Rencana Tindak Lanjut

perbaikan standar kinerja tatakelola KLINIS

dan Rujukan pelayanan MATNEO
RIS HOSPITAL

Pada kegiatan pendampingan pertama

5 SEPTEMBER 2022
 VISI
Menjadi Penyelenggara Kesehatan yang berkualitas didasari dengan kasih,
profesional, serta melayani semua lapisan masyarakat.

  MISI
1. Mendukung program pemerintah untuk menciptakan masyarakat Indonesia
yang sehat.
2. Melakukan pelayanan kesehatan dengan kasih yang dikelola secara profesional
3. Meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya hidup sehat baik jasmani maupun
rohani.

NILAI UTAMA
R : RESPECT (Menghargai)
I : INTEGRITY (Jujur)
S : Safety (Aman)
H : Hospitality (Ramah & Santun)
 Mutu Pelayanan yang Diinginkan
Bagi Pasien dan Keluarga :
1. Pelayanan terintegrasi bermutu dan menjangkau banyak lapisan
2. Komunikasi

Bagi Petugas :
1. Pelayanan berkualitas
2. Tenaga kerja terlatih & profesional
 Data Tahun 2019 Tahun 2020 Tahun 2021
Jumlah Persalinan
• Pervaginam 252 190 121
Data 3 Tahun Terakhir

• SC 1566 1685 1244

Jumlah Kematian Ibu 0 0 2
Jumlah Kematian Ibu Berdasarkan
Penyebab
- Covid-19 0 0 0
- PPH 0 0 1
- PEB/Eklamsia 0 0 0
- Sepsis 0 0 0
- Persalinan Macet 0 0 0
- Lainnya 0 0 1
Jumlah Kematian Neonatal 4 7 3
Jumlah kematian Neonatal berdasarkan penyebab
- Covid-19
- Asfiksia 2 3 2
- BBLR 1 1 0
- TN
- Infeksi 0 0 1
- Kelainan Kongenital 1 2 0
- Lainnya 0 0 0
MATERNAL
MATERNAL

Hasil pencapaian Self

Assessment
21 Juni 2022
 RTL RESPON EMERGENCY

Waktu
No. Kegiatan PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 Menyiapkan Troli emergensi dan set
emergensi di Ruang Post Partum,

2 Melengkapi peralatan penatalaksanaan

troli emergenci obstetri dalam kondisi siap
pakai :

• Suction dewasa no 18
• Laringoskop dewasa
• Kateter no. 24 di Trolly emergensi
maternal-perinatal
3 Mengisi Checklist di trolly emergency
yang dilakukan secara rutin oleh petugas

5
 RTL PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA
Waktu
No. Kegiatan PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 Melakukan pemeriksaan LAB: fungsi
liver dan fungsi ginjal
(Kebijakan direktur terkait pelayanan
laboratorium yang dapat
dilaksanakan di Ris hospital)
 BEFORE AFTER

CONTOH: JIKA SUDAH ADA PERUBAHAN

alat-alat setelah dicuci

diletakan di dalam rak dan tumpukan berantakan --
> Rekomedasi : siapkan box / kotak kontainer
tertutup untuk box perendaman alat, box Sudah disediakan box alat kotor yang siap diantar
penmgantaran alat kotor dan box pengambilan alat untuk sterilisasi
bersih
 REKOMENDASI MENTOR
MATERNAL

● Dr Eddy: setting an kamar bersalin belum terpenuhi.

● Screen nya sudah naik ke atas kecuali di IGD.
● Tenaga kesehatan belum terlatih.
● Tidak ada laringoskop
● SPO untuk melakuakn resusitasi dan pemasangan intubasi oleh dr umum apakah ada
regulasi sedative untuk melakukan intubasi?
● Ruang perawatan standar BPJS tidak terpenuhi, terlalu mepet jarak antara tempat tidur
● Di RS Pemerintah dibuat 4 bed daru ruangan dengan jarak 2 meter
● Harus digelapkan kaca IGD karena masih terang, ditutup dengan kaca film 80% atau
90%.
● Di IGD tidak ada spoolhook.
● Toilet yang di VK2 tidak ada.
 REKOMENDASI MENTOR
NEONATAL
● IGD : Belum ada tim PONEK dan selama ini persalinan ditemani oleh bidan, bukan perawat. Sebaiknya ditolong
oleh perawat.
● Untuk pelatihan resusitasi neonates dijalankan untuk tim jaga IGD nya. Dokter masih tampak bingung.
● Untuk alat-alat resusitasi dilengkapi. Semua alat di IGD dibawa dari ruang perina. Di IGD hanya ada suction.
● Laringoskop untuk bayi masih lari-lari, ga jelas dimana, kalua bias di setiap tempat harus ada dengan dilakukan
pengecekan lampunya nyala atau tidak.
● Untuk di UGD, sempet ada bayi yang perlu dilakukan intubasi.
● Ruang bayi sehat dan perina. Sejauh ini transit bayi sehatnya cukup baik tetapi di perina hanya bias menampung 4
incubator sementara ketenagaannya tidak bisa membagi. Kalau bias ditambah untuk ketenagaannya harus ada yang
standby sebagai poneknya.
 REKOMENDASI MENTOR
NEONATAL
● Monitor di ruang perina belum ada untuk bayi yang menggunakan alat bantu nafas seperti cpap
● Untuk di ruang OK, untuk laringoskop tidak tau ada dimana. Ruang anterum di OK belum ada sehingga saat ada
operan bayi lahir ke petugas yang melakukan perawatan bayi, resiko pasca operasinya sangat tinggi.
● Incubator transport agar bayi tidak hipotermi
● Pelatihan untuk tenaga kesehatan
● Algoritma belum ada untuk maternal. Tempat sampah infeksi mohon untuk lebih besar.
 REKOMENDASI MENTOR
MUTU & PPI
● Di Kamar pasien belum ada handscrub.
● Belum ada kalibrasi alat
● Di toilet belum ada rally pegangan pasien
● Tempat sampah belum kembar, pedal rusak, belum tertutup.
NEONATAL
NEONATAL

