PBL SK 5 blok 6.

1
dr. Dwi Listiany C
PRE/POSTEST
1. DIKATAKAN IKTERUS NEONATORUM MENURUT IDAI, BILA BILIRUBIN
SERUM...
A. >3
B. >4
C. >5
D. >10
E. >12
2. IKTERUS PATOLOGIS TERJADI PADA USIA...
A. >24 JAM
B. <24 JAM
C. 48 JAM
D. 72 JAM
E. 36 JAM
3. Seorang bayi perempuan berusia 3 hari dirujuk ke UGD RS oleh dokter
Puskesmas karena ikterus sejak ±12 jam setelah lahir. PADA PEMERIKSAAN
FISIK DIDAPATKAN KUNING PADA KEPALA, BADAN, DAN KEDUA TANGAN
NAMUN TELAPAK TANGAN NORMAL. BERAPAKAH DERAJAT KRAMER PADA
PASIEN TERSEBUT?
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5
4. REFLEKS PRIMITIF PADA BAYI YANG TIMBUL AKIBAT RANGSANGAN
MENDADAK DINAMAKAN...
A. ROOTING REFLEKS
B. REFLEKS MORO
C. PALMAR GRAPS
D. SHOUTING REFLEKS
E. TONIC NECK
5. BERIKUT YANG BUKAN TANDA KEGAWATDARURATAN BBL
A. SESAK NAFAS
B. PERDARAHAN
C. KUNING
D. BATUK
E. KEMBUNG
Bayi Ikterus
• Seorang bayi perempuan berusia 3 hari dirujuk ke UGD RS oleh dokter
Puskesmas karena ikterus sejak ±12 jam setelah lahir. Pasien terlihat
lemah, tidur terus, kurang menyusu dan high pitches cry. Pasien lahir
pervaginam, cukup bulan dengan BB lahir 2200gram,ketuban tampak
keruh dan berbau. Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU tampak sakit
berat, ikterus kramer V dan refleks moro (-). Dokter puskesmas
tersebut melakukan evaluasi untuk mengetahui penyebab terjadinya
kasus tersebut.
• Ikterus
• High pitched cry
• Refleks moro
• Bayi kuning (definisi, klasifikasi, etiologi, pendekatan klinis,
penatalaksanaan dan pencegahan)?
• Bagaimana penilaian bayi baru lahir?
• Bayi risiko tinggi (tanda-tanda, penyebab, pemeriksaan,
penanganan)?
• Bagaimana hubungan infeksi dengan ikterus?
- Adanya infeksi ibu dapat menyebabkan invasi MO ke dalam tubuh
bayimenyebabkan terganggunya vena porta intrahepatik dan
ekstrahepatikpeningkatan bilirubinikterus

- Infeksi intrauterineritrosit rapuhlisis>>bilirubin>>ikterus

• Bagaimana hubungan BBLR dengan ikterus?
BBLRhepar immaturenzim glukoronil transferase
berkurangterganggunya konjugasi bilirubin indirect menjadi
directikterus neonatorum
Ikterus Neonatorum
Ikterus neonatorum
• Ikterus neonatorum disebabkan peningkatan kadar bilirubin serum
pada neonatus.
• Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
• Hiperbilirubinemia
• Bayi cukup bulan -Bil I > 12.5gr%
• BBLR------  Bil I > 10gr%
• Bayi sering mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan,
terutama bayi kurang bulan.
• Dapat terjadi secara normal atau fisiologis dan patologis.
• Kemungkinan ikterus sebagai gejala awal penyakit utama yang berat
pada neonatus.
• Ikterus perlu ditangani secara seksama, karena bilirubin akan masuk
ke dalam sel syaraf dan merusak sehingga otak terganggu dan
mengakibatkan kecacatan sepanjang hidup atau kematian
( ensepalopati biliaris) .
Penyebab ikterus
• Timbul dalam 24 jam pertama

* Penyakit hemolitik pada BBL:

Inkompatibilitas Rh,ABO
* Infeksi ; TORCH, malaria, bakteri
* Defisiensi enzim G6PD
Penyebab ikterus
• Timbul antara 24-72 jam
* Fisiologik
* Sepsis
* Polisitemia
* Perdarahan tertutup
* Perdarahan intraventrikular
* Peningkatan sirkulasi entero-hepatik
Penyebab ikterus
• Timbul setelah 72 jam
* Sepsis
* Hematoma sefal
* Hepatitis neonatal
* Atresia biliaris
* Breastmilk jaundice
* Kelainan metabolik
 Ikterus pada bayi prematur

• Awitan terjadi lebih dini

• Puncak lebih lambat
• Kadar puncak lebih tinggi
• Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai
dengan 2 minggu
Ikterus pada BBLR
• BBLRhepar immaturenzim glukoronil transferase
berkurangterganggunya konjugasi bilirubin indirect menjadi
directikterus neonatorum
 Penyebab Bayi Kuning Normal
1. Pembentukan bilirubin berlebihan
- Volume sel darah merah/kgBB bayi lebih besar
- Umur sel darah merah bayi lebih pendek
 pemecahan sel darah merah tinggi
- Besarnya bilirubin yang kembali dari usus ke
pembuluh darah
2. Gangguan perubahan bilirubin
3. Pengeluaran bilirubin lebih rendah
Perbedaan
Ikterus fisiologi
• Timbul setelah 48-72 jam
• Kadar tertinggi pada hari ke 5
pada BCB;
pada hari ke 7 pada BKB
• Kadar bilirubin < 12 mg/dl
• Hilang dalam 14 hari
• Hilang tanpa perlu pengobatan
Ikterus patologis
• Timbul dalam 24 jam pertama
• Kenaikan kadar bilirubin > 5 mg / dl /
hari
• Bilirubin serum >12 mg / dl
• Ikterus berlangsung lebih dari 14 hari
• Bilirubin direk > 2 mg/dl
• Warna feses dempul dan urin kuning
tua
ASI DAN IKTERUS

