MANAJEMEN HIPERBILIRUBINEMIA PADA

NEONATUS

Martono Tri Utomo, Kartika D, Dina Angelika, Risa Etika,

Agus Harianto
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK Univ Airlangga RSUD Dr. Soetomo Surabaya

1
• TIU
• Setelah mengikuti kuliah ini diharapkan mahasiswa dapat
mendiagnosis dan terapi hiperbilirubinemia pada
neonatus
• TIK
• Setelah mengikuti kuliah ini diharapkan mahasiswa dapat
• merencanakan pemeriksaan penunjang diagnosis
• Mengetahui indikasi fototerapi
• Mengetahui indikasi tranfusi tukar

2
PENDAHULUAN

• Hiperbilirubinemia
– fenomena klinis sering ditemukan
– Pada minggu pertama semua bayi baru lahir
memperlihatkan kadar bilirubin > standar dewasa
– 50% bayi baru lahir : ikterus yang nyata (visible)
– Batas atas ikterus fisiologis sekitar 205-220 µmol/L
(12-13 mg/dl)

3
 …..pendahuluan

• Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum optimal

 proses glukoronidasi bilirubin tidak maksimal
bilirubin tak terkonjugasi
• Pada beberapa bayi: ↗ bilirubin berlebihan  potensi
toksik dan dapat menyebabkan kematian dan cacat
• setiap bayi kuning, harus dibedakan apakah
– Kuning yang fisiologis atau
– Non fisiologis (patologis)
– monitor kecenderungan berkembang menjadi
hiperbilirubinemia yang berat

4
PEMBAGIAN HIPERBILIRUBINEMIA
Kuning non fisiologis
1. Kuning yang terjadi sebelum umur 24 jam
2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang
memerlukan terapi sinar
3. Peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5
mg/dL/jam
4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada
setiap bayi
5. Ikterus bertahan setelah 14 hari pada bayi kurang bulan.

5
 ..pembagian hiperbiirubinemia

Bilirubin Ensefalopati dan Kernikterus.

Bilirubin ensefalopati :
• akibat efek toksis bilirubin pada SSP
yaitu basal ganglia dan nuklei batang otak
• Tampak pada minggu pertama
• istilah bilirubin ensefalopati akut
Kernikterus :
• perubahan neuropatologi berupa deposit pigmen bilirubin pada
otak terutama di ganglia basalis, pons dan serebelum
• Keadaan klinis yang kronik dengan sekuele yang permanen
kerena toksik bilirubin

6
 ..pembagian hiperbiirubinemia

• Manifestasi klinis akut bilirubin ensefalopati

– letargis, hipotonik dan reflek hisap buruk
– iritabilitas dan hipertoni berupa retrocollis dan
opistotonus
• Manifestasi Kernikterus
– athetoid cerebral palsy yang berat
– gangguan pendengaran
– dysplasia dental-enamel
– paralisis upward gaze
7
 PENYEBAB NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA

• Peningkatan produksi bilirubin

– Peningkatan penghancuran hemoglobin
• Inkompatibilitas darah fetomaternal (Rh, ABO)
• Defisiensi enzim congenital (G6PD, Galaktosemia)
• Perdarahan tertutup (Sefalhematom, memar)
• Sepsis
– Peningkatan jumlah hemoglobin
• Polisitemia (Twin-to-twin transfusion, SGA)
• Keterlambatan klem tali pusat

8
 …penyebab neonatal hiperbilirubinemia

• Peningkatan sirkulasi enterohepatik

– Keterlambatan pasase mekonium ( ileus
mekonium, Muconium plug)
– Puasa atau keterlambatan minum
– Atresia atau stenosis intersinal

9
 …penyebab neonatal hiperbilirubinemia

• Perubahan clearance bilirubin hati

– Gangguan aktivitas uridine diphosphoglucoronyl
transferase
• prematuritas
• Gangguan metabolic/endokrin (Criglar-Najjar disease,
Hipotiroidisme, gangguan metabolism asam amino)
– Perubahan fungsi dan perfusi hati (kemampuan
konjugasi)
• Asfiksia, hipoksia, hipotermi, hipoglikemi
• Sepsis / proses inflamasi
• Obat-obatan/hormone (novobiasin, pregnandiol)

10
 …penyebab neonatal hiperbilirubinemia

– Obstruksi hepatic (berhubungan dengan

hiperbilirubinemia direk)
• Anomali congenital (atresia biliaris, cystic
fibrosis)
• Stasis biliaris (hepatitis,sepsis)
• Bilirubin load berlebihan ( sering pada
hemolisi berat)

11
 DIAGNOSIS – PENILAIAN
• Penilaian risiko (untuk bayi-yang pulang awal)
• Pencatatan medis bayi
• Informasi pada dokter selanjutnya
• Tampilan kuning ditentukan dengan menekan
kulit dengan tekanan ringan (ruangan dengan
pencahayaan baik)

12
 …diagnosis dan penilaian

• Kadar bilirubin total serum diperkirakan secara klinis

dengan derajat ekstensi kaudal :
– wajah 5 mg/dL
– dada atas 10 mg/dL
– perut 12 mg/dL
– telapak kaki > 15 mg/dL
• Dipengaruhi:
– Perbedaan warna kulit antar ras
– lambatnya deposit
– variabilitas antar pengamat
13
 …diagnosis dan penilaian

