BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang

menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar
bilirubin tidak dikendalikan. Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh
pembentukan bilirubin yang melebihi kemampuan hati normal untuk
ekskresikannya atau disebabkan oleh kegagalan hati(karena rusak) untuk
mengekskresikan bilirubin yang dihasilkan dalam jumlah normal.Secara klinis,
ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau setelah beberapa
hari.Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup.Waktu
timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat
dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut.

BAB II

1
 PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang

menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar
bilirubin tidak dikendalikan. Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan
terapi sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut Excess Physiological
Jaundice.Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (Non Physiological
Jaundice) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus >95%. Ikterus
pada bayi atau yang dikenal dengan istilah ikterus neonatarum adalah keadaan
klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat
akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih.Pada orang dewasa, ikterus
akan tampak apabila serum bilirubin >2 mg/dl(>17mol/L) sedangkan pada
neonatus baru tampak apabila serum bilirubin >5mg/dl(86mol/L). Ikterus lebih
mengacu pada gambaran klinis berupa pewaranaan kuning pada kulit, sedangkan
hiperbilirubinemia lebih mengacu pada gambaran kadar bilirubin serum total.(1-2)

Gambar 1: Perbandingan gambar bayi normal dengan hiperbilirubin

2.2 Klasifikasi Ikterus

2
Terdapat 2 jenis ikterus yaitu ikterus fisiologis dan ikterus patologis.(4)

2.2.1 Ikterus fisiologi

Pada lingkungan normal kadar bilirubin dalam serum tali pusat yang
bereaksi indirek adalah 1-3 mg/dL dan naik dengan kecepatan kurang dari
5mg/dL/24jam. Dengan demikian icterus dapat di lihat pada hari ke 2 sampai ke
3,biasanya berpuncak pada hari ke 2 dan ke 4 dengan kadar 5-6mg/dL dan
menurun sampai di bawah 2mg/dL antara umur hari ke 5 dan ke 7. Icterus yang di
sertai dengan tanda-tanda ini di sebut fisiologis dan di duga akibat kenaikan
produksi bilirubin pasca pemecahan sel darah merah janin dikombinasikan dengan
keterbatasan sementara konjugasi bilirubin oleh hati.

Diagnosis icterus fisiologis pada bayi cukup bulan dapat di tegakan hanya
dengan mengenyampingkan sebab-sebab icterus yang di ketahui berdasarkan
riwayat dan tanda-tanda klinis serta hasil laboratorium. Untuk menentukn
penyebab icterus harus di buat jika :

1. Icterus muncul pada usia 24 jam pertama

2. Bilirubin serum naik dengan kecepatan lebih besar dari 5mg/dL/24jam
3. Bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dL pada bayi yang cukup bulan
(terutama bila tidak ada factor resiko)
4. Icterus menetap sesudah usia 2 minggu
5. Bilirubin yang bereaksi direk lebih besar dari 1mg/dL pada setiap
saat..(1-4)

3
Gambar 2: jaundice pada neonates

2.2.2 Ikterus Patologi

Icterus dan hiperbilirubin yang mendasarinya di anggap patologis adalah

bila waktu pemunculannya lama atau pola kadar bilirubin serumnya yang di
tentukan secara berbeda dengan icterus fisiologis. Banyak bayi yang demikian
mempunyai factor resiko terkait dengan RAS,Prematuritas,Minum ASI.
Ikterus patologis adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau
kadar bilirubin mencapai suatu nilai yang disebut
hiperbilirubinemia.(1)(2)(4)Adapun tanda-tandanya sebagai berikut :

1. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.

2. Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi
12,5% pada neonatus kurang bulan.
3. Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg% per hari.
4. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.
5. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.
6. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik.(1-4)

4
2.3Etiologi

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat
disebabkan oleh beberapa faktor.(1-2)

a) Produksi yang berlebihan

Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada

hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas Rh, ABO, golongan darah lain,
defisiensi G6PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.

b) Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar

Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat

untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukorinil transferase(Sindrom Criggler-
Najjar). Penyebab lain adalah defisiensi protein Y dalam hepar yang berperanan
penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar.

c) Gangguan transportasi

Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke

hepar.Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya
salisilat, sulfarazole.Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya
bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

d) Gangguan dalam eksresi

Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar
hepar.Kelainan di luar hepar biasanya diakibatkan oleh kelainan bawaan.
Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh
penyebab lain.

5
2.4Patofisiologi

Bilirubin adalah produk penguraian heme. Sebagian besar(85-90%) terjadi

dari penguraian hemoglobin dan sebagian kecil(10-15%) dari senyawa lain seperti
mioglobin. Sel retikuloendotel menyerap kompleks haptoglobin dengan
hemoglobin yang telah dibebaskan dari sel darah merah. Sel-sel ini kemudian
mengeluarkan besi dari heme sebagai cadangan untuk sintesis berikutnya dan
memutuskan cincin heme untuk menghasilkan tertapirol bilirubin, yang
disekresikan dalam bentuk yang tidak larut dalam air(bilirubin tak terkonjugasi,
indirek). Karena ketidaklarutan ini, bilirubin dalam plasma terikat ke albumin
untuk diangkut dalam medium air. Sewaktu zat ini beredar dalam tubuh dan
melewati lobulus hati ,hepatosit melepas bilirubin dari albumin dan menyebabkan
larutnya air dengan mengikat bilirubin ke asam glukoronat(bilirubin terkonjugasi,
direk). Dalam bentuk glukoronida terkonjugasi, bilirubin yang larut tersebut
masuk ke sistem empedu untuk diekskresikan. Saat masuk ke dalam usus
,bilirubin diuraikan oleh bakteri kolon menjadi urobilinogen. Urobilinogen dapat
diubah menjadi sterkobilin dan diekskresikan sebagai feses.Sebagian urobilinogen
direabsorsi dari usus melalui jalur enterohepatik, dan darah porta membawanya
kembali ke hati. Urobilinogen daur ulang ini umumnya diekskresikan ke dalam
empedu untuk kembali dialirkan ke usus, tetapi sebagian dibawa oleh sirkulasi
sistemik ke ginjal, tempat zat ini diekskresikan sebagai senyawa larut air bersama
urin. Pada dewasa normal level serum bilirubin <1mg/dl. Ikterus akan muncul
pada dewasa bila serum bilirubin >2mg/dl dan pada bayi yang baru lahir akan
muncul ikterus bila kadarnya >7mg/dl.(1-3)

6
 Gambar 3: Diagram Pembentukan Metabolisme Bilirubin

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubin yang

melebihi kemampuan hati normal untuk ekskresikannya atau disebabkan oleh
kegagalan hati(karena rusak) untuk mengekskresikan bilirubin yang dihasilkan
dalam jumlah normal. Tanpa adanya kerusakan hati, obstruksi saluran ekskresi
hati juga akan menyebabkan hiperbilirubinemia. Pada semua keadaan ini,
bilirubin tertimbun di dalam darah dan jika konsentrasinya mencapai nilai
tertentu(sekitar 2-2,5mg/dl), senyawa ini akan berdifusi ke dalam jaringan yang
kemudian menjadi kuning. Keadaan ini disebut ikterus atau jaundice.

7
2.5Manifestasi Klinik

Icterus dapat ada pada saat lahir atau dapat muncul pada setiap saat selama
masa neonatus.Bergantung pada keadaan yang mnyebabkan nya. Icterus biasanya
di mulai pada muka dan ketika kadar serum bertambah turun ke bagian perut dan
kemudian ke kaki. Tekanan kulit dapat menampakkan kemajuan anatomi icterus.
(muka 5mg/dL,abdomen 15mg/dL, telapak kaki 20mg/dl tetapi tidak bias di
jadikan acuan untuk memperkirakan kadarnya di dalam darah.
Bayi baru lahir(neonatus) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya
kira-kira 6mg/dl. Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin indirek pada kulit
mempunyai kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga.
Sedangkan ikterus obstruksi(bilirubin direk) memperlihatkan warna kuning-
kehijauan atau kuning kotor. Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus
yang berat.(2)(4)