BREASTFEEDING JAUNDICE BREAST MILK JAUNDICE

 Biasanya berhubungan dgn
Pemberian ASI yg jarang dan
Masukan cairan yg kurang
 Biasanya tampak pada hari 3-5
O.k. pemberian Asi yg kurang, penambahan
BB kurang, urin
pekat
 Bgn Ikterus fisiologis o.k kurang
Cairan
 Membaik dgn pemberian nutrisi yg cukup
 Terlihat pada usia > 7 hari dapat berlangsung > 7 hari - >1
bln
 Asi:
 - hormon pregnandiol ggn konyugasi bilirubin
 - aktivitas lipoprotein lipase kadar asam lemak ↑
ggn glukoronidase.
D/ - bila kadar bil > 16 mg/dl periksa bil
2 jam stlh menyusu  stop asi 12 jam
(ganti pasi)  bila Bil↓ > 2mg/dl.
Metabolisme bilirubin
• HemoglobinGlobinHemeBilirubin indirek
1 gram HB  34 mg bilirubin
• Bil.ind terikat Albumin diangkut ke hati
• Diambil oleh ligandin masuk kehati
• Dikonyugasi oleh enzim glucoronil transferase
bilirubin direk
Metabolisme bilirubin
• Bilirubin direk (empedu) disalurkan melalui duktus biliaris
ke usus
• Di dalam usus oleh bakteriasterkobilin  dikeluarkan
dengan sisa makanan sebagai feses
• Sebagian diuraikan oleh enzim B-glucoronidase
 Bilirubin indirek  diserap kembali ke darah  terikat
albumin  hati (sirkulasi enterohepatik)
Pre hepatik : Pembentukan bilirubin, Transpor plasma
Hepatik : Konjugasi bilirubin
Post hepatik : Ekskresi bilirubin
 Sifat dan bahaya hiperbilirubinemia
• Bilirubin indirek mudah larut dalam lemak  bila kadar tinggi, tidak
terikat albumin, sawar darah otak rusak  melalui sawar darah – otak
 terikat sel otak  kernikterus

• Bilirubin direk larut dalam air.

Bila ada atresia atau obstruksi duktus biliaris  bertumpuk di dalam
hati merusak sel hati sirosis hepatis
Mekanisme hiperbilirubinemia fisiologik
1. Produksi bil. Berlebihan akibat destruksi eritrosit
- vol. Darah bayi relatif besar (80 cc/kgBB),
dws (60 cc/kgBB)
- umur eritrosit lebih pendek (90 hari), dws
(120 hari)
- sumber bil. lain lebih tinggi
2. Albumin kurang (prematur)
- penurunan uptake bilirubin indirek
3. Konjugasi hati belum sempurna
- rendahnya aktivitas enzim glukoronil tranferase
4. Flora usus steril
- bilirubin direk tdk direduksi mjd stercobilin
→ direabsorpsi melalui sirkulasi enterohepatik
Mekanisme hiperbilirubinemia patologis
1. Prehepatik
pembentukan bilirubin berlebihan ok penghancuran eritrosit ↑
- kelainan hemolitik
- ABO, Rh incompatibility
- Def. Enzim G6PD eritrosit
- sferositosis hereditair
- trauma persalinan
2. Hepatik
- gangguan pengambilan bilirubin → hipoalbumin
- gangguan konjugasi bilirubin → defisiensi enzim
glukoronil transferase
- ASI mengandung pregnadiol
→ menghambat konjugasi bil.
→ Bil. indirek ↑
- Hepatitis, infeksi TORCH
→ stasis empedu pada kanalikuli
→ Bil. Direk ↑
- Obat-obatan (salisilat, sulfonamid, diazepam,
heparin)
→ berkompetisi dengan ikatan albumin
→ Bil. Direk ↑
- Hipoalbumin (prematur)
→ Bil. Direk ↑
3. Post hepatik
- gangguan ekskresi bilirubin → bil. direk ↑
→ obstruksi extrahepatik
→ Atresia biliaris
- peningkatan sirkulasi enterohepatik → bil. Indirek ↑
→ illeus paralitik
→ obstruksi saluran pencernaan
Bil. direk larut dalam air → urine berwarna gelap & feses pucat
ok tdk ada stercobilin

Hiperbilirubin akibat kejadian perinatal

- pemotongan tali pusat yang terlambat
→ vol. Darah banyak → Bilirubin ↑
- tindakan vakum, forcep
→ hematom → resorbsi eritrosit ↑ → Bilirubin ↑

- ASI/PASI secara dini

→ merangsang peristaltik usus
→ mengurangi sirkulasi enterohepatik
→ Bilirubin ↓
Patofisiologi
• Peningkatan bil. Dapat terjadi karena proses
- pre hepatik
- hepatik
- post hepatik

• Toksisitas terutama pada Bil. Indirek

→ sukar larut dalam air, mudah larut dalam lemak
→ dapat menembus BBB
→ Kern-Ikterus

• Kern Ikterus terjadi bila Bil. Indirek > 20 mg/dL

Bayi prematur lebih rentan thd kern ikterus
Diagnosis
Diagnosis
- Ikterus fisiologik
- Ikterus patologis
- pre hepatik
- hepatik
- post hepatik

Pemeriksaan → KRAMER
I kepala dan leher → bil. 4 – 7 mg/dL (6 mg/dL)
II dada – pusar → bil. 5 – 12 mg/dL (9 mg/dL)
IIIpusar – lutut → bil. 8 – 16 mg/dL
IV lutut – perg. Kaki
bahu – perg. Tangan → bil. 11 – 18 mg/dL (15 mg/dL)
V kaki/tangan → > 15 mg/dL
Cara : menekan jari telunjuk di tempat tulang
menojol
Pendekatan bayi dengan ikterus