• Pemeriksaan kadar bilirubin

– Nilai ambang tergantung usia bayi
– diklasifikasikan pada grafik Buthani
– untuk menentukan risiko hiperbilirubinemia
berat.
• Dikatakan hiperbilirubinemia
– peningkatan kadar plasma bilirubin >2 SD
– lebih dari persentil 95 berdasarkan usia
14
 …diagnosis dan penilaian

• Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar

bilirubin serum
– 24 jam:  8 mg/ dl (137 M/ L)
– 48 jam:  14 mg/ dl (239 M/ L)
– 72 jam:  16 mg/ dl (273 M/ L)
– 84 jam:  17 mg/ dl (290 M/ L)

15
• Gambar 3. Nomogram Bhutani untuk penentuan risiko berdasarkan
kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu pada saat bayi
pulang
16
 …diagnosis dan penilaian

• Pemeriksaan fisis difokuskan pada identifikasi

penyebab kuning patologis
– pucat, petekie
– extravasasi darah (sefalhematoma)
– memar kulit yang berlebihan
– Hepatosplenomegali
– kehilangan berat badan dan dehidrasi

17
Diagnosis etiologi hiperbilirubinemia
ikterus

ukur bilirubin

bilirubin > 12 mg/dl bilirubin < 12 mg/dl

& usia < 24 jam & usia >24 jam

Coombs’tes monitor kadar

bilirubin
positif negatif

Identifikasi Antibodi bilirubin direk

- Rh, -ABO, -Kell
18
 bilirubin direk
bilirubin direk < 2
Bilirubin direk > 2:
- hepatitis
- infeksi intrauteri hematokrit
- toxoplasmosis
- obstr bilier
- sepsis Normal / Tinggi (>65%)
- galaktosemia rendah (polisitemia)
- α1antitripsin def
- Cystic fibrosis
- tirosinosis morfologi eritrosit
- kolestasis hitung retikulosit
- hiperalimentasi
- sifilis
- hemokromatosis
19
 morfologi eritrosit
hitung retikulosit

abnormal: Normal :
- sferositosis - enclosed hemorage
- eliptositosis - peningkatan EHC
- stomatositosis - ASI
- piknositosis - hipotiroid
- inkomp ABO - Crigler Najjar Synd
- def enzim - bayi dari Ibu DM
eritrosit (G6PD) - RDS
- α Thalassemia - asfiksia
- obat - infeksi
- DIC - Gilbert Synd
- obat (mis novobiosin)
-galaktosemia (awal)
20
 MANAJEMEN

• Pencegahan Hiperbilirubinemia berat

– penilaian sistematis risiko hiperbilirubinemia
berat
– Jadual kontrol bayi baru lahir

21
 ….Pencegahan hiperbilirubinemia berat

Faktor Risiko Mayor

- Serum bilirubin total sebelum pulang pada zone high-risk
- Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama
- Inkompatibilitas golongan darah dan Coombs tes positif,
penyakit hemolitik lain (defisiensi G6PD)
- Usia gestasi 35-36 minggu
- Anak sebelumnya mendapat fototerapi
- Cephalhematoma
- ASI eksklusif (bila perawatan kurang baik dan BB turun
banyak)
- Ras Asia Timur
22
 ….Pencegahan hiperbilirubinemia berat

Faktor Risiko Minor

- Serum bilirubin total sebelum pulang pada zone
high-intermediate risk
- Gestasi 37-38 minggu
- Ikterus sebelum pulang
- Riwayat anak sebelumnya dengan ikterus
- Bayi besar dari ibu DM
- Usia ibu > 25 tahun
- Jenis kelamin laki-laki
23
 ….Pencegahan hiperbilirubinemia berat

Faktor yang menurunkan risiko hiperbilirubinemia berat

- Serum bilirubin total sebelum pulang pada zone low
risk
- Usia gestasi > 41 minggu
- ASI eksklusif
- Ras hitam
- Bayi pulang usia > 72 jam

24
 ….Pencegahan hiperbilirubinemia berat

Jadwal kontrol bayi pulang

American Academy of Pediatric memberikan pedoman
kontrol ulang untuk setiap bayi baru lahir yang pulang dari
RS seperti pada tabel berikut.
 
