Hiperbilirunemia pada

Neonatus

DIVISI NEONATOLOGI
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK USU/RSHAM
1
Ikterus klinis

• 60% dari neonatus

• Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
Ikterus pada neonatus:

MENGAPA KITA KHAWATIR ?

 bilirubin  bilirubin ensepalopati

Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik

Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural

Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Neuropatologi Kernikterus

Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal

• ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik

• nukleus syaraf kranial:

vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis

• nukleus serebral
Ikterus Neonatorum
• Mekanisme
•  Fisiologis vs  Non Fisiologis
• Ikterus non- fisiologis:
diagnosis diferensial
• Tatalaksana
 Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin CO
(He
me
Ok
sig
en
ase
BILIVERDIN
)
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
tidak terkonyugasi
Bilirubin terkonyugasi
Bilirubin
Tidak terkonyugasi (indirek): Terkonyugasi (direk):
• Bilirubin indirek • Bilirubin direk
• Tidak larut dalam air • Larut dalam air
• Berikatan dengan albumin • Tidak larut dalam lemak
untuk transport • Tidak toksik untuk otak
• Komponen bebas larut
dalam lemak
• Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak
 BILIRUBIN
’ ’ Conjugated ’
Unconjugated’
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air (-) (+)
Larut dalam lemak (+) (-)
Bersenyawa (+) (-)
dengan albumin
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak
Keracunan Bilirubin
Kadar bilirubin indirek
 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?

• Usia kehamilan
• Hemolisis
• Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis
• Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan
albumin
Mengapa bayi mengalami ikterus pada
minggu pertama kehidupan?
Meningkatnya produksi bilirubin
• Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
• Penurunan usia sel darah merah

Menurunnya ekskresi bilirubin

• Penurunan uptake dalam hati
• Penurunan konyugasi oleh hati
• Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

IKTERUS FISIOLOGIS
• Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup
bulan
• Awitan terjadi setelah 24 jam
• Memuncak pada 3 sampai 5 hari
• Menurun setelah 7 hari.

• Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum

puncak 5-6 mg/dl.

• Ikterus fisiologis berlebihan  ketika bilirubin serum puncak

adalah 7-15 mg/dl pada bayi cukup bulan.

• Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

Ikterus Fisiologis
Kadar bilirubin berdasarkan waktu

• Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada

bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis.

• Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar

fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat
penyakit dari ikterus fisiologis)
Ikterus pada Bayi Prematur

• Awitan terjadi lebih dini

• Puncak lebih lambat
• Kadar puncak lebih tinggi
• Memerlukan lebih banyak waktu untuk
menghilang – sampai dengan 2 minggu
• Kadar seperti apa yang dianggap seperti
fisiologis?
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan
dan prematur
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
IKTERUS NON FISIOLOGIS
• Awitan terjadi sebelum usia 24 jam

• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam

• Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?

• Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi premature

• Tanda penyakit lain

Etiologi
Penyebab yang sering :
1. Inkompatibilitas golongan darah ABO
2. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
3. Infeksi
4. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
5. Infant of Diabetic Mother (IDM)
6. Polisitemia / hiperviskositas
7. Prematuritas / BBLR
8. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi, asidosis, hipoglikemi
9. ’Breast Milk Jaundice’
10. Lain-lain
ETIOLOGI
Penyebab yang jarang :
1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy
Penyebab Hiperbilirubinemia :
Produksi Berlebihan (Hemolisis)

• Hematoma darah ekstravaskuler, memar

• Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal :

Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O / bayi A atau B

• Kelainan sel darah merah intrinsik

Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter

• Polisitemia
Penyebab Hiperbilirubinemia :
Penurunan Sekresi (Undersecretion)

• Prematuritas
• Hipotiroidisme
• Bayi dari ibu penderita diabetes
• Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
• Kelainan metabolisme lain
Penyebab Hiperbilirubinemia :
Disekresi tetapi Diabsorbsi Kembali Dari Saluran Cerna

 SIRKULASI ENTEROHEPATIK

• Penurunan asupan enteral

• Stenosis pilorik
• Atresia/ stenosis usus
• Ileus mekonium
• Sumbatan/plug mekonium
• Penyakit Hirschsprung
Penyebab Hiperbilirubinemia Direk :
GANGGUAN OBSTRUKTIF
• Kolestasis
• Atresia biliaris
• Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