• Perlu diketahui
* Berat lahir
* Masa gestasi
* Usia dalam jam
* Apakah ikterus fisiologik atau patologik
* Bila ikterus adalah fisiologik dan keadaan bayi baik hanya perlu
diobservasi
* Bila ikterus berat periksa kemungkinan telah terjadi kernikterus
 Pemeriksaan untuk ikterus patologik
• Riwayat kehamilan dan persalinan
* Riwayat keluarga adanya penyakit hati
* Adanya riwayat inkompatilitas darah
* Penyakit ibu selama hamil
* Trauma lahir, asfiksia,
* Penundaan pengikatan tali pusat
* Penundaan makanan per os, pengeluaran mekoneum
* Pemberian ASI
 Pemeriksaan untuk ikterus patologik
• Pemeriksaan fisik
* Prematuritas
* KMK : polisitemia
* Trauma lahir
* Pucat : hemolisis
* Petekhie
* Hepatosplenomegali, sepsis
 Pemeriksaan untuk ikterus patologik
• Pemeriksaan laboratorium
* Bilirubin serum total dan direk
* Golongan darah dan Rhesus ibu dan bayi
* Uji Coombs
* Hematokrit
* Hapusan darah tepi
* Skrining sepsis
* Fungsi hati dan tiroid untuk ikterus lanjut
Tatalaksana ikterus neonatorum
• Tujuan :
Mencegah keracunan oleh bilirubin
• Cara
1. Pencegahan hiperbilirubinemia
- Pemberian makan dini
- Hidrasi adekwat
2. Penurunan kadar bilirubin
- Terapi sinar
- Transfusi tukar
Terapi Sinar
• Prinsip :
Bilirubin oleh cahaya dengan gelombang 450-460 nanometer 
photoisomer yang larut dalam air
• Perlengkapan
lampu neon 6-8 buah
tempat tidur atau inkubator
alat penutup mata
Indikasi terapi sinar
Kadar bil mg/dl Berat lahir Usia

5-9 bila hemolisis semua < 24 jam

10-14 < 2500 g >24 jam

> 2500 g (observasi)
15-19 > 2500 g >48 jam
Atkinson, et al:
• The primary outcome variable for the study was
receipt of phototherapy according to the guideline.
• TSB and infant age were used to classify infants into 3
groups according to the AAP guideline
• Received phototherapy: 54% R, 16% C, 0.2% N

Age TSB level (mg/dL) for phototherapy

Recommended Considered (C) Not recommended
(R) (N)
25-48 h >15 >12 Not R or C, not
have significant
49-72 h >18 >15 jaundice in 24
>72 h >20 >18 hours of age
Terapi sinar
• Letakkan bayi dalam keadaan telanjang dibawah lampu dengan jarak 45
cm
• Tutup mata
• Setiap 2 jam bayi disusui
• Ubah posisi bayi setiap selesai menyusui
• Ukur suhu setiap 4 jam
• Timbang bayi setiap hari
• Periksa kadar bilirubin setiap 12 jam
• Hentikan terapi sinar bila kadar < 10 mg/dl
Efek samping terapi sinar

• Meningkatkan kehilangan cairan insensibel

• Defekasi encer
• Warna kemerahan pada kulit
• Bronze baby syndrome
• Hipertermia
Transfusi tukar
• Indikasi :
kadar bil Berat lahir Usia
10-14 mg/dl <2500 g <24 jam
15- 19 semua <48 jam
>20 semua 0 - >72 jam
Transfusi tukar
• Pilihan darah untuk transfusi tukar
Inkompatibilitas ABO
darah golongan O +ve dalam plasma AB
Isoimunisasi Rhesus
darah gol O –ve atau
darah golongan bayi yang Rhesus negatif
Untuk lain
darah golongan bayi
Komplikasi transfusi ganti
- emboli
- infeksi
- gangguan elektrolit
- hipotermi
- hipovolemi, henti jantung
Perawatan pasca transfusi ganti
- fototerapi
- pengawasan terjadinya komplikasi

Prognosis
- buruk, bila kern ikterus
KERNIKTERUS

 bilirubin  bilirubin ensefalopati

Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
!! Sebuah tragedi yang dapat dicegah
Patofisiologi Kern Ikterus
• Bil. Indirek ↑
→ toksis dan mampu menembus BBB → SSP
→ ganglia basalis, globus palidus, putamen, nukleus
kaudatus
→ menderita kelainan paling berat

• Deposisi Bil. Pada SSP

→ kerusakan mitokondria dan abnormalitas
metabolisme yang lain
→ manifestasi klinis dan gejala kern ikterus
Pemeriksaan fisik BBL
 PEMERIKSAAN FISIK NEONATAL

1. PEMERIKSAAN FISIK AWAL DI KAMAR BERSALIN

2. P0EMERISAAN FISIK LENGKAP DALAM 24 JAM PERTAMA

3. P0EMERIKSAAN FISIK SAAT PULANG

 PEMERIKSAAN FISIK AWAL DIKAMAR BERSALIN

1. ADAPTASI
PARAMETER : SKOR APGAR
( sisttim neurologik, kardiovaskuler dan respirasi )
KEGAWATAN NAFAS ; SKOR DOWN
2. MATURITAS : NEW BALLARD SKORD DAN KURVA LUBSCENSCO
3 ANTROPOMETRI DAN IDENTIFIKASI ( BB, PB, LK, KELAMIN )
4. JEJAS PERALINAN : TRAUMA LAHIR
5. KELAINAN KONGENITAL
6. DETEKSI FAKTOR RISIKO INFEKSI DAN BAYI RISIKO TINGGI
Apgar Score
 PEMERIKSAAN FISIK LENGKAP DALAM 24 JAM PERTAMA

TANDA VITAL ( suhu, nafar, nadi, tekanan darah )

ANTROPOMETRI ( BB, LK, PB )

PENILAIAN LENGKAP SISTIM TUBUH

Sistem syaraf.
Sistem pernafasan.
Sistem kardiovaskuler.
Sistem gastrointestinal.
Penilaian terhadap sistem tubuh lainnya jika diperlukan

PENILAIAN USIA KEHAMILAN

Penilaian: Tanda vital

• Bayi yang stabil: tanda vital dan sistem tubuh dinilai setiap
mau diberi asupan

