon –  Keputusan klinik pukul _12.35
UGD – keputusan klinik –  Tindakan pukul
tindakan/ penanganan
kedaruratan (jika ada) Catatan kronologis :
ATAU respon time sejak Bayi laki-laki lahir dari ibu P2A0 UK 40 minggu secara spontan
kejadian gawat darurat – dengan PK II lama dan letak sungsang.
pengambilan keputusan
klinik – tindakan – dapat Tanggal 27-4-2019 - jam 12.30 (I)
dituliskan lebih dari satu Bayi lahir tidak langsung menangis, bayi di hangatkan, slym (+)
kondisi gawat darurat) warna hijau, dikeringkan (+), diposisikan lagi (+) ketuban (+) hijau
mekonium.
Dikeringkan dan diposisilagi A/S 1 menit= 2,
POC (+) PCH (-) O2(+) Cyanosis cenral (+) grunting (+) VTP (+) RJP (-)
A/S 5 menit= 3
Tali Pusat diklem, dipotong dan dibungkus kasa steril (+), alkohol,
Inj Neo K 1mg/IM, anus (+).
BB 2720 gram LK cm
PB cm LD cm
LP cm

Jam 13.00
S: Menangis lemah, sesak (+), merintih (+), retraksi (+),
O: T:35,8⁰C, HR:90x/’, RR:14x/‘, DS:6-8, retraksi epigastrik (+),
sianosis central (+), SpO2: 72%  RR:54x/‘, SpO2 79%
A: Asfiksia Berat NCB SMK Spontan
P: D10% 100 cc/kg/hari
Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV
Inj.Gentamycin 1x10 mg IV
Aminophilin loading dose 20 mg dalam D5% 1:1
Pasang CPAP O2 60%,Flow 6 FiO2 60

1
 Pasang OGT, puasa
Cek darah rutin, dan GDS
Rujuk Ke RS dengan NICU +ventilator (keluarga menolak)
Lab: Hb 14,9 gr/dl
AL 19.700/mm3
AT 217.000/mm3
GDS 190 mg/dl

Tanggal 28-4-2019 (II)

S: aktif, sesak (+), merintih (+), retraksi (+), grunting (+),BAB (+)
BAK (+)
O: T:36,7⁰C, HR:120x/’, RR:60x/‘, retraksi epigastrik (+), sianosis
perifer (+), SpO2: 95-100%, BB: 2720 gram, OGT: slym 16,8 cc
cokelat
A: Asfiksia NCB SMK Spontan
P: D10% 60 cc/kg/hari
Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV
Inj.Gentamycin 1x10 mg IV
Aminophilin loading dose 20 mg dalam D5% 1:1
CPAP O2 60%,Flow 6 FiO2 60
puasa

Jam 20.00
S: aktif, sesak (+) berkurang, merintih (+), retraksi (+)
O: T:36,8⁰C, HR:115x/’, RR:60x/‘, retraksi epigastrik (+)
SpO2: 95-100% OGT: slym (+) bercampur darah
Residu 8 cc
A: Asfiksia NCB SMK Spontan
P: D10% 100 cc/kg/hari
Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV
Inj.Gentamycin 1x10 mg IV
Inj. Ranitidin 2x 5mg IV
Aminophilin loading dose 20 mg dalam D5% 1:1
CPAP O2 60%, Flow 6 FiO2 50
puasa

Tanggal 29-4-2019 (III)

S: aktif, sesak (+) berkurang, retraksi berkurang (+), grunting (-)
BAB (+),
BAK (+)
O: T:36,8⁰C, HR:126x/’, RR:44x/‘, retraksi epigastrik (+)
SpO2: 95-100%, BB: 2720 gram
OGT: 5/3/7 kuning
A: Asfiksia NCB SMK Spontan

2
P: D10% 100 cc/kg/hari
Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV
Inj.Gentamycin 1x10 mg IV
Inj. Ranitidin 2x 5mg IV
Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS
CPAP O2 60%, Flow 6 FiO2 40

Tanggal 30-4-2019 (IV)

S: cukup aktif, Sesak berkurang, merintih (-),
BAB (+), BAK (+)
O: T:36,8⁰C, HR:138x/’, RR:50x/‘, retraksi (-)
SpO2: 95-100%, BB: 2720 gram
OGT: retensi 1 cc berwarna keruh
A: : Asfiksia NCB SMK Spontan
P: D10% 100 cc/kg/hari
Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV
Inj.Gentamycin 1x10 mg IV
Inj. Ranitidin 2x 5mg IV
Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS
O2 nasal 1l/m
Coba Minum 8X2,5 cc/OGT

Tanggal 1-5-2019 (V)

S: Sesak berkurang, BAK (+)
O: T:37,2⁰C, HR:132x/’, RR:49x/‘ BB: 2620 gram
OGT: retensi 2,2 cc berwarna keruh
A: Asfiksia NCB SMK SC
P: D10% 100 cc/kg/hari
Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV
Inj.Gentamycin 1x10 mg IV
Inj. Ranitidin 2x 5mg IV
Eritromycin 2x1 ml
Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS
O2 nasal 1l/m
Minum 8X2,5 cc/OGT

Tanggal 2-5-2019 (VI)

S: Bayi aktif, sesak (-)
O: T:36,9⁰C, HR:120x/’, RR:49x/‘, BB: 2310 gram
OGT:
A: Asfiksia NCB SMK Spontan
P: D10% 100 cc/kg/hari
Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV

3
 Inj.Gentamycin 1x10 mg IV
Inj. Ranitidin 2x 5mg IV
Eritromycin 2x1 ml
Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS
O2 nasal 1l/m
Minum 8X2,5 cc/OGT naik bertahap 5cc