Gambaran klinis ikterus fisiologis:

Tampak pada hari ke 3-4
Bayi tampak sehat(normal)
Kadar bilirubin total <12mg%
Menghilang paling lambat 10-14 hari
Tak ada faktor resiko
Sebab: proses fisiologis(berlangsung dalam kondisi fisiologis)

Gambaran klinik ikterus patologis:

Timbul pada umur <36 jam
Cepat berkembang
Bisa disertai anemia
Menghilang lebih dari 2 minggu
Ada faktor resiko
Dasar: proses patologis(1-5)

8
2.6 Pemeriksaan fisik

Secara klinis, ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
setelah beberapa hari.Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat
dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang berkulit gelap.
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi
sinar.

Salah satu cara memeriksa derajat kuning pada neonatus secara klinis,
mudah dan sederhana adalah dengan penilaian menurut Kramer(1969). Caranya
dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol
seperti tulang hidung,dada,lutut dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak
pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut
disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.(3)

Zona Indirek Bagian Tubuh yang Rata-rata serum Bilirubin

Kuning
1 Kepala dan leher 100
2 Pusat- leher 150
3 Pusat- paha 200
4 Lengan dan tungkai 250
5 Tangan dan kaki >250

Tabel 1.Derajat ikterus pada neonatus menurut Krammer.

Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat
dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut.(3)

9
2.7 Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan serum bilirubin(direk dan indirek) harus dilakukan pada

neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong resiko tingggi terserang hiperbilirubinemia berat.

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan

penyebab ikterus antara lain adalah golongan darah dan Coombs test, darah
lengkap dan hapusan darah, hitung retikulosit, skrining G6PD dan bilirubin direk.
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia
bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga harus diukur untuk
menentukan pilihan terapi sinar atau transfusi tukar.(1-5)

Waktu Diagnosis Banding Anjuran Pemeriksaan

Hari pertama Penyakit hemolitik. Kadar bilirubin serum
Inkompatibilitas darah berkala Hb, Ht,
(Rh, ABO), sferositosis, retikulosit, sediaan
anemia hemolitik hapus darah golongan
nonsferositosis darah ibu/ bayi, uji
Coomb
Hari ke dua hingga ke Kuning pada bayi Htung jenis darah
lima premature lengkap, urin
mikroskopik dan
biakan urin,
pemeriksaan terhadap
infeksi bakteri,
golongan darah ibu
bayi, uji Coomb
Hari ke lima hingga ke Sepsis, kuning karena Uji fungsi tiroid, uji
sepuluh ASI, hipotiroidisme, tapis enzim G6PD, gula
galaktosemia, obat- dalam urin.

10
 obatan Pemeriksaan terhadap
sepsis, urin
mikroskopik dan
biakan
Hari ke sepuluh atau Atresia biliaris, Uji serologi TORCH,
lebih hepatitis neonatal, kista alfa fetoprotein, alfa1
koledokusm, sepsis, antitripsin,
stenosis pilorik kolesistografi, uji rose-
bengal

Tabel 2:Penegakan diagnosis ikterus neonatarum berdasarkan waktu

kejadiannya

2.8Penatalaksanaan

Pada dasarnya, pengendalian bilirubin adalah seperti berikut:

