Referat

Ikterus Neonatorum

Oleh:
Sandra Aulia Rahman, S.ked
Rizki Arya janitra, S.Ked

Pembimbing:
dr. Eko Jaenudin, Sp.A

Pendahuluan
Pada sebagian
besar neonatus,
ikterus akan
ditemukan dalam
minggu pertama
dalam
kehidupannya

Dikemukakan
bahwa kejadian
ikterus terdapat
pada 60% bayi
cukup bulan dan
pada bayi 80% bayi
kurang bulan.

Ikterus yang
ditemukan pada bayi
baru lahir dapat
merupakan suatu
gejala fisiologis

Ikterus ini pada

sebagian lagi bersifat
patologik yang dapat
menimbulkan
gangguan yang
menetap atau
menyebabkan
kematian

Patologis pada
inkompatibilitas Rhesus
dan ABO, sepsis,
galaktosemia,
penyumbatan saluran
empadu dan sebagainya.

Ikterus
Neonatorum

Definisi

Ikterus adalah menguningnya sklera, kulit

atau jaringan lain
akibat penimbunan bilirubin
dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah
lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam,
yang menandakan terjadinya gangguan fungsional
dari hepar, sistem biliary,
atau sistem hematologi. Ikterus dapat terjadi baik
karena peningkatan bilirubin indirek (unconjugated)
dan direk (conjugated).

Ikterus
Fisiologis

Ikterus
Patologis

Timbul pada hari

2-3 dan tidak
punya dasar
patologis

Mempunyai
dasar patologis

kadarnya tidak
melewati kadar
yang
membahayakan

kadar
bilirubinnya
mencapai suatu
nilai yang
disebut
hiperbilirubinemi
a.

Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan
normal, kadar
bilirubin indirek
dalam serum tali
pusat adalah
sebesar 1-3 mg/dl

dinamakan
ikterus
fisiologis

akan meningkat
dengan
kecepatan kurang
dari 5 mg/dl/24
jampada hari ke
2-3,

diduga sebagai
akibat hancurnya
sel darah merah
janin yang disertai
pembatasan
sementara pada
konjugasi dan
ekskresi bilirubin
oleh hati.

biasanya
mencapai
puncaknya antara
hari ke 2-4,
dengan kadar 5-6
mg/dl

selanjutnya
menurun sampai
kadarnya lebih
rendah dari 2
mg/dl antara lain
hari ke 5-7
kehidupan

 Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan

bilirubin serum cenderung sama atau
sedikit lebih lambat daripada pada bayi
aterm, tetapi berlangsung lebih lama,
pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi, puncaknya dicapai
antara hari ke 4-7

Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau

preterm, dapat ditegakkan dengan menyingkirkan
penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan
penemuan klinik dan laboratorium. Pada umumnya
untuk menentukan penyebab ikterus jika:
Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.
Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih
besar dari 5 mg/dl/24 jam.
Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada
bayi aterm dan lebih besar dari 14 mg/dl pada bayi
preterm.
Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama
kehidupan, atau
Bilirubin direk lebih besar dari 1 mg/dl.

Ikterus Patologis

Ikterus Patologis
Ikterus patologis dalam 36
jam pertama kehidupan
biasanya disebabkan oleh
kelebihan produksi bilirubin
karena klirens bilirubin yang
lambat jarang menyebabkan
peningkatan konsentrasi
diatas 10 mg/dl pada umur ini
ikterus neonatorum dini
biasanya disebabkan oleh
penyakit hemolitik.

Mekanisme hiperbilirubinemia patologis

1. Prehepatik
pembentukan bilirubin berlebihan ok
penghancuran eritrosit
- kelainan hemolitik
- ABO, Rh incompatibility
- Def. Enzim G6PD eritrosit
- sferositosis hereditair
2. Hepatik
- gangguan pengambilan bilirubin
hipoalbumin
- gangguan konjugasi bilirubin defisiensi
enzim glukoronil transferase