Tanggal 3-1-2019 (VII)

S: Bayi aktif, sesak (-)
O: T:36,5⁰C, HR:140x/’, RR:52x/‘, BB: 2540 gram
OGT:
A: Asfiksia NCB SMK Spontan
P: D10% 100 cc/kg/hari
Inj.Cefotaxim 2x125 mg IV
Inj.Gentamycin 1x10 mg IV
Inj. Ranitidin 2x 5mg IV
Eritromycin 2x1 ml
Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS
Lepas O2
lepas OGT
Minum 8X5cc  naik bertahap 7,5 cc  10 cc

Tanggal 4-5-2019 (VIII)

S: Bayi aktif, sesak (-)
O: T:37⁰C, HR:128x/’, RR:47x/‘, BB: 2560 gram
A: Asfiksia NCB SMK Spontan
P: Aff Infus ganti terapi oral
Cefixime 2x0,5ml
Eritromycin 2x1 ml
Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS
Minum 8X10cc

Tanggal 5-5-2019 (IX)

S: Bayi bergerak aktif, sesak (-)
O: T:36,5⁰C, HR:149x/’, RR:51x/‘, BB: 2520 gram
A: Asfiksia NCB SMK Spontan
P: Cefixime 2x0,5 ml
Eritromycin 2x1 ml
Tetes mata gentamycin 2 dd 1 tetes ODS
Minum 8X20cc
BLPL

4
Pelaksanaan Protap/SPM  Belum ada protap/SPM
(evaluasi pelaksanaan
Protap/SPM, jika tidak √ Sesuai Protap/SPM
sesuai dengan protap
analisis penyebabnya dari Alasan:
komponen input dan  Input: petugas – peralatan – kebijakan
proses, sebutkan hal lain
yang ditemukan menjadi
penyebab tidak  Proses: alur – komunikasi – dokumnetasi
berjalannya protap di luar
komponen input dan  lain-lain/uraikan :
proses pada kolom lain2)

Faktor yang mendukung  Medis

keberhasilan - Kecepatan penilaian kondisi pasien
penatalaksanaan - Keterampilan melakukan resusitasi
tindakan kedaruratan - Team work baik
- Kesiapan sarana dan prasarana yang ada

 Non Medis
- Komunikasi antara DPJP, dokter Jaga, perawat ruang
Perinatologi yang baik

 Etik

Faktor lain yang  Medis

menghambat Keterbatasan sarana dan prasarana, ketidaktersediaan ventilator
keberhasilan
penatalaksanaan  Non Medis
tindakan kedaruratan
 Etik

Faktor risiko yang telah  Medis

ada sebelumnya PK II lama dan Letak bayi Sungsang

 Non Medis
 Etik

Penyebab Primer (mendasari) : (Sebutkan)

Asfiksia Berat

5
Penyebab Akhir: (Sebutkan)

Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan): (Sebutkan)

BBL dari ibu dgn PK II Lama dan Letsu

Lahir dengan Spontan

Infeksi

Ringkasan riwayat Pra

rujukan dan Ante natal
Tidak ada

Faktor yang dapat dihindarkan, kehilangan peluang dan asuhan yang tidak memenuhi standar
Hal terkait PASIEN
Masalah Pribadi Tidak ada
Masalah Keluarga Tidak ada
Masalah Masyarakat Tidak ada
Kegagalan sistem administrasi/kesehatan
Masalah transportasi Incubator transport dari oka ke ruang. perinatologi,
Single Nasal Prong
Hambatan untuk rawat-inap Tidak ada
di rumah sakit atau klinik
Kurangnya akses atau Ventilator
keterjangkauan

Kurangnya fasilitas asuhan

kesehatan (termasuk
berfungsinya fasilitas)
Kurangnya petugas atau staf

Kurangnya petugas/staf Update/Pelatihan

yang mendapat pelatihan
yang diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas)
Masalah komunikasi

Asuhan/layanan medik
Masalah untuk mendapat Tidak ada data
asuhan antenatal secara
rutin serta kondisi antenatal
yang berpengaruh
Masalah untuk asuhan Tidak ada data
intrapartum

6
 ¤ Masalah untuk Asfiksia berat
asuhan 24 jam
pertama kehidupan
Masalah terhadap kejadian Sesak nafas
gawatdarurat
Masalah resusitasi -
Masalah anestesi -
Tindakan kurang Tidak ada
professional atau
mengabaikan keselamatan
pasien
Catatan Khusus

7
 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
Rekomendasi RTL Penanggungjawab Waktu

Melengkapi dokumentasi SOP TTN Karu Perinatologi

Sarana dan prasarana Oksigen dan incubator Yanmed,Keperawat
transport,ventilator an
Peningkatan skill penanganan Melakukan inhouse Karu Perinatologi
resusitasi training /transfer SMF Anak
knowledge internal
Kasus gawat darurat
neonatus
Drill emergensi secara Karu Perinatologi
rutin
Follow up RTL Keperawatan
Melibatkan tim maternal Karu Perinatologi
dalam inhouse training
dan drill neonatal
Catatan Tambahan: (bila diperlukan)

__________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tempat, tanggal – bulan - tahun

Notulis Moderator

( nama) (nama)

Tembusan:

1. Yanmed tgl _______ diterima oleh ______

8
2. SMF Obgyn tgl _______diterima oleh ______
3. SMF Anak tgl _______diterima oleh ______
4. SMF Umum tgl _______diterima oleh ______
5. KPRS
6. Arsip Komite Mutu