• Neonatus yang tidak stabil dan menggunakan bantuan

pernafasan: nilai tanda vital dan sistem tubuh setiap 1-2 jam

58
Penilaian: Suhu
• Suhu rektal hanya diperiksa satu kali pada saat masuk untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya anus imperforata
• Pengukuran selanjutnya dilakukan lewat aksila
• Suhu neonatus normal adalah 36,5- 37,50C.
• Neonatus di dalam penghangat harus diraba suhunya setiap
jam dan diukur melalui ketiak setiap jam sampai stabil

59
Penilaian: Denyut Jantung

• Denyut jantung harus diukur dengan cara auskultasi dan

dihitung selama satu menit penuh
• Pada neonatus yang stabil, detak jantung harus dihitung sesuai
jadwal penanganannya setiap 3-4 jam
• Pada neonatus yang tidak stabil, denyutnya harus dihitung
setiap jam
• Denyut jantung normal neonatus adalah 120 –160 kali per
menit (bpm) pada posisi berbaring

60
Penilaian: Pernafasan
• Frekuensi nafas normal adalah 40 –60 kali per menit.
• Frekuensi nafas dilakukan dengan melakukan observasi
selama satu menit penuh.
• Untuk neonatus yang stabil, frekuensi nafas diukur dengan
melakukan penghitungan periodik setiap 3-4 jam.
• Jika neonatus tidak stabil, hitung frekuensi pernafasan setiap
jam.

61
Pengukuran Pertumbuhan

• Ada tiga komponen untuk mengukur pertumbuhan

neonatus.
• Berat – harus ditimbang setiap hari.
• Panjang – harus diukur saat masuk dan setiap minggu.
• Lingkar kepala - harus diukur saat masuk dan setiap
minggu.

62
Berat
• Semua bayi harus ditimbang pada saat masuk
• Neonatus normal mungkin akan kehilangan 10% berat
badannya pada minggu pertama terutama jika diberi ASI
• Berat badan bisa kembali pada usia 2 minggu
• Jika ada kehilangan berat badan berlebihan, evaluasi
kecukupan asupan cairan dan tanda dehidrasi pada neonatus
• Kenaikan berat badan yang diharapkan adalah +30 g/hari

63
Berat
• Berat harus diukur setiap tengah malam.
• Berat harus dicatat pada saat masuk dan setiap minggu
sesudahnya pada diagram berat badan.
• Jika berat sangat berbeda dengan hari sebelumnya, maka
harus ditimbang dua kali.
• Jika neonatus sangat tidak stabil untuk dipindahkan dan
ditimbang, harus didapatkan instruksi dokter bahwa
neonatus tidak ditimbang.

64
Berat
• Bayi yang tergolong berat lahir rendah (BBLR) jika berat <2.500 gm
[ketahui kemungkinan prematuritas dan kecil untuk masa kehamilan
(KMK)]
• Bayi >3.800 gm harus dievaluasi untuk mengetahui besar untuk masa
kehamilan (BMK)
• Untuk kedua kasus, harus didapatkan usia kehamilan yang akurat
• Perhatikan kadar gula darah dengan hati-hati pada kedua situasi
tersebut

65
Panjang
• Ubun-ubun sampai tumit harus diukur saat masuk
dan tiap minggu setelahnya.
• Panjang harus dicatat pada diagram panjang badan
setiap minggu dan dibandingkan dengan berat.
• Neonatus harus dalam posisi telentang saat diukur.
Sendi lutut dan panggul harus ekstensi penuh.

66
Pola pertumbuhan yang diharapkan
pada Bulan 1 Kehidupan
• Berat: 20-30 g/hari
• Panjang: 0.5-1 cm/minggu
• Lingkar kepala 0.5 cm/minggu

67
Lingkar kepala
• Lingkar kepala harus diukur saat masuk dan setiap minggu
sesudahnya.
• Lingkar kepala menghubungkan 4 titik: 2 frontal bosses dan 2
occipital protuberances
• Letakkan pita pengukur pada bagian paling menonjol di
tulang oksiput dan dahi.
• Pengukuran dilakukan sedikitnya sekali sehari jika neonatus
mempunyai masalah neurologis seperti perdarahan
intraventricular, hydrocephalus, atau asfiksia.

68
 PENILAIAN SISTIM TUBUH
Penilaian Pernafasan
• Penilaian awal saat lahir seharusnya menjadi evaluasi keberhasilan
transisi bayi:
• Pernafasannya nyaman
• Tidak ada takipnea
• Tidak ada ngorok
• Tidak ada retraksi
• Tidak ada sianosis atau pucat
• Penilaian pernafasan harus dilakukan bersamaan dengan waktu
penanganan yang sudah dijadwalkan.

69
Penilaian Pernafasan
• Harus termasuk parameter berikut ini:

Parameter Keterangan
Warna kulit Merah muda, kebiruan, pucat, gelap, kutis
marmorata, atau kuning
Pernafasan Ringan, ngorok, cuping hidung kembang kempis,
atau retraksi
Suara nafas Jauh, dangkal, stridor, wheezing, atau melemah,
seimbang atau tidak seimbang
Dinding dada Gerakannya simetris atau tidak simetris

70
Penilaian Pernafasan
• Harus termasuk parameter berikut ini (lanj.):

Parameter Keterangan
Apnea atau Hitungan pernafasan terendah yang bisa
bradikardi diamati, warna, diukur dengan oximeter dan
lama episode
Sekresi Jumlah: sedikit, sedang atau banyak
Warna: putih, kuning, bening, kehijauan atau
bercampur darah
Konsistensi: encer, kental atau mukoid
ETT Cek Kedalaman ETT (cm)

71
Penilaian Kardiovaskuler
• Harus termasuk parameter berikut ini:

Parameter Keterangan
Prekordium Tenang atau aktif
Bunyi jantung Jelas, dengan splitting dari S2
Ritme Normal atau menggambarkan aritmia
Murmur Jelaskan jika ada
Pengisian kembali Berapa detik?
kapiler
Denyut perifer Normal, lemah atau tidak ada

72
Penilaian Gastrointestinal
• Harus termasuk parameter berikut ini:

Parameter Keterangan
Bising perut Ada, tidak ada, hiperaktif, atau
hipoaktif.
Lingkar perut Catat pengukuran dalam cm.

