dr. Defa R Nisaa’, Sp.A., M.Kes.

1
• Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar
bilirubin serum pada neonatus
• Dua jenis :
- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek
- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk
• Jenis paling umum:
- peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/
indirek, berupa ikterus yang nyata pada minggu
pertama kehidupan
• Ikterus yang nyata tampak bila bilirubin total serum > 5 mg/dl

2
• Bilirubin Ensefalopati
• Efek toksis bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu basal gangglia dan
pada berbagai nuklei batang otak
• Akut  minggu pertama kelahiran
• Kern ikterus
• Perubahan neuropatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin
pada beberapa daerah di otak terutama ganglia basalis, pons, dan
serebelum
• Keadaan klinis yang kronik dengan sekuele yang permanen karena
toksik bilirubin
• 25%-60% neonatus cukup bulan
• 80% neonatus kurang bulan
• Sebagian besar bersifat jinak
• tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat menyebabkan
kerusakan otak permanen yang serius  bilirubin yang tidak
terikat pada albumin dalam darah  merusak sel otak

4
 bilirubin  Bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Gejala klinis menghilang
Tahap 4: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Retardasi mental
5
• Bilirubin ensefalopati
• Fase awal : letargis, hipotonik, refleks hisap buruk
• Fase intermediate : moderate stupor, iritabilitas, hipertoni
• Fase lanjut : demam, high-pitched cry, drowsiness, hipotoni atau
hipertoni (retrocollis dan opistotonus)
• Kern ikterus
• Tahap kronis bilirubin ensefalopati
• Bila bertahan hidup  athetoid cerebral palsy yang berat, gangguan
pendengaran, displasia dental-enamel, paralisis upward gaze
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal
• ganglia basal:
globus palidus

nukleus subtalamik
• nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik

fasialis
• nukleus serebral
7
• 1970an - Kernikterus telah dieliminasi

• 1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat

• 2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah

8
 HEME + Globin CO
(He
me
O ksi
ge BILIVERDIN
na
se )
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
Bilirubin terkonyugasi tidak terkonyugasi 9
10
Tidak terkonyugasi: Terkonyugasi:
• Bilirubin indirek • Bilirubin direk
• Tidak larut dalam air • Larut dalam air
• Berikatan dengan albumin • Tidak larut dalam lemak
untuk transport • Tidak toksik untuk otak
• Komponen bebas larut
dalam lemak
• Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak

11
• Meningkatnya produksi bilirubin
• Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
• Penurunan usia sel darah merah
• Menurunnya ekskresi bilirubin
• Penurunan uptake dalam hati
• Penurunan konyugasi oleh hati
• Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

12
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

13
• Terjadi pada minggu pertama
• Pada NCB
• Terlihat pada hari ke 2 -3, hilang pada hari ke 6-8, tapi mungkin
sampai 14 hari dengan kadar tertinggi <12 mg/dl
• Pada NKB
• Terlihat pada hari ke 3-4, dan hilang pada hari 10-20 dengan kadar
tertinggi < 15mg/dl

14
• Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam,
pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar
fisiologis
• Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN
kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera
(lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

15
16
14
12
10 Cukup bulan
normal
8
Prematur
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

16
20
18
16
14
12
fisiologis
10
8 non- fisiologis
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

17
• Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
• Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
• Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
• Tanda penyakit lain

18
• Hematoma darah ekstravaskuler, memar
• Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
• Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
• Polisitemia
19
• Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier
2- 6% di Indonesia)
• Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan oksidatif
• >150 mutasi
• Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di
hari ke-4 dan 5
• Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap
anemia
• Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal
• Pemeriksaan diagnosis — enzim bayi dan ibu
• Uji negatif palsu dengan retikulositosis
• Analisis DNA
20
• Prematuritas
• Hipotiroidisme
• Bayi dari ibu penderita diabetes
• Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
• Kelainan metabolisme lain

21
 SIRKULASI ENTEROHEPATIK
• Penurunan asupan enteral
• Stenosis pilorik
• Atresia/stenosis usus
• Ileus mekonium
• Sumbatan/plug mekonium
• Penyakit Hirschsprung
22
• Kolestasis
• Atresia biliaris
• Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

