Ikterus Neonatorum

 Keadaan klinis bayi yang ditandai oleh pewarnaan kuning pada kulit
dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih.
 Secara klinis akan tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin
serum 5-7 mg/dL.
 Klasifikasi
Ikterus Fisiologis
● Umum terjadi pada bayi baru lahir.
● Kadar bilirubin tidak terkonjugasi :
 Minggu pertama >2 mg/dL pada bayi cukup.
 Mencapai puncaknya sekitar 6–8 mg/dl pada hari ke-3 kehidupan.
 Akan ↓ cepat selama 2–3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dL
selama 1–2 minggu.
 BKB yang mendapat susu formula juga akan mengalami peningkatan dengan puncak
yang lebih tinggi dan lebih lama.
 Peningkatan sampai 10–12 mg/dL masih dalam kisaran fisiologis, bahkan hingga 15
mg/dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin.
 Kadar normal bilirubin tali pusat <2 mg/dL dan berkisar dari 1,4–1,9 mg/dL.
 Klasifikasi
Ikterus Patologis (non fisiologis)
● Terjadi dalam 24 jam pertama kehidupan.
● Peningkatan/akumulasi bilirubin serum >5 mg/dL/hr.
● Bilirubin total serum >17 mg/dL pada bayi yang mendapat ASI.
● Ikterus menetap sesudah 8 hari pada BCB atau sesudah 14 hari pada BKB.
● Bilirubin direk >2 mg/dL.
 Etiologi
Ikterus Fisiologis
Dasar
Peningkatan bilirubin yang tersedia
Produksi bilirubin ↑
Resirkulasi melalui enterohepatic
shunt ↑
Bilirubin clearance ↓
Clearance dari plasma bilirubin ↓
Metabolisme hepatik ↓
Penyebab
Sel darah merah ↑
Umur sel darah merah ↓
Early bilirubin ↑
Aktivitas β-glukoronidase ↑
Tidak ada flora bakteri
Pengeluaran mekonium yang terlambat
Defisiensi protein karier
Aktivitas UDPGT ↓
 Etiologi
Ikterus Patologis

● Anemia hemolitik ● Defek konjugasi

● Ekstravasasi darah (misalnya
hematoma)
● Polisitemia
● Sirkulasi enterohepatik berlebihan
● Uptake bilirubin oleh hepar ↓
● Gangguan transportasi bilirubin
direk yang keluar dari hepatosit
● Obstruksi aliran empedu
 Patofisiologi
1. Produksi berlebihan (prehepatik)
2. Sekresi ↓
3. Campuran (posthepatik)
 Faktor Predisposisi

1. Keadaan yang mengurangi kapasitas ikat bilirubin

2. Asidosis
3. Asfiksia
4. Hipoalbuminemia
5. Infeksi
6. Prematuritas
7. Hipoglikemia
8. Obat yang menghambat daya kerja glukoronil transferase (misalnya
Novobiosin)
 Diagnosis
1. Berbagai faktor risiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia yang berat
 penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai risiko, terutama untuk bayi yang
pulang lebih awal.
2. Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan
pencahayaan yang baik, serta menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat
warna kulit dan jaringan subkutan.
3. Pemeriksaan fisis harus difokuskan pada identifikasi salah satu penyebab ikterus
patologis.
4. Kondisi bayi harus diperiksa pucat, petekia, ekstravasasi darah, memar kulit yang
terlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan BB, dan bukti dehidrasi.
5. Guna mengantisipasi penyulit yang mungkin timbul, maka perlu diketahui daerah
letak kadar bilirubin serum total beserta faktor risiko hiperbilirubinemia yang berat.
Normogram ambang batas kadar bilirubin
 Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat Bayi
Usia Kehamilan >35 minggu
Faktor Risiko Major
● Sebelum pulang, kadar bilirubin serum
total atau bilirubin transkutaneus
terletak pada daerah risiko tinggi.
● Ikterus yang muncul dalam 24 jam
pertama kehidupan.
● Inkompatibilitas golongan darah
dengan tes antiglobulin direk yang (+)
atau penyakit hemolitik lainnya.
● Usia kehamilan 35–36 minggu.
● Riwayat anak sebelumnya yang
mendapat fototerapi.
● Sefal hematom atau memar yang
bermakna.
● ASI eksklusif dengan cara
perawatan tidak baik.
● Kehilangan BB yang berlebihan.
● Ras Asia Timur.
 Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat
Bayi Usia Kehamilan >35 minggu
Faktor Risiko Minor
● Sebelum pulang, kadar bilirubin ● Riwayat anak sebelumnya kuning.
serum total atau bilirubin ● Bayi makrosomia dari ibu DM.
transkutaneus terletak pada daerah ● Usia ibu >25 tahun.
risiko sedang. ● Laki-laki.
● Usia kehamilan 37–38 minggu.
● Sebelum pulang, bayi tampak
kuning.
 Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat
Bayi Usia Kehamilan >35 mgg
Faktor Risiko Kurang
● Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko
rendah.
● Usia kehamilan >41 minggu.
● Bayi mendapat susu formula penuh.
● Black race.
● Bayi dipulangkan sesudah 72 jam.
 Pemeriksaan Penunjang