Emesis (atau Volume dan gambarannya.

residual)
Dinding perut Merah atau kehilangan warna.
Meregang atau terlihat batas perut
membuncit.
Palpasi Lembek, nyeri atau meregang. 73
Penilaian Sistem Syaraf
• Penilaian lengkap sistem syaraf harus dilakukan pada saat neonatus
pertama kali masuk untuk dirawat.
• Evaluasi sistem syaraf diisi lengkap oleh perawat pada setiap giliran
jaga (penilaian postur, tonus dan kesadarannya).
• Untuk neonatus yang tidak stabil maupun yang memiliki masalah
dengan sistem syarafnya, penilaian harus dilakukan lebih sering sesuai
instruksi dokter.

74
Penilaian Sistem Syaraf
• Evaluasi tingkat kesadaran
• Evaluasi Tonus
• Axial
• Segmental
• Evaluasi Refleks Primitif :
Refleks moro, tonik neck, rooting refleks, plantar
grasp, palmar grasp, sucking refleks,

75
Refleks Pemeriksaan
Refleks Moro Akibat rangsangan mendadak
Plantar Graps Dengan memakai jari telunjuk
pemeriksa menyentuh sisi luar
tangan menuju bagian tengan
telapak tangan secara cepat & hati-
hati, sambil menekan permukaan
telapak tangan.
Palmar grasp Bayi ditidurkan dalam posisi
supinasi, kemudian ibu jari
tangan pemeriksa menekan
pangkal ibu jari bayi di daerah
plantar.
Reaksi
positif, bila terjadi abduksi
ekstensi keempat
ekstremitas &
pengembangan jari-jari
Reaksi (+) :fleksi
seluruh jari (memegang
jari pemeriksa)
Reaksi (+) : fleksi
plantar seluruh jari kaki
Patologi
Refleks menurun, pada
kasus fungsi SSP tertekan –
bayi hipoksia, perdarahan
Intrakranial, laserasi
jaringan saat persalinan, dll
Asimetris  kelemahan
otot-otot fleksor jari tangan
akibat palsi pleksus
brakhialis inferior
(“Klumpke’s Paralyse”)
Reaksi (-) : kelainan
pada medulla spinalis
bagian bawah
Refleks Pemeriksaan
Rooting refleks Mengusap pipi bayi dengan
lembut. Bayi akan
memalingkan wajahnya ke
arah sentuhan dan
kemudian membuka
mulutnya untuk dimakan
(masuk ke dalam mulutnya)
Sucking refleks Dengan menyentuh bibir
bayi. Bayi akan menghisap
benda/jari yang menyentuh
bibir dengan kuat.
Tonic neck Bayi ditidurkan dalam posisi
supinasi, kemudian
kepalanya diarahkan
menoleh ke salah satu sisi.
Reaksi
Reaksi (+) : adanya usaha
untuk memasukkan jari
yang mengusap pipi nya.
Reaksi (+) : Bayi menghisap
dengan kuat
Refleks (+) : Lengan dan tungkai
yang dihadapi/sesisi menjadi
hipertoni dan ekstensi, sedangkan
lengan dan tungkai sisi
lainnya/dibelakangi menjadi
hipertoni dan fleksi.
Patologi
Apabila tidak terjadi seperti
respon di samping, itu
menandakan sistem pencernaan
bayi belum aktif
Abnormalitas nervus cranialis IX,
X dan atau XII
Reaksi yang masih ada pada bayi
4 bulan  abnormal
Apabila masih bisa dibangkitkan
setelah 6 bulan  biasanya
gangguan pada ganglion basalis
Tingkat Kesadaran

• Enam tingkat kesadaran

• Pembagian tingkat kesadaran

• Respons terhadap rangsangan dan keadaan, kendali

konsolabilitas/habituasi

78
Pemeriksaan Motor
• Evaluasi postur ekstremitas
• Gerakan spontan dan serempak
• Refleks primitif
• Evaluasi posisi tulang (simetri/asimetri)
• Evaluasi refleks isap/telan sebagai fungsi piramidalis
yang penting

79
Penilaian Sistem Syaraf
• Penilaian Sistem Syaraf harus termasuk:

Parameter Keterangan
Aktivitas Tenang, terjaga, rewel atau tertidur
Tingkat kesadaran Letargis, waspada atau sedasi
Gerakan Spontan, terhadap rasa nyeri, atau
tidak ada

Tonus Hipertonik, normal, atau lemah

Pupil Ukuran: Kanan Kiri
Reaksi: Lamban, cepat atau tidak
ada

80
Penilaian Sistem Syaraf
• Penilaian Sistem Syaraf harus termasuk (lanj.):

Parameter Keterangan
Membuka mata Terhadap rasa nyeri, terhadap suara, tidak
ada atau spontan

Tangisan Lemah, keras, atau melengking

Fontanel Melekuk ke dalam, menonjol, atau datar
Sutura Bertumpuk atau terpisah
Kejang Jika ada, tuliskan gambaran lengkapnya.

81
Penilaian Sistem Lainnya

• Penilaian lain harus dilakukan sesuai kebutuhan.

Contohnya adalah:
• Gambaran luka dan balutannya
• Gambaran sistem genitourinari
• Gambaran keluaran ostomi

82
KEGAWATDARURATAN
PADA NEONATUS
 PENDAHULUAN
Kegawatdaruratan pada neonatus :
• Masalah klinis neonatus yang dapat menyebabkan
kematian segera
• Perlu deteksi dini
• Tata laksana sesegera mungkin
• Merujuk bayi
Berbagai Masalah Kegawatdaruratan Neonatus

• Suhu  hipotermi, hipertermi

• Pernapasan  apnea, sesak, hipoksia
• Sirkulasi  syok/renjatan
• Saluran cerna  kembung, muntah
• Traktus urinarius  anuri, poliuri
• Metabolisme  hipoglikemi, hipokalsemi
• Lain-lain  perdarahan, kejang, ikterus

85
 SESAK NAPAS
Gejala klinis:
• Takipnu : frekuensi napas  60/menit
• Sianosis sentral pada udara kamar
• Retraksi
• Expiratory grunting