# Warna tinja
# Warna urine

Kunci tatalaksana:
Mengidentifikasi proses non-fisiologis yang menjadi penyebab
dasar meningkatnya kadar bilirubin serum 23
• Sepsis bakterial
• Infeksi intra uterus: TORCH
• Asfiksia

24
• Riwayat
• Pemeriksaan fisis:
• Usia kehamilan
• Aktivitas/pemberian minum
• Kadar ikterus
• pucat
• hepatosplenomegali
• memar, cephalhematoma

25
Kemungkinan besar
• Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
• Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang

• Infeksi kongenital
• Defisiensi G-6-P-D

26
• Kemungkinan besar
• Infeksi
• Defisiensi G-6-P-D
• Kemungkinan yang lebih jarang
• Rh, ABO, sferositosis

27
Uji Laboratorium
– Kadar bilirubin: total dan direk
– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya
– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya
– Uji Coomb direk pada bayi
– Hemoglobin/pemeriksaan darah lengkap
– Sediaan apus darah
– Hitung retikulosit
– Bila ada hemolisis; Hb electrophoresis, G6PD
28
• Hidrasi – Pemberian asupan
• Fototerapi
• Transfusi tukar
• Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis

• Fenobarbital: digunakan sebagai antikonvulsan

untuk mengobati kejang. Tidak direkomendasikan
kecuali untuk Crigler Najjar tipe 3. Menyebabkan
letargi dan asupan yang buruk
29
• Mulai kontak kulit-ke-kulit dengan ibu
• Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
• Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang
untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
• Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
• Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus
dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk
mencegah perkembangan ikterus yang berat dan
mungkin, kernikterus. 30
• Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai
12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

•  asupan kalori/dehidrasi   Ikterus

• Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah

atau mengobati hiperbilirubinemia dan akan mengganggu
keberhasilan menyusui

31
• Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh
• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh tali pusat bayi
• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam
• Kontak kulit ke kulit untuk waktu lama dan sering serta
menyusui akan membantu menurunkan ikterus
• Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,
lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum
total

32
• Laju sefalokaudal
• Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
• Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
• Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
• Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
• Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat
memahami situasi
33
Bilirubinometer Transkutan
•Berguna sebagai alat penapisan
•Pengukuran TcB cukup akurat pada
sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
•Tidak akurat setelah fototerapi

34
• Ketidaksesuaian golongan darah
• Usia kehamilan 35-36 minggu
• Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama
• Hematoma sefal atau memar yang nyata
• Ras Asia
• Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
• Ikterus pada 24 jam pertama
• Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona
berisiko tinggi
35
Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam
sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir cukup
bulan yang sehat:
• Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi
• Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840
• Perbedaan ras – 5% Asia
Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum
24 jam:  8 mg/dl (137 M/L)
48 jam :  14 mg/dl (239 M/L)
72 jam :  16 mg/dl (273 M/L)
84 jam :  17 mg/ dl (290 M/L)
36
37
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia
kehamilan 35 minggu atau lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004

38
 BUKAN SINAR UV!

• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
• Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

39
Isomer bilirubin non konyugasi natural : ZZ
ZZ Foto
ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)
isomerisasi

ZZ Struktural lumibilirubin
isomerisasi

ZZ produk fotooksidasi
fotooksida
si
40
41
42
• Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
• Jarak dari cahaya: cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
• Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali
popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
• Berkala versus kontinyu
• Hidrasi

43
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
• Pemisahan ibu dari bayi akan menggangu keberhasilan menyusui dan
memperlama ikterus
• Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematur
• Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)

44
• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi
dan penyebab yang mendasari ikterus.
• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5
sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian
menjadi lebih lambat.
• Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah
6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama.

45
Bergantung kepada:
• usia bayi
• penyebab hiperbilirubinemia

46
Transfusi Tukar

47
48
• Gagal jantung
• Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
• Emboli udara
• Trombositopenia
• Sepsis bakteri
• Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
• Enterokolitis nekrotikans
• Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

49
TERIMA KASIH

50