Stimulasi proses konjugasi bilirubin menggunakan fenobarbital. Obat ini

kerjanya lambat, sehingga hanya bermanfaat apabila kadar bilirubinnya
rendah dan ikterus yang terjadi bukan disebabkan oleh proses hemolitik.
Obat ini sudah jarang dipakai lagi.
Menambahkan bahan yang kurang pada proses metabolisme
bilirubin(misalnya menambahkan glukosa pada hipoglikemi) atau
(menambahkan albumin untuk memperbaiki transportasi bilirubin).
Penambahan albumin bisa dilakukan tanpa hipoalbuminemia. Penambahan
albumin juga dapat mempermudah proses ekstraksi bilirubin jaringan ke
dalam plasma. Hal ini menyebabkan kadar bilirubin plasma meningkat,
tetapi tidak berbahaya karena bilirubin tersebut ada dalam ikatan dengan
albumin. Albumin diberikan dengan dosis tidak melebihi 1g/kgBB,
sebelum maupun sesudah terapi tukar.
Mengurangi peredaran enterohepatik dengan pemberian makanan oral dini

11
 Memberi terapi sinar hingga bilirubin diubah menjadi isomer foto yang
tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh karena mudah larut dalam
air.
Mengeluarkan bilirubin secara mekanik melalui transfusi tukar

Pada umunya, transfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut:

1) Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek 20mg%
2) Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat yaitu 0,3-1mg%/jam
3) Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
4) Bayi dengan kadarhemoglobin tali pusat <14mg% dan uji Coombs
direct positif.

Menghambat produksi bilirubin. Metalloprotoporfirin merupakan

kompetitor inhibitif terhadap heme oksigenase. Ini masih dalam penelitian
dan belum digunakan secara rutin.
Menghambat hemolisis. Immunoglobulin dosis tinggi secara
intravena(500-1000mg/Kg IV>2) sampai 2 hingga 4 jam telah digunakan
untuk mengurangi level bilirubin pada janin dengan penyakit hemolitik
isoimun. Mekanismenya belum diketahui tetapi secara teori
immunoglobulin menempati sel Fc reseptor pada sel retikuloendotel
dengan demikian dapat mencegah lisisnya sel darah merah yang dilapisi
oleh antibody

Terapi sinar pada ikterus bayi baru lahir yang di rawat di rumah sakit.

Dalam perawatan bayi dengan terapi sinar,yang perlu diperhatikan sebagai

berikut:
Diusahakan bagian tubuh bayi yang terkena sinar dapat seluas mungkin
dengan membuka pakaian bayi.

12
 Kedua mata dan kemaluan harus ditutup dengan penutup yang dapat
memantulkan cahaya agar tidak membahayakan retina mata dan sel
reproduksi bayi.
Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu. Jarak ini dianggap jarak
yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal.
Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 18 jam agar bagian tubuh bayi
yang terkena cahaya dapat menyeluruh.
Suhu bayi diukur secara berkala setiap 4-6 jam.
Kadar bilirubin bayi diukur sekurang-kurangnya tiap 24 jam.
Hemoglobin harus diperiksa secara berkala terutama pada bayi dengan
hemolisis.(2)

13
Gambar 4: Terapi sinar pada neonatus dengan hiperbilirubine

2.9 Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek
pada otak.

Pada kern ikterus, gejala klinis pada permulaan tidak jelas antara lain:

bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak

menentu.
Kejang tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus.
Bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral
dengan atetosis, gangguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan
dysplasia dentalis.(1-3)

14
 BAB III
PENUTUP

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubin yang

melebihi kemampuan hati normal untuk ekskresikannya atau disebabkan oleh
kegagalan hati(karena rusak) untuk mengekskresikan bilirubin yang dihasilkan
dalam jumlah normal. Secara klinis, ikterus pada neonatus dapat dilihat segera
setelah lahir atau setelah beberapa hari.Amati ikterus pada siang hari dengan
lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan
bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang
berkulit gelap. Salah satu cara memeriksa derajat kuning pada neonatus secara
klinis, mudah dan sederhana adalah dengan penilaian menurut Kramer. Waktu
timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat
dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut.