1. Klinis  Ikterometer Kramer atau dengan bilirubinometer

2. Laboratorium
 Kadar bilirubin
 Golongan darah ibu dan bayi
 Darah perifer lengkap
 Apusan darah tepi
Indeks Kramer untuk transcutaneus bilirubinometer (TcB)

Zona Lokasi Rerata Kadar Bilirubin Indirek

I Kepala – Leher 6 mg/dL

II Leher – Pusat 9 mg/dL

III Pusat – Paha 12 mg/dL

IV Tungkai Bawah 15 mg/dL

V Telapak tangan dan >15 mg/dL

kaki
Bagan Diagnosis Etiologi Neonatal Hiperbilirubinemia
 Diagnosis Banding
1. Ikterus fisiologis
2. Ikterus patologis
• Prehepatik
• Posthepatik
3. Pada prolonged jaundice dianjurkan pemeriksaan fungsi hepar (SGOT/SGPT,
alkali fosfatase), fungsi tiroid (tiroksin/T4), pemeriksaan terhadap infeksi
virus/bakteri, dan pemeriksaan urin untuk galaktosemia
 Penatalaksanaan

Prinsip  segera turunkan bilirubin indirek untuk mencegah bilirubin

ensefalopati dengan fototerapi.
 Bayi Sehat dan Cukup Bulan
1. Kadar bilirubin tidak diperiksa secara rutin, kecuali jika ikterus timbul dalam 2 hari pertama
kehidupan.
2. Umumnya bayi sehat dipulangkan dari rumah sakit pada usia 24–48 jam.
3. Follow-up rutin dan hanya pemberian makan, jika:
a. Keadaan klinis baik
b. Masa gestasi >37 minggu
c. Bayi tidak mempunyai kecenderungan terjadi inkompatibilitas ABO
d. Pada riwayat keluarga : tidak ada yang mengalami anemia hemolitik dan ikterus yang
berat
e. Ikterus menghilang pada usia >2 mgg
4. Jika secara klinis tampak ikterus yang signifikan pada bayi sehat dan cukup bulan, periksa
kadar bilirubin
 Pengelolaan Bayi Kuning pada Bayi Baru Lahir Cukup Bulan
dan Sehat Menurut Usia (dalam Jam) dan Kadar Bilirubin
Kadar Bilirubin Total Darah (mg/dL)
Usia (jam) Dipertimbangkan Fototerapi Transfusi Ganti Transfusi Ganti
Fototerapi* Jika Fototerapi Jika Fototerapi
Gagal** Intensif**
<24 *** *** *** ***
25-48 >12 >15 >20 >25
49-72 >15 >18 >25 >30
>72 >17 >20 >25 >30