- ASI mengandung pregnadiol

menghambat konjugasi bil.
Bil. indirek tdk pernah kern ikterus
- Hepatitis, infeksi TORCH
stasis empedu pada kanalikuli
Bil. Direk
- Obat-obatan (salisilat, sulfonamid,
diazepam,
heparin)
berkompetisi dengan ikatan albumin
Bil. Direk
- Hipoalbumin (prematur)
Bil. Direk

3. Post hepatik
- gangguan ekskresi bilirubin bil. direk
obstruksi extrahepatik
Atresia biliaris
- peningkatan sirkulasi enterohepatik bil.
Indirek
illeus paralitik
obstruksi saluran pencernaan
Bil. direk larut dalam air urine berwarna
gelap & feses pucat ok tdk ada stercobilin
Hiperbilirubin akibat kejadian perinatal
- pemotongan tali pusat yang terlambat
vol. Darah banyak Bilirubin
- tindakan vakum, forcep
hematom resorbsi eritrosit

Ada beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi

patologik:
Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan
Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mg/dL atau lebih
setiap 24 jam
Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah,
defisiensi G6PD, atau sepsis)
Ikterus yang disertai oleh:
Berat lahir <2000 gram
Masa gestasi 36 minggu
Asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
Infeksi
Trauma lahir pada kepala
Hipoglikemia, hiperkarbia
Hiperosmolaritas darah
Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari (pada
NCB) atau >14 hari (pada NKB).

Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah
kernikterus, yaitu suatu kerusakan
otak akibat perlengketan bilirubin
indirek pada otak terutama pada
korpus striatum, talamus, nukleus
subtalamus hipokampus, nukleus
merah dan nukleus di dasar
ventrikel IV.

Secara Klinis awalnya tidak jelas,

tapi dapat juga berupa:
Mata
berputar

Letargi

Tak mau
menghisa
p
Tonus otot
meningkat

Kejang

Malas
minum

Leher
kaku

Epistotonu
s

Metabolisme Bilirubin
Produksi

Transportasi

Konjugasi

Ekskresi

1. Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai
akibat degradasi hemoglobin pada sistem
retikuloendotelial (RES).
Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada
neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang
lebih tua.
Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan
35 mg bilirubin indirek.
Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi
tidak langsung dengan zat warna diazo
(reaksi hymans van den bergh), yang bersifat

2. Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel
parenkim hepar.
Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam
hepatosit sedangkan albumin tidak.
Didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada
ligandin , glutation S-transferase B) dan sebagian
kecil pada(protein glutation S-transferase lain
dan protein Z.
Proses ini merupakan proses dua arah,
tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin
dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit.
Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit di
konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu.

3. Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian
dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukosonide. Walaupun ada sebagian
kecil dalam bentuk monoglukoronide.
Glukoronil transferase merubah bentuk
monoglukoronide menjadi diglukoronide.
Pertama-tama yaitu uridin di fosfat
glukoronide transferase (UDPG : T) yang
mengkatalisasi pembentukan bilirubin
monoglukoronide.

4. Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk
yang larut dalam air dan di ekskresi dengan cepat ke
sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi; sebagian kecil
bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan
direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis.
Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase
yang meningkat, bilirubin direk banyak yang tidak
dirubah menjadi urobilin. Jumlah bilirubin yang
terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan
tereabsorpsi sehingga siklus enterohepatis pun
meningkat.

Produksi yang
berlebihan

Gangguan dalam
proses uptake dan
konjugasi hepar
Etiologi

Gangguan
transportasi

Gangguan ekskresi

Breastfeeding Jaundice
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air
susu ibu.
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm, yang
menyusu, memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7
kehidupan, mencapai konsentrasi maksimal sebesar
10-27 mg/dl, selama minggu ke 3.
Penghentian menyusu selama 2-4 hari, bilirubin
serum akan menurun dengan cepat, setelah itu
mereka dapat menyusu kembali, tanpa disertai
timbulnya kembali hiperbilirubinemia dengan kadar
tinggi, seperti sebelumnya. Bayi ini tidak

Manifestasi Klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan
mukosa. Disamping itu dapat pula disertai dengan gejalagejala:
Dehidrasi
Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntahmuntah)
Pucat
Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis.
Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD)
atau kehilangan darah ekstravaskular.
Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan
memotong tali pusat, bayi KMK
Letargik dan gejala sepsis lainnya
Petekiae (bintik merah di kulit)
Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau
eritroblastosis
Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital,
penyakit hati