15
 ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

- Nama : By. Salamah

- Umur : 5 hari

- JK : Perempuan

- Alamat : Sungai Yu

- N. Ayah : Azhar

- N. Ibu : Salamah

- Agama : Islam

- Suku : Aceh

- Tgl masuk : 4 Agustus 2014

- Pukul : 12.30wib

Anamnesa

Keluhan Utama : Tubuh Menguning

Telaah : Os di bawa ke RSUD Langsa oleh ibunya dengan keadaan

tubuh yang menguning sejak satu hari sebelum masuk
rumah sakit. Sebelumnya ibu os mengatakan os muntah (+)
setelah menyusu dan menurut ibu os yang di muntahkan
anaknya adalah ASI. Muntah os keluar tidak hanya dari
mulut,akan tetapi juga dari hidung. Menurut pengakuan ibu
os bayinya demam (-), mencret (-) dan refleks menghisap
os baik.

16
Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ibu pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa.

Riwayat Penggunaan Obat

Tidak ada mengkonsumsi obat-obat apapun.

Riwayat kehamilan dan persalinan

Selama hamil, ibu pasien rutin memeriksa kandungannya kebidan dan

menyatakantidak ada mengidap penyakit apapun selama kehamilan.pasien
dikandung tidak cukup bulan, lahir spontan dengan ditolong oleh bidan setempat.
Pasien dilahirkan dengan BB 1900 gram dan PB 50cm.

Riwayat imunisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien pernah mendapat imunisasi 1x pasca

kelahiran. Tapi ibu os tidak tahu jenis imunisasi yang di berikan.

Riwayat Tumbuh kembang

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak mengalami penurunan BB dari lahir
sampai masuk rumah sakit. Kesan : pertumbuhan baik.

17
PEMERIKSAAN FISIK

keadaan umum : Baik

kesadaran : compos mentis

Nadi : 120 x/i

pernafasan : 48 x/i

suhu tubuh : 36,5 C

BB : 19 kg

T/P : layu

Kepala : Normochepali

LK : 32cm

UUB : Lunak,belum tertutup

UUK : Lunak,belum tertutup

wajah : bentuk simetris (+)

pembengkakan wajah (-)

pucat (-)

ikterik (+)

mata : bentuk simetris (+)

konjungtiva anemis (-)

18
 sklera ikterik (+)

sekret (-)

hidung : secret (-)

NCH (-)

Mulut : bibir kering (-)

bibir sianosis (-)

bibir pucat (-)

refleks hisap (+) kuat

thorax

Inspeksi : simetris (+)

retraksi dinding dada (-)

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : Vesikuler +/+

Abdomen

inspeksi : distensi (-)

palpasi : soepel (+)

19
 perkusi : Tympani (+) diseluruh lap.Abdomen

auskultasi : peristaltik usus (+) Normal

Ekatremitas

Pucat Sianosis Ikterik

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Leukosit : 22.100 / ul

Hemoglobin : 15,6 gr/dl

Hematokrit : 45,2 %

Trombosit : 131.000 /ul

total bilirubin : 22.8 mg/100 ml

direct bilirubin : 1.7 mg/100 ml

Diagnosa banding

- Hiperbilirubinemia

- Penyakit hemolitik

- Hepatitis neonatal

20
Diagnosa kerja

Hiperbilirubinemia

Terapi

IVFD dextrose 10% 4gtt/i

Injeksi cefotaxime 75mg/12jam
Injeksi dexametason 0,2mg/8jam
Fuson zalf 2x1
Diet ASI via NGT 1-3cc/3jam
Light teraphy/6jam

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman RE, Vaughan VC. Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Edisi ke-15,
Bagian ke-2. Nelson WE, Ed. EGC, Jakarta, 1993.
2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 1997. Ikterus Pada Bayi Baru Lahir
dalam buku Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 3. Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FKUI : Jakarta.
3. http://repository.usu.ac.id Hiperbillirubinemia diunduh pada tanggal 27
agustus 2014 pukul 22.00 WIB
4. Thor W.R Hansen. Neonatal Jaundice. Medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/974786-overview
5. http://idai.or.id Indikasi Terapi Sinar Pada Bayi Menyusui Yang Kuning
diunduh pada tanggal 27 Agustus 2014 pukul 22.00

22
23