Tabel 3. Jadual kontrol bayi baru lahir ___
Dipulangkan pada usia Jadual kontrol ___
sebelum 24 jam usia 72 jam (3 hari)
antara 24-47,9 jam usia 96 jam (4 hari)
antara 48 – 72 jam usia 120 jam (5 hari)
25
• Penggunaan farmakoterapi
– merangsang induksi enzim-enzim hati dan protein
pembawa atau mengikat bilirubin dalam usus
halus
– Fenobarbital
• kontroversial
• secara umum tidak direkomendasikan
• Diperlukan waktu beberapa hari sebelum terlihat
perubahan bermakna

26
 ….farmakoterapi
– Metalloprotoporphyrin
• Protoporphyrin nhibitor kompetitif dari heme
oksigenase (enzim kabolisme heme menjadi biliverdin)
• masih dalam percobaan
• keluaran jangka panjang belum diketahui
– Immunoglobulin (0,5-1 g/kgBB )
• Pada penyakit hemolitik isoimun
• kadar bilirubin total serum meningkat walaupun telah
mendapat terapi sinar intensif
• Jika diperlukan dosis ini dapat diulang dalam 12 jam

27
Terapi sinar

28
• Terapi Sinar
– Semua fasilitas perawatan neonatus sebaiknya
memiliki peralatan untuk terapi sinar intensif.
– Terapi sinar intensif meliputi:
• penggunaan lebih dari satu kelompok lampu biru
khusus
• penyinaran terus menerus tanpa putus

29
 ….terapi sinar

• Terapi Sinar
– Menurunkan kadar bilirubin serum total sebesar 1-
2 mg/dl dalam 4-6 jam, terus menurun dan tetap
dibawah ambang transfusi tukar
– Jika tidak terjadi maka terapi sinar dinyatakan
gagal
– Penghentian fototerapi
• tergantung dari usia saat fototerapi dan penyebab
• Pada bayi yang masuk RS (TSB 18 mg/dl) fototerapi
dapat dihentikan bila TSB <13 atau 14 mg/dl.
30
Guideline fototerapi pada bayi gestasi 35 minggu atau lebih

Faktor risiko = penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,

letargi, instabilitas suhu, sepsis, asidosis, albumin < 3 g/dl

31
Tranfusi tukar

32
• Tranfusi Tukar
– Dilakukan oleh personel yang terlatih
– di ruangan NICU, observasi ketat dan mampu
resusitasi.
– Direkomendasikan
• bayi kuning dan tampak manifestasi fase menengah
sampai lanjut dari bilirubin ensefalopati akut
(hipertonia, arching, retrocollis, opistotonus, demam,
menangis melengking)

33
Guideline tranfusi tukar pada bayi usia gestasi 35 minggu atau lebih

-Tranfusi tukar segera bila bayi menunjukkan tanda ensefalopati bilirubin akut
(hipertonia, opistotonus, panas, menangis melengking) atau TSB > 5 di atas garis
-faktor risiko: isoimun hemolitik, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi,
instabilitas temperatur, sepsis asidosis
34
• Tabel 5. Petujuk Penggunaan Terapi Sinar dan
Tranfusi Tukar pada Bayi Berat Lahir Rendah
Berdasarkan BERAT LAHIR
Kadar Bilirubin Total (mg/dL)
Berat Lahir (g) Terapi Sinar Tranfusi Tukar *
<1.500 5-8 13-16
1.500-1999 8-12 16-18
2.000-2.499 11-14 18-20

* tranfusi tukar bila bilirubin pada level tranfusi tukar

cenderung meningkat atau tidak turun walaupun telah
mendapatkan terapi sinar intensif. 35
36
Komplikasi Tranfusi Tukar: 5
• Hipokalsemia , hiperkalsemia, hipomagnesia
• Hipoglikemia
• Gangguan keseimbangan asam basa
• Gangguan kardiovaskular, perforasi pembuluh darah
• Pendarahan, Trombositopenia, Defisiensi faktor pembekuan
• Infeksi
• Hemolisis
• Graft-versus host disease
• Lain-lain: hipotermia, hipertermia dan kemungkinan
terjadinya enterokolitis nekrotikans

37
• Prosedur Sebelum Bayi Dipulangkan
• Penilaian risiko komplikasi hiperbilirubinemia
berat
• Memberikan informasi tertulis dan lisan
kepada orang tua saat keluar dari RS tentang
risiko kelainan perkembangan, fungsi telinga,
gangguan pergerakan

38
Terima kasih

39
• Alat terapi sinar
– lampu neon 7 batang @ 20 watt dipasang 45 cm di
atas penderita
– Tiap 200 jam lampu diganti yang baru
– Panjang gelombang: 380 - 700 nm

– Target terapi sinar: panjang gelombang 450- 460

nm
– Lampu biru: 425 to 475 nm
40
• 1. bayi usia 8 hari didapatkan kuning sampai
di dada, maka termasuk kriteria
a. Kramer 1
b. Kramer 2.
c. Kramer 3
d. Kramer 4
e. Kramer 5

41
2. Bayi usia 10 hari aterm, minum ASI,
didapatkan ikterus sampai dada, lab: bilirubin
direk 0,3 total 10, golongan darah bayi O, ibu
A, kemungkinan penyebabnya
a. Breast feed jaundice
b. Breast milk jaundice
c. ABO inkompatibilitas
d. Neonatal hepatitis
e. Atresia bilier
42
• 3. bayi aterm didapatkan ikterus kramer 3, usia 15
hari, lab; bilirubin direk 4, total 12. golongan darah
ibu O, bayi B, USG abdomen didapatkan tidak ada
kandung empedu, kemungkinan penyebabnya?
a. Breast feed jaundice
b. Breast milk jaundice
c. ABO inkompatibilitas
d. Neonatal hepatitis
e. Atresia bilier

43