Pembagian ikterus menurut metode Kremer

Diagnosis
Anamnesis

Uji Laboratorium
Kadar bilirubin: total dan terkonyugasi
Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya
Golongan darah bayi dan tipe Rh-nya
Uji Coomb terkonyugasi pada bayi
Hemoglobin
Sediaan hapus darah
Hitung retikulosit

Diagnosis Banding:
Hari 1:
Penyakit hemolitik (bilirubin
indirek)
Inkompatibilitas darah (Rh,
ABO)
Sterositosis
Anemia hemolitik non
sterositosis
Ikterus obstruktif (bilirubin
direk)
Hepatits neonatal

Hari 2-5:

Kuning pada bayi

premature
Kuning fisiologik
Sepsis
Darah ekstravaskular
Polisitemia
Sterositosis congenita

Diagnosis Banding:
Hari 5-10
Sepsis
Kuning karena ASI
Defisiensi G6PD
Hipotiroidisme
Galaktosemia
Obat-obatan

Hari 10

Atresia biliaris
Hepatitis neonatal
Kista koledokus
Sepsis (terutama
infeksi saluran kemih)
Stenosis pilorik

Penatalaksanaan
Pengobatan sesuai penyebab
Fototerapi
Transfusi Tukar

Fototerapi Isomerisasi bilirubin indirek

mudah larut cepat diekskresi oleh hati ke
sal. empedu dalam plasma
- Kontraindikasi pada hiperbilirubin direk
bronze baby syndrom
- Fototerapi 6 jam menurunkan bil. 1-2
mg/dL
bayi prematur fototerapi 24 jam
menurunkan bil. indirek 1-3 mg/dL
Jika dengan fototerapi bil tetap/naik
transfusi tukar

Tehnik fototerapi
Bayi telanjang
Mata + testis ditutup dengan bahan tidak tembus cahaya
Jarak bayi lampu 50 cm
Posisi bayi diubah-ubah
Waktu minum fototerapi stop
Berikan ekstra cairan 10%
Monitor suhu, BB
Periksa bilirubin tiap 24 jam
Alat fototerapi
- 4 lampu neon 20 W Biru
- tiap 2000 jam, batang lampu diganti

Hipotermi

Dehidrasi
Efek
samping
fototerapi

Mencret

iritabilitas

Transfusi ganti/tukar
penggantian darah neonatus dgn darah donor
Menurunkan dengan cepat Bil. Indirek
Mengganti eritrosit yang hemolisis
Membuang antibodi yang menimbulkan
hemolisis

Transfusi Tukar
Pada umumnya tranfusi tukar dilakukan
dengan indikasi sebagai berikut :
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin
indirek 20 mg%
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat,
yaitu 0,3-1 mg%/jam.
Anemia yang berat pada neonatus dengan
gejala gagal jantung.
Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat <
14 mg% dan uji Coombs direk positif.

Tehnik transfusi ganti

Bayi ditempatkan di meja yang dihangatkan, posisi
terlentang
Darah dipasang dengan transfusi set yang
dihubungkan dengan threeway pada ujungnya
Kateter/abocath dipasang pada vena besar
Threeway dihubungkan dengan kateter, ujung sanya
dengan spuit 10/20 cc
Pengeluaran + penyuntikan darah dilakukan secara
bergantian sebanyak 10 20 ml setiap kali, sampai
darah habis
Setiap pemasukan 100 ml darah beri 1 ml Ca
Glukonas 10%
Waktu yang diperlukan tiap tahap 3 5 menit

Komplikasi transfusi ganti

- emboli
- infeksi
- gangguan elektrolit
- hipotermi
- hipovolemi, henti jantung
Perawatan pasca transfusi ganti
- fototerapi
- pengawasan terjadinya komplikasi

Prognosis
Hiperbilirubinemia baru akan
berpengaruh buruk apabila bilirubin
indirek telah melalui sawar darah otak.
Pada keadaan ini penderita mungkin
menderita kernikterus atau ensefalopati
biliaris.

Terima Kasih..