Bila  2 gejala klinis  sesak napas

Evaluasi distres napas (Skor Downe)
0 1 2
Frekuensi < 60x/menit 60-80 x/menit >80x/menit
Napas
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap
walaupun diberi O2
Air Entry Udara masuk Penurunan ringan udara Tidak ada udara masuk
masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar dengan Dapat didengar tanpa
stetoskop alat bantu

Skor < 4 gangguan pernapasan ringan

Skor 4 – 5 gangguan pernapasan sedang  CPAP
Skor > 6 gangguan pernapasan berat (pemeriksaan gas darah harus dilakukan) 
ventilator
 … sesak napas
Penyebab sesak napas :
Organ paru:
• Penyakit membran hialin (PMH)
• Wet Lung Syndrome (WLS) = Transient Tachypnoea of the newborn (TTN) =
Transient Respiratory Distress of the newbotn (TRDN)
• Sindrom Aspirasi Mekoneum (SAM)
• Pneumonia

Di luar paru:
• Pneumotoraks, gagal jantung,hipotermi, asidosis metabolik, anemia,
polisitemia
 Patofisiologi
Penyakit membran hialin

Prematur

Surfaktan kurang

Alveolus kolaps saat akhir ekspirasi

Bayi sesak napas

Makin muda usia kehamilan  makin tinggi risiko PMH

 … patofisiologi
Wet Lung Syndrome/TTN
Alveolus dan bronkus janin terisi cairan

Lahir pervaginam (kompresi jalan lahir)

Cairan dalam paru terperas

Cairan yang tersisa dibatukkan/diserap

Beberapa bayi  proses di atas tidak terjadi

 saluran napas masih terisi cairan 
sesak napas
 … patofisiologi

Sindrom Aspirasi Mekoneum (SAM)

Hipoksia janin

Mekoneum keluar & janin gasping

Cairan amnion yang terkontaminasi mekoneum

terhirup ke laring dan trakea
Pembersihan saluran napas
tidak adekuat
Mekoneum masuk saluran napas
lebih kecil dan alveolus

Kerusakan paru
 … patofisiologi
Sindrom Aspirasi Mekoneum (SAM)

Kerusakan paru
• Mekoneum mengandung enzim  merusak epitel bronkus,
bronkiolus dan alveolus
• Mekoneum menyumbat saluran napas secara total/parsial 
beberapa bagian paru kolaps, bagian paru lain hiperinflasi
 … patofisiologi

Pneumotoraks
Alveolus pecah  udara keluar dari paru-paru 
menekan paru-paru  paru-paru tidak dapat
berkembang pada saat inspirasi
 … sesak napas

Perawatan suportif umum

1. Hangatkan dalam inkubator
2. Intervensi minimal
3. Beri cairan intravena
4. Atasi sianosis sentral dengan O2 head box 4 liter/menit
5. Observasi tanda klinis
6. Rujuk
 … sesak napas

Tata laksana :
• PMH : surfaktan
• Wet lung syndrome : tidak ada penanganan khusus
• SAM : tidak ada pengobatan spesifik, bila berat  ventilator
• Antibiotik untuk pneumonia
• Pneumotoraks : pasang WSD, keadaan darurat aspirasi pleura

Setiap neonatus dengan sesak napas

tanpa diketahui penyebab  beri antibiotik
sampai terbukti bukan infeksi
 APNU
• Apnu : henti napas  20 detik sehingga
menyebabkan bradikardi atau sianosis
Periodic apnu : henti napas < 20 detik,
tidak terdapat bradikardi atau sianosis
Penyebab apnu :
• Prematuritas (tersering)
• Distres pernapasan
• Infeksi : sepsis / meningitis
• Hipoksia, hipotermi, hipoglikemi
• Hipertermi
• Perdarahan periventrikular
• Refluks gastroesofageal
• Kejang
• Analgesik/sedasi pada ibu
• Anemia
 … apnu
Tata laksana apnu (umum) :
• Tata laksana sesuai penyebab
• Jaga suhu 36,50-37,50C
• Berikan oksigen head box
• Nasal CPAP
• Ventilasi mekanik
 … apnu

Apnu pada prematuritas

• Imaturitas batang otak : < 34 minggu
• Apnu terjadi setelah usia 48 jam
• Umumnya setelah minum
• Stimulasi taktil
• Aminofilin: loading dose 6 mg/kg IV, 24 jam kemudian
2,5 mg/kg/kali IV
• Oral: caffeine citrat loading dose 20 mg/kg 1x, 24 jam
kemudian 5-10 mg/kg 1x
• Nasal CPAP / ventilasi mekanik
 Kejang
Bentuk kejang neonatus
1. Kejang subtle : menghisap, mengunyah,
juluran lidah, kedipan mata, mengayuh
2. Kejang tonik : kekakuan simetris pada
batang tubuh, leher, tungkai
3. Kejang klonik : kontraksi ritmik otot
tungkai, batang tubuh
4. Kejang mioklonik : kontraksi mendadak
secara acak, berulang pada otot tungkai
dan badan
 …. kejang

Penyebab kejang pada neonatus

• Hipoksik-iskemik
• Perdarahan intrakranial, trauma lahir
• Sepsis, meningitis
• Metabolik : hipo/hipernatremia, hipokalsemia,
hipomagnesemi, hipoglikemi
• Anomali kromosom
• Kelainan bawaan SSP
• Inborn errors of metabolism
• Drug withdrawal
 …. kejang

Pemeriksaan penunjang :
• Darah :
• Hb, Ht, trombosit, glukosa, Ca, Mg, Na, K, analisis gas darah, bilirubin, amoniak
• Pungsi lumbal
• Titer TORCH
• USG/CT Scan kepala
• EEG
• Kelainan metabolisme lain
 …. kejang

Tata laksana kejang :

• Penanganan suportif umum
 Posisikan, hisap mulut / jalan napas
 Oksigenisasi, bila perlu VTP
• Menghentikan kejang (fase akut)
• Mencari penyebab kejang
• Mencegah /mengendalikan kejang
• Drug withdrawal
 Terapi suportif, morfin / fenobarbital
• Metabolik
 Koreksi hipo/hipernatremia, hipokalsemia, hipomagnesemi, hipoglikemi
 …. kejang

