CLINICAL PATHWAYS

RSIA FATMA BOJONEGORO

ASFIKSIA NEONATORUM

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Awal : .............................................. Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
R. Rawat Tgl / Jam Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Tarif/hr Biaya (Rp)
Keluar:
................... ...................... ................... ..........hari ........... (Rp):.......... ................
Aktivitas Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Asfiksia Neonatorum
Penyakit Penyerta
 Aspirasi Pneumoni +/- +/- +/- +/-
 Sepsis +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
 Gagal napas +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di IGD
+/- +/- +/- +/-
/ Poli / Ruangan
 Pemeriksaan dokter Sp
 Sp Anak +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/-
 Rontgen thorax +/-
 ACD +/-
 GDS, Elektrolit +/-
 Kreatinin +/-
Tindakan :
 Pasang IVFD +/- +/- +/- +/-
 Pasang O2 +/- +/- +/- +/-
 Pasang CPAP +/- +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 Antibiotik
 Cefotaxim +/- +/- +/- +/-
 Ceftriaxon +/- +/- +/- +/-
 Dexametason +/- +/- +/- +/-
 Aminofilin inj. +/- +/- +/- +/-
 Meylon inj. +/- +/- +/- +/-
 Aminofusin paed +/- +/- +/- +/-
Alkes :
 IV set +/-
 Spuit 10 cc 1 +/- +/- +/- +/-
 Spuit 1 cc 6 +/- +/- +/- +/-
 Spuit 5 cc 6 +/- +/- +/- +/-
 Selang Oksigen +/- +/- +/- +/-
 CPAP set +/- +/- +/-
 Needle 26 6

Nutrisi :
................kkal / hari
Protein ...............mg
Mobilisasi : +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 Pernafasan +/- +/- +/- +/-
 Kesadaran +/- +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Perawatan di
+/- +/- +/- +/-
rumah
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM
 Utama

DPJP
 Penyerta

Verifikator
 Komplikasi
Keuangan