Hiperbilirubinem

ia /
FOTOTERAPI
IKTERUS/ HIPERBILIRUBINEMIA

BATASAN
Ikterus adalah pewarnaan kuning di kulit,
konjungtiva dan mukosa yang terjadi karena
Meningkatnya kadar bilirubin dalam darah.

Ikterus akan nyata apabila didapatkan kadar

bilirubin dalam darah > 5 mg% ( 85 µmol/L).
 Latar Belakangpada neonatus adalah peningkatan
 Hiperbilirubinemia
kadar bilirubin serum pada neonatus.
 60% bayi akan mengalami ikterus
 Patologis :  kadar bilirubin I tidak
terkonyugasi/indirek, berupa ikterus yang nyata pada
minggu pertama kehidupan.
 Hiperbilirubinemia berat dapat menyebabkan
kerusakan otak permanen yang serius
Bilirubin

Tidak terkonyugasi:Bil I Terkonyugasi:BIL II

 Bilirubin indirek
 Bilirubin direk
 Tidak larut dalam air
 Larut dalam air
 Berikatan dengan albumin untuk
transport  Tidak larut dalam lemak
 Komponen bebas larut dalam  Tidak toksik untuk otak
lemak
 Komponen bebas bersifat toksik
untuk otak
 Metabolisme Bilirubin

(
HEME + Globin CO
He
me
O ksi
ge
na BILIVERDIN
se )
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
Bilirubin terkonyugasi tidak terkonyugasi
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan?
 Meningkatnya produksi bilirubin
 Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
 Penurunan umur sel darah merah
 Penurunan ekskresi bilirubin
 Penurunan uptake dalam hati
 Penurunan konyugasi oleh hati
 Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

Ikterus pada neonatus:
 Ikterus neonatorum disebabkan peningkatan
kadar bilirubin serum pada neonatus.
 Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
 Hiperbilirubinemia
 Bayi
cukup bulan -Bil I > 12.5gr%
 BBLR------  Bil I > 10gr%
Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?

 bilirubin  bilirubin ensefalopati

Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
!! Sebuah tragedi yang dapat dicegah
 Bayi sering mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan, terutama bayi kurang
bulan.
 Dapat terjadi secara normal atau fisiologis dan
patologis.
 Kemungkinan ikterus sebagai gejala awal
penyakit utama yang berat pada neonatus.
 Ikterus perlu ditangani secara seksama, karena
bilirubin akan masuk ke dalam sel syaraf dan
merusak sehingga otak terganggu dan
mengakibatkan kecacatan sepanjang hidup
atau kematian ( ensepalopati biliaris) .
Faktor risiko :

 BBLR,
 Penyakit hemolisis karena inkompatibilitas
gologan darah ABO.RHESUS
 Asfiksia atau asidosis,
 Hipoksia, trauma serebral,
 Infeksi sistemik ( sepss neonatorum)
Ikterus pada bayi prematur

 Awitan terjadi lebih dini

 Puncak lebih lambat
 Kadar puncak lebih tinggi
 Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai
dengan 2 minggu
 Penyebab Bayi Kuning Normal
1. Pembentukan bilirubin berlebihan
- Volume sel darah merah/kgBB bayi lebih besar
- Umur sel darah merah bayi lebih pendek
 pemecahan sel darah merah tinggi
- Besarnya bilirubin yang kembali dari usus ke
pembuluh darah
2. Gangguan perubahan bilirubin
3. Pengeluaran bilirubin lebih rendah
IKTERUS FISIOLOGIS

 Ikterus fisiologis pada BCB

 Awitan terjadi setelah 24 jam
 Memuncak pada 3 sampai 5 hari
 Menurun setelah 7 hari
 BCB rata-rata memiliki kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dL
 Ikterus fisiologis berlebihan  bilirubin serum
puncak 7-15 mg/dL pada BCB.
Ikterus Fisiologis
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
IKTERUS NON FISIOLOGIS
 Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
 Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
 Tingkat cutoff

> 15 mg/dl (12 mg) pada bayi cukup bulan

> 10 mg/dl pada bayi prematur
 Ikterus bertahan

> 8 hari pada bayi cukup bulan

> 14 hari pada bayi prematur
 Tanda-tanda penyakit lain
Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12
fisiologis
10
non- fisiologis
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
Pemeriksaan Klinis
 Pemeriksaan klinis ikterus dapat dilakukan
pada bayi baru lahir dengan menggunakan
pencahayaan yang memadai.
 Ikterus akan terlihat lebih berat bila dilihat
dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang.
 Ikterusmuncul pertama di daerah wajah,
menjalar ke arah kaudal tubuh, dan ekstremitas.
 Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan
untuk memastikan warna kulit dan jaringan
subkutan:
 Hari 1, tekan pada ujung hidung atau dahi;
 Hari 2, tekan pada lengan atau tungkai;
 Hari 3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan kaki.


Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus

 Laju sefalokaudal
 Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita
kurang tepat memahami situasi
Kramer
Zone SBR
(µmol/L)

1 100
2 150
3 200
4 250
5 > 250

1 mg% = 17.1 µmol/L

Pembagian ikterus menurut
metode Kremer
 Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan kadar bilirubinI

 I Daerah Kepala dan leher 5,0 mg %

 II Badan atas 9,0 mg%

 III Badan bawah hingga tungkai 11,4 mg%

 IV Lengan, kaki bawah, lutut. 12, 4 mg %

 V Telapak tangan dan kaki 16,0 mg%

Bilirubinometer Transkutan
• Berguna sebagai alat penapisan
• Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
• Tidak akurat setelah fototerapi
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin serum
total saat tanda klinis ikterus pertama
ditemukan sangat berguna untuk data dasar
mengamati penjalaran ikterus ke arah kaudal
tubuh.
 Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan
pemeriksaan penunjang sebagai berikut
 Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat
kehamilan dan bayi pada saat kelahiran.
Pemeriksaan penunjang ljt
 Bilaibu memiliki golongan darah O dianjurkan
untuk menyimpan darah tali pusat pada setiap
persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang
dibutuhkan.

Kadar bilirubin serum total diperlukan bila

ditemukan ikterus pada 24 jam pertama
kelahiran
 Untuk Puskesmas fasilitas penunjang biasanya
jarang tersedia, sehingga pemeriksaan atau
penajaman klinis sangat diutamakan

Tentukan tingkat keparahan ikterus secara kasar

dengan melihat pewarnaan kuning pada tubuh
metode Kremer.
Pemeriksaan sistematis ikterus pada
neonatus
 Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh
 Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah
O periksa golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat
bayi
 Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8
sampai 12 jam
 Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi
untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin
transkutan atau bilirubin serum total
MANAJEMEN
 Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan
khusus dan dapat rawat jalan dengan nasehat
untuk kembali jika ikterus berlangsung lebih
dari 2 minggu.

 Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu untuk

menyusui secara dini dan ASI ekslusif lebih
sering minimal setiap 2 jam.
 Jika bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI
melalui pipa nasogastrik atau dengan gelas dan
sendok.

 Letakkan bayi ditempat yang cukup mendapat

sinar mata hari pagi selama 30 menit selama 3-4
hari. Jaga agar bayi tetap hangat.
 Kelola faktor risiko (asfiksia dan infeksi) karena dapat
menimbulkan ensefalopati biliaris.

 Setiap Ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca kelahiran

adalah patologis dan membutuhkan pemeriksaan
laboratorium lanjut; minimal kadar bilirubin serum
total, pemeriksaan kearah adanya penyakit hemolisis
oleh karena itu selanjutnya harus dirujuk.


 Pada bayi dengan Ikterus kremer III atau lebih perlu

dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap setelah keadan
bayi stabil
FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!

 Panjanggelombang cahaya 450 sampai 460 nm

 Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
 Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm

 Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

FOTOTERAPI
Isomer bilirubin non konyugasi natural :

ZZ
ZZ ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)

ZZ Foto isomerisasi
lumibilirubin

ZZ produk fotooksidasi

Struktural isomerisasi
fotooksidasi
Panduan terapi sinar berdasarkan kadar
bilirubin serum ( jika fasilitas tersedia)

 Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat Bayi dengan faktor
 risiko
 kadar bilirubin, kadar bilirubin,
 mg/dl; (umol/l) ( mg/dl;umol/l)
 Hari ke 1 Setiap terlihat ikterus Setiap terlihat
 ikterus
 Hari ke 2 15 (260) 13 (220)

 Hari ke 3 18 (310) 16 (270)
 Hari ke 4 dst 20 (340) 17 (290)
 Fototerapi
 Sumber cahaya:Intensif
cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.

 Jarak
dari cahaya : cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
Fototerapi Intensif
 Daerah permukaan: maksimal, lepas semua
pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas
 Dilakukan secara kontinyu
 Jaga status hidrasi
Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi

 Pemisahan ibu dengan bayi
 Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi
prematur
 Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang
diharapkan terjadi dengan fototerapi?
 Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi
dan penyebab yang mendasari ikterus.
 Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
 Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan?
Bergantung kepada:
 usia bayi dan JIKA Bil Total < 10 mg%
 Penyebab hiperbilirubinemia
 Jika fototerapi tidak berhasil menurunkan kadar bil <
10 mg%

 TRANSFUSI TUKAR
Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)
Berat (g) Memulai Pertimbangkan
fototerapi transfusi tukar ???
(mg/ dl) (mg/ dl)
500 - 750 5- 8 12- 15

750 - 1000 6 - 10 > 15

1000 - 1250 8 - 10 15 - 18

1250 – 1500 10 - 12 17 - 20
 Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells Produk sisa
Transfusi Tukar - Komplikasi
 Gagal jantung
 Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
 Emboli udara
 Trombositopenia
 Sepsis bakteri
 Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
 Enterokolitis nekrotikans
 Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%
Pemulangan dan pemantauan
lanjutan

 Nasehati
ibunya mengenai pemberian minum
dan membawa kembali jika menjadi semakin
kuning