Obat anti kejang :

 Lini pertama: fenobarbital IV dengan loading dose 20 mg/kg IV selama 10-15
menit. Loading dose ulangan dapat diberikan sebanyak 20 mg/kg IV bila kejang
belum teratasi
 Lini kedua : fenitoin IV 20mg/kg IV dilarutkan dalam larutan NaCl 0,9% dengan
kecepatan pemberian 1mg/kg/menit.
 Lini ketiga : midazolam 0,15 mg/kg IV bolus diikuti dengan infus
midazolam 1-4g/kg/menit.
 …. kejang

Tata laksana kejang :

• Hipoksik-iskemik ensefalopati
 Pertahankan suhu, tekanan darah, ventilasi, antikejang,
restriksi cairan
• Perdarahan intrakranial
 Cari kausa, operasi
• Infeksi
 Antibiotika selama 2-3 minggu
 Risiko Hipoglikemi
• Asfiksia
• Hipotermi
• Bayi prematur
• Bayi berat lahir rendah
• Bayi kecil masa kehamilan
• Bayi besar masa kehamilan
• Sepsis
• Ibu diabetes mellitus
HIPOGLIKEMIA PADA NEONATUS (SPM Div. Perinatologi RSCM)

GD < 47 mg/dL

GD < 25 mg/dL GD > 25 - < 47mg/dL

Hipoglikemia berat Hipoglikemia ringan/sedang

- Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB Nutrisi oral enteral segera: ASI atau
- IVFD Dekstrosa 10% minimal 60 mL/kg/hari (hari pertama) PASI, maks 100 mL/kg/hari (hari pertama bila
dengan GIR 6-8 mg/kg/menit tidak ada kontraindikasi mutlak oral
- Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi Bila kontra indikasi (+)  IVFD (tanpa bolus)

GD ulang (30 menit-1 jam) GD ulang 1 jam

GD < 47 mg/dL GD < 36 mg/dL GD 36 - < 47mg/dL

Oral: ASI atau PASI yang dilarutkan dengan

Desktrose Dekstrosa 5%
- Volume  sampai maks 100 mL/kg/hari (hari I) atau
- Konsentrasi  vena perifer maks 12,5% , umbilikal
dapat mencapai 25% GD ulang (1 jam)

GD > 36 - < 47 mg/dL**

GD  47 mg/dL

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal
Syok
Tanda klinis syok
• Waktu pengisian kapiler menurun (>3 detik)
• Tangan dan kaki dingin, badan hangat
• Takikardi atau bradikardi
• Tekanan darah rendah
• Pucat atau sianosis
 … syok
Penyebab : Tata laksana
• Hipoksia • Sesuai etiologi
• Perangsangan refleks vagal  Beri oksigen pada hipoksia
 Tranfusi darah pada perdarahan
• Perdarahan  Antibiotik pada kasus infeksi
• Dehidrasi • Memperbaiki perfusi perifer dengan
• Sepsis cairan IV : 10 mL/kg NaCl 0,9%
dalam 30 menit dapat diberikan 2x.
• Gagal jantung • Pemberian obat - obatan: dopamin,
dosis
Syok – 3 penyebab utama

• Hipovolemia
Syok hipovolemia

• Gagal jantung
Syok kardiogenik
• Infeksi
Syok septik
Evaluasi Syok
3. Perfusi perifer
1. Usaha bernapas • Capillary refill time (CRT)
• Normal  ≤ 3 detik
• Bandingkan ekstremitas atas dan
bawah
2. Nadi • Kulit teraba dingin
• Kekuatan
• Perbandingan brakhial
dan femoral
Evaluasi Syok
4. Warna
• Sianosis
• Pucat, putih
• Hemoglobin rendah
• mottled skin
Evaluasi Syok
5. Denyut jantung
• Normal
• 120 – 160 x/mnt
• Dapat bervariasi antara 80 – 200 x/mnt

• Bradikardia (< 100)

• Hipoksemia, hipotensi, asidosis  sistem konduksi ditekan

• Takikardia (> 180)

• Dapat mengindikasikan ↓ curah jantung, gagal jantung kongestif
Evaluasi Syok
6. Tekanan darah
• Masih mungkin normal dalam keadaan
syok
Tata Laksana – syok hipovolemia
• Tanpa perdarahan akut
• Normal saline 10 cc/kg dalam 30
menit, jika gagal dapat diulang 2 kali

• Dengan perdarahan akut

• Packed RBC
• Whole blood
• Periksa ulang setelah pemberian
transfusi
Tata Laksana – syok kardiogenik
• Atasi masalah penyebab yang mengganggu fungsi jantung
• Hipoksia
• Hipoglikemia
• Hipotermia
• Hipotensi
• Asidosis
• Aritmia
• Infeksi
• Imbalans elektrolit/mineral
Tata Laksana – syok kardiogenik
Pengobatan
• Larutan Sodium bicarbonate 4.2% (0.5 mEq/ml)
• Dahulukan terapi masalah utama penyebab asidosis
metabolik
• Dosis untuk terapi asidosis metabolik
• Ventilasi harus efektif !
• 1 – 2 mEq/kg/dosis selama 30-60 menit
• Inotropik
• Dopamin drip
• Dobutamin drip
 Tata Laksana – syok kardiogenik
Dopamin / Dobutamine hydrochloride
• Inotropik
• Meningkatkan curah jantung
• Meningkatkan tekanan darah
• Dosis
• 5 – 20 microgram/kg/menit
• Infus IV konstan (melalui infusion pump)
Dopamine/ Dobutamine
Cara membuat 30mg/kg dalam 50 ml

Dosis ekuivalen 1 ml/jam : 10 microgram/kg/menit

Rentang dosis 5-20 microgram/kg/menit
Aturan Infus
Dopamine/Dobutamine
• Menyediakan bantuan volume cairan saat awal
• Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi secara ketat
• Selalu gunakan infusion pump !
• Infus melalui kateter vena umbilikal
• Jika tidak terdapat akses vena sentral, dapat melalui IV perifer secara terpisah