Keterangan:
*Terapi sinar pada kadar bilirubin darah ini bergantung pada keadaan klinis bayi kuning tersebut.
**Terapi sinar seharusnya dapat ↓ kadar bilirubin sehingga berada pada kadar di bawah untuk melakukan tranfusi ganti,
tetapi jika tidak terjadi maka fototerapi dianggap gagal, sehingga dipertimbangkan untuk transfusi ganti.
***Bayi baru lahir cukup bulan menunjukkan keadaan kuning kurang dari 24 jam tidak dianggap sehat dan memerlukan
pemantauan lebih lanjut.
Pedoman Fototerapi Bayi Kuning Cukup Bulan dengan dan
atau tanpa Faktor Risiko berdasarkan Canadian Paediatrics
Society
Kadar Bilirubin Total Darah (mg/dL)

Usia (jam) Tanpa FR Dengan FR

28 10 8

48 15 13

>72 >18 >16

 Yang termasuk FR :
 Usia kehamilan <37 minggu dan
BB lahir <2.500 gram.
 Penyakit hemolitik.
 Bayi tampak kuning sebelum usia
24 jam.
 Infeksi berat (sepsis).
 Saat lahir tidak bernapas spontan
(memerlukan tindakan resusitasi).
 Ketidasesuaian Rhesus
 Inkompatibilitas ABO
 Transfusi ganti jika kadar bilirubin 20
mg/dL
 Indikasi fototerapi profilaksis.
 Bayi kecil (BB <1.500 gram) yang
cenderung berlanjut pada bilirubin yang
patologis.
 Bayi prematur dengan memar yang
hebat.
 Bayi dengan proses hemolisis
sementara menunggu transfusi ganti.
Indikasi Fototerapi dan Transfusi Ganti berdasarkan Berat
Badan
Berat Badan (gram) Terapi
<1000 Fototerapi
Transfusi ganti pada kadar bilirubin 10–12
mg/dL
1000-1500 Fototerapi pada kadar 7–9 mg/dL
Transfusi ganti pada kadar 12–15 mg/dL
1500-2000 Fototerapi pada kadar 10–12 mg/dL
Transfusi ganti pada kadar 15–18 mg/dL
2000-2500 Fototerapi pada kadar 13–15 mg/dL
Transfusi ganti pada kadar 18–20 mg/dL
>2500 dan bayi dalam keadaan Fototerapi pada kadar 12–15mg/dL
sakit Transfusi ganti pada kadar 18–20mg/dL
 Penyulit Terapi Sinar dan Mekanisme
yang Mungkin Terjadi
1. Bronze Baby Syndrom
 Berkurangnya ekskresi hepatik dari photoproduct bilirubin
2. Diare
 Bilirubin indirek menghambat laktase
3. Hemolisis
 Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit
4. Dehidrasi
 Bertambahnya insensible water loss karena menyerap energi foton
5. Ruam Kulit
 Gangguan fotosensitisasi terhadap sel mast kulit dengan pelepasan histamin
Penghentian transfusi ganti :
• Emboli (udara, bekuan darah),
trombosis.
• Hiperkalemia, hipernatremia,
hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia.
• Gangguan pembekuan karena
pemakaian heparin.
• Perforasi pembuluh darah.
Perawatan pascatransfusi ganti :
• Lanjutkan dengan terapi sinar
• Awasi ketat kemungkinan terjadinya penyulit
Penyulit transfusi ganti :
• Vaskular: emboli udara atau trombus,
trombosis.
• Kelainan jantung: aritmia, overload, henti
jantung.
• Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia,
hipernatremia, asidosis.
• Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi
berlebih.
• Infeksi: bakteremia, hepatitis
(cytomegalovirus/CMV), EKN
• Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia, trauma
mekanik terhadap sel donor.
 Penyulit
 Buruk bila terdapat bilirubin ensefalopati.

Prognosis
Bilirubin ensefalopati
– Manifestasi klinis akut
– Fase awal bayi dengan ikterus berat akan tampak letargis, hipotonik, dan refleks isap
buruk.
– Fase intermediat ditandai dengan moderat stupor, iritabilitas, dan hipertoni.
– Fase selanjutnya bayi mengalami demam high pitched cry, drowsiness, dan hipotoni
 Daftar Pustaka
1. Pedoman Diagnosis dan Terapi IKA edisi 5, FK UNPAD 2014.
2. Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF. Nelson Textbook of
Pediatrics. 20th ed. [ e – book ]. Philadelphia: Elsevier. 2016.