# Waktu timbul
# Warna tinja
# Warna urine
Penyebab Hiperbilirubinemia :
Campuran berbagai sebab
• Sepsis bakterial
• Infeksi intra uterus: TORCH
• Asfiksia
Diagnosis Hiperbilirubinemia
• Anamnesis :
• Usia kehamilan
• Usia pertama kali mengalami kuning
• Aktivitas/ pemberian minum
• Riwayat anak sebelumnya mengalami
kuning
• Golongan darah ibu dan bayi

• Pemeriksaan fisis:
• Pucat
• Ikterus
• Hepatosplenomegali
• Memar, hematoma sefal
Laboratorium : Hemoglobin
Darah lengkap dan hapusan darah
Bilirubin total dan direk
Golongan darah ibu dan Rh
Golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin
Ikterus yang berkembang secara
cepat pada hari ke-1
Kemungkinan besar
• ABO, Rhesus, atau penyakit hemolitik lain
• Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang

• Infeksi kongenital
• Defisiensi G-6-P-D
Ikterus yang berkembang secara
cepat setelah usia 48 jam
• Kemungkinan besar
• Infeksi
• Defisiensi G-6-P-D

• Kemungkinan yang lebih jarang

• Rh, ABO, sferositosis
Tatalaksana Hiperbilirubinemia :
Pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

• Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI

• Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus berdasarkan

risiko

• Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk

menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat

• Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan

fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan
ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.
 PENATALAKSANAAN :
 Terapi sinar
 Status hidrasi dan pemberian minum
 Monitoring kadar bilirubin
 Transfusi Tukar
Pemberian minum
untuk mencegah Ikterus Neonatorum

• Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai

12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

•  asupan kalori/ dehidrasi   Ikterus

• Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah

atau mengobati hiperbilirubinemia
Pemeriksaan sistematis ikterus pada
neonatus
• Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh

• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa

golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi

• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam

• Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,

lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum
total
 Pemeriksaan fisik

Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat

Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat
Hari 3 dst Tangan dan kaki

(Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for doctor,
nurses and midwises, WHO, 2003)
Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus? Ikterus segera setelah lahir
Ikterus pada hari pertama
Ikterus pada usia ≥ 14 hari Ikterus PATOLOGIS

Daerah mana yang Ikterus lutut/siku/lebih

ikterus?

Bayi kurang bulan? Bayi kurang bulan

Warna tinja? Tinja pucat

Ikterus usia 3-13 hari Ikterus FISIOLOGIS

Tanda patologis (-)

(Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)

 Penilaian klinis untuk beratnya ikterus

• Laju sefalokaudal
• Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
• Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
• Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
• Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)

• Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat

memahami situasi
Bilirubinometer Transkutan
• Berguna sebagai alat penapisan
• Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
• Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat

badan
• Tidak akurat setelah fototerapi
 Menilai Faktor Risiko Ikterus
• Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif
• Usia kehamilan 35-36 minggu
• Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama
• Hematoma sefal atau memar yang nyata
• Ras Asia
• Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
• Ikterus pada 24 jam pertama
• Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko
tinggi
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin
serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang (Bhutani et
al., Pediatrics 1999)
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau
lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)
FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
• Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm
 Macam Unit Terapi Sinar:
• Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
• Halogen lamps: quartz or tungsten
• Fiberoptic blanket systems
• Gallium nitride light emitting diode

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Fototerapi Intensif
• Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.

• Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat

mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan

• Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali

popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.

• Berkala versus kontinyu

• Hidrasi
 Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi :

• Pemisahan ibu dengan bayi

• Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi
prematur
• Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang
diharapkan terjadi dengan fototerapi?
• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas
fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus.

• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat

mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam
pertama, kemudian menjadi lebih lambat.

• Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan

adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24
jam pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:
• usia bayi
• penyebab hiperbilirubinemia
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

 Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205 mol/dL)

 Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171 mol/dL)
 Bila timbul efek samping
Efek Samping Terapi Sinar :

• Hipertermia
• Dehidrasi
• Kelainan kulit
• Enteritis
• Gangguan minum
• Bronze baby syndrome
• Kerusakan retina
 Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Terapi sinar Transfusi Tukar

Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*

Usia mg/dL  mol/L mg/dL mol/L mg/dL  mol/L mg/dL mol/L

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

Hari 4 20 340 17 290 30 510 20 340

dst
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of hyperbil in NB, 2004)
Transfusi Tukar
Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells
Produk sisa