• Jangan infus melalui arteri umbilikal atau arteri lain

• Jangan bilas jalur infus menggunakan dopamin
• Monitor ada tidaknya perembesan/infiltrasi
Sirkulasi – key points
• Disfungsi pada organ terjadi akibat perfusi dan oksigenisasi
yang tidak adekuat

• Evaluasi penyebab masalah utama dan terapi secara agresif

• Dasar penatalaksanaan menggunakan terapi volume dan/atau

obat-obatan berdasarkan PF dan riwayat penyakit, bukan
hanya tekanan darahnya
Target glukosa darah
• Untuk bayi sakit yang membutuhkan transport atau
perawatan intensif yang aman

Pertahankan glukosa darah

50 – 110 mg/dl
(2.8 – 6.0 mmol/L)

Adapted from Cowett & Farrag (2004)

Seminars in Neonatology, Vol 9: 37-47
Perdarahan
• Normalnya perdarahan akan berhenti spontan karena spasme arteri,
trombosit, faktor pembekuan
• Penyebab :
kerusakan pembuluh darah, trombositopeni, fungsi trombosit abnormal,
penurunan faktor pembekuan
- Kerusakan pembuluh darah : trauma (terutama pada bayi prematur)
- Trombositopeni : sepsis, DIC, autoimun trombositopenia
- Fungsi trombosit abnormal : aspirin saat hamil
- Penurunan faktor pembekuan : hemorrhagic disease of the newborn
(vitamin K), hemofili, DIC, penyakit hati, antikoagulan saat hamil
 … perdarahan

Hemorrhagic disease of the newborn

• Saat lahir cadangan vitamin K terbatas  berperan dalam
produksi faktor pembekuan
• ASI hanya sedikit mengandung vitamin K
• Bila tidak diberi suplementasi vitamin K  pada hari ke 4-
7 faktor pembekuan menurun  kembali normal setelah
bakteri usus memproduksi vitamin K
 … perdarahan

Hemorrhagic disease of the newborn

• Gejala klinis : hematemesis, melena,
hematom, perdarahan dari umbilikal,
perdarahan dari bekas luka tusukan
• Pencegahan : vitamin K1 1 mg intramuskular
Masalah Saluran Cerna
• Kembung, muntah, perdarahan  NEC
• Syarat pemberian minum:
• Tidak sakit berat
• Sirkulasi baik
• Residu yang dapat ditolerir: < 15 – 20 % dari total
minum sebelumnya
• Mekonium harus keluar < 48 jam  berhubungan
dengan atresia ani; Hirschprung
• Air liur >> + polihidramnion  atresia esofagus
dan/atau sumbatan saluran cerna lainnya

125
Masalah Traktus Urinarius

• Urin harus keluar < 24 jam

• Normal 2 – 4 ml/kg/jam
• Oliguri/anuri : mungkin hipoalbuminemi/syok

126
Kuning pada Bayi Baru Lahir
• Tentukan risiko rendah atau tinggi
• Faktor risiko:
• Prematur < 35 minggu
• Sakit
• Asfiksia
• Hemolisis:
• ABO inkompatibilitas
• Rhesus inkompatibilitas
• G6PD deficiency

• Hati-hati kuning pada 24 jam pertama atau > 2 minggu

• Metode Kramer

127
Metode Kramer
Zona Bagian tubuh Rata-rata bilirubin
yang kuning indirek serum (mg/dL)

1 Kepala dan 5,9

leher
2 Pusat – leher 8,8

3 Pusat – paha 11,8

4 Leher + 14,6
tungkai
5 Tangan + kaki > 14,6

128
Pedoman Terapi Hiperbilirubinemia

Fototerapi Transfusi Tukar

24 jam 10-12 (7-10) 20 (18)
25-48 jam 12-15 (10-12) 20-25 (20)
49-72 jam 15-18 (12-15) 25-30 (>20)
>72 jam 18-20 (12-15) 25-30 (>20

Kadar bilirubin dalam mg/dL

Angka dalam kurung merupakan kadar bilirubin untuk bayi
dengan faktor risiko
Pediatrics 1994;94;558-565-5 129
Perawatan umum bayi sakit

• Pertahankan pernapasan dan sirkulasi

• Pertahankan suhu tubuh
• Minimal handling
• Pemberian O2 bila perlu
• Pengawasan tanda vital
• Pemberian cairan IV
• Pencegahan infeksi
Yang tidak boleh dikerjakan
pada bayi sakit

• Memberikan minum
• Mengganggu bayi
• Memandikan
• Melakukan tindakan tanpa O2
Neutral Thermal
Environment

• Kisaran suhu lingkungan sehingga bayi dapat

mempertahankan suhu tubuhnya tetap normal
dengan metabolisme basal minimum dan
kebutuhan oksigen terkecil
Temperatur tubuh neonatus

37.5 C
Kisaran normal

36.5 C Stres dingin  hati-hati

36.0 C Hipotermi sedang  hangatkan
bayi
32.0 C
Hipotermi berat  hampir meninggal
Perawatan segera oleh tenaga terlatih
Mekanisme hilangnya panas
 Upaya Menurunkan Risiko Hipotermi

• Suhu optimal untuk ruangan bersalin/OK dan ruang

perawatan
• Suhu ruangan bayi ideal 24 – 26o C
• Alas tidur, handuk pembungkus hangat dan topi
• Inkubator transpor hangat
• Saat melakukan tindakan, pastikan bayi hangat
• Pintu inkubator jangan sering dibuka
• Bila sudah stabil  metode kanguru

136
Untuk kasus khusus

137
Transportasi bayi

• Hangatkan dengan adekuat  bungkus bayi, beri

topi
• Ibu ikut dirujuk
• Letakkan bayi di samping ibu
• Stabilisasi klinis bayi : bila memungkinkan dengan
oksigen dan infus
• Merujuk bukan memindahkan KEMATIAN ke
tempat lain
THANK-YOU