T O H
C ON

Hasil pencapaian Assessment

Standar Kinerja NEONATAL:
 RTL RESPON EMERGENCY
No. Kegiatan Waktu PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 melengkapi troly emergency
(konector jakson risk,
obat2an) dan kit emergency
2 Melengkapi alogaritma/ job
aid emergency neonatal

3 Melaksanakan drill
emergency neonatal secara
berkala dan dokumentasi
 RTL Resusitasi Kejang
Waktu
No. Kegiatan PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 Menyiapkan Alur SPO
resusitasi neonatus masih
belum sesuai

2 Menyediakan sertifikasi
resusitasi neonatus

3 Melengkapi alat resusitasi

(BMS, LMA, Stilet)
 RTL Dehidrasi
Waktu
No. Kegiatan Pelaksanaa PJ Ket.
Persiapan Evaluasi
n
15 Melengkapi Pemeriksaan
penunjang pada pasien
dehidrasi (DPL & Elektrolit)
16 melaksanakan Technical
Update Penatalaksanaan
Kejang Pada Neonatus (Min 1
tahun sekali)

17 Melaksanakan audit internal

neonatal tentang dehidrasi
 RTL Sepsis Neonatal
No. Kegiatan Waktu PJ Ket.
Persiapan Pelaksana Evaluasi
an
1 Melengkapi anamnesa faktor
resiko neonates

2 Melengkapi pemeriksaan
penunjang pada pasien
sepsis

3 melaksanakan Technical
Update Penatalaksanaan
sepsis neonatal Pada
Neonatus (Min 1 tahun sekali)

4 Melaksanakan audit internal

neonatal tentang sepsis
 RTL Asfiksia
Waktu
No. Kegiatan PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 Melengkapi pengkajian
anamnesis faktor resiko asfiksia
pada ibu sebelum persalinan,
faktor resiko ibu intra partum
2 Melengkapi pemeriksaan
penunjang pada kasus asfiksia

3 Melengkapi pendokumentasi RM
4 melaksanakan Technical Update
Penatalaksanaan asfiksia
neonatal Pada Neonatus (Min 1
tahun sekali)

5 Melaksanakan audit internal

neonatal tentang asfiksia
 RTL Hipoglikemi
Waktu
No. Kegiatan PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 melaksanakan Technical
Update Penatalaksanaan
hipoglikemia neonatal Pada
Neonatus (Min 1 tahun sekali)
2 Melaksanakan audit internal
neonatal tentang hipoglikemia

3 Melengkapi pengkajian
anamnesis hipoglikemi
 RTL Hiperbilirubin
No. Kegiatan Waktu PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 melaksanakan Technical
Update Penatalaksanaan
Hiperbilirubin neonatal Pada
Neonatus (Min 1 tahun sekali)
2 Melaksanakan audit internal
neonatal tentang hiperbilirubin

3 Melengkapi pengkajian
anamnesis hiperbilirubin

4 Melengkapi pemeriksaan
penunjang pada kasus
hiperbilirubin
 RTL IMD
Waktu
No. Kegiatan PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 Melengkapi Algoritma dan
SOP tentang IMD

2 Melakukan kegiatan
ketrampilan IMD secara
berkala
 RTL PMK
No. Kegiatan Waktu PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi

1 Melengkapi
pendokumentasian RM
(inform consent)
2 melaksanakan Technical
Update Penatalaksanaan
PMK neonatal Pada Neonatus
(Min 1 tahun sekali)

3 Melengkapi alogaritma/ job aid

tentang PMK
 RTL BBLR

No. Kegiatan Waktu PJ Ket.

Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 • melengkapi pemantauan BBLR
dengan kurva (z-score,
intergrowth)
2

3
 BEFORE PERINA
AFTER

H A N
R U BA
P E
A DA
D A H
S U
J I K A
O H :
N T
CO
Fasilitas cuci tangan tidak lengkap
Rekomendasi :
Lengkapi fasilitas cuci tangan ( tempat sampah
hitam, kran siku, poster cuci tangan, tisu ), Fasilitas cuci tangan sudah sebagian dilengkapi, dan
tempat sampah ineksius diletakan berdekatan tempat sampah infeksius sudah diletakkan berdekatan
dengan tempat meja ganti pamper baby
dengan meja ganti pampers
`
TATA KELOLA KLINIS

T O H
C ON
 Contoh-EVALUASI KINERJA KLINIS

Waktu
No. Kegiatan PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 Kegiatan POCQI setiap unit maternal Komite mutu
dan neonatal
2 Audit nearmiss dilakukan secara rutin Komite mutu dan
komite medik

3 Audit kematian ibu Komite mutu dan

komite medik

6
 Contoh-POCQI

Waktu
No. Kegiatan PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
7 Kebijakan, SK & SPO Terkait Respon Time Direktur Proses
Tindakan Terminasi Pasien PEB Dengan
Gawat Janin (RTL P2)

8 Membentuk Tim Emergency Maternal Di Komite

UGD, VK Dan OK (RTL P2) Keperawatan
9

10
11

12
 Mutu & Keselamatan Pasien

Waktu
No. Kegiatan PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi

13 Belum ada CP dan PPK

14 Indikator mutu unit belum ada

15 Indikator Mutu prioritas

16 Risk Register belum dibuat

Kamar Operasi belum ada ruang

17
anteroom
PENCEGAHAN
INFEKSI
RENCANA TINDAK LANJUT
PENCEGAHAN INFEKSI

T O H
C ON
 RTL PPI di VK
Waktu
No. Kegiatan PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
Pengadaan tempat sampah yang
seukuran dan sistem pedal PPI,
1
karena banyak yang sudah tidak Pengadaan
berfungsi
Tanda atau aturan pelarangan PPI,
2
lintasan umum di VK “sign” Pengadaan
Handscrub belum ada di dalam PPI,
3
kamar Pengadaan
Handle ralling di setiap kamar
4 IPSRS,PPI
mandi
Spoolhok di setiap unit belum
5 IPSRS, PPI
ada dan maksimal
Himbauan untuk menggunakan PPI
6 masker di setiap lantai belum
ada
Sosialisasi kembali 5 moment PPI
7 dan langkah cuci tangan
No. Kegiatan Waktu Penanggung Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi jawab

Perendaman alat di UGD

harus mengikutin standar
Menyediakan safety box di
UGD maternal
Tempat sampah UGD tidak
terdapat tempelan medis dan
non medis
Menulis lengkap dan jelas
pada alat yang sudah di
sterilisasi (tgl sterilisasi dan
tgl exp)
Menjaga kebersihan box
spilkit dan isi box spilkit diberi
tanda pengenal (botol cairan
ditempel stiker nama cairan)
Indikator sterilisasi alat tidak
jelas
 RTL CSSD
No. Kegiatan Waktu PJ Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
1 Belum ada jadwal petugas yang CSSD
terpasang

Tanggal kadaluarsa instrument CSSD

 Ruang CSSD
● before ada petunjuk penggunaan apar di cssd
1. Tidak ada petunjuk penggunaan apar di cssd
2. Cara penggunaan di mesin autoclave di cssd
tidak ada, dan belum ditempatkan di mesin ● after
autoclave
H A N
3. Jadwal pengambilan alat belum ada
R U BA
P E
A
danA D
Cara penggunaan di mesin autoclave di cssd H
U D A Jadwal pengambilan alat sudah ada
A S
ditempatkan di mesin autoclave sudah ada
: J I K
T O H
CO N
 Ruang CSSD
Sudah menggunakan pouches, tidak lagi menggunakan tromol

H A N
R U BA
P E
A DA
D A H
S U
J I K A
O H :
N T
CO
Sudah terdapat box khusus APD

Sudah menggunakan system FIFO dan

tertempel daftar isi instrument tiap alat steril
RENCANA TINDAK LANJUT
RUJUKAN
RTL JEJARING RUJUKAN
GADAR MATNEO

T O H
C ON
 AMBULANCE

Waktu
No. Kegiatan PJ Ket
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi
13 Di Ambulance belum ada alat 9 Mei 2022 16 Mei 2022 1 Juni 2022 Koordinator Terlaksana
yang stand by Pendaftaran
14 Belum ada driver khusus 9 Mei 2022 16 Mei 2022 1 Juni 2022 Mutu dan Proses
ambulance dengan sertifikasi Koordinator
ambulans UGD
15 Belum melaksanakan 9 Mei 2022 16 Mei 2022 1 Juni 2022 Koordinator Terlaksana
indikator kepuasan pasien UGD
ambulans
16