LAPORAN KASUS

BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
P.O.M.R
Nama

: An. A. E.

Nama Mahasiswa

: Niqma N. Sanad

Usia

: 2 tahun 3 bulan 10 hari

NIM

: 201510401011052

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Kelompok

: B24

Agama

: Islam

Alamat

: Surabaya, Jawa Timur

Berat Badan

: 14 kg

MRS

: 6 Juni 2016

Tanggal pemeriksaan

: 7 Juni 2016

No. DMK

: 711846
Summary of data base

Clue and Cue

Problem list

Diagnosis

( Status Presens)
Keluhan Utama : Panas

An. A.E.,

2 Usia 2 tahun

Anamnesa :

tahun 3 bulan Febris

RPS :

10 hari
Febris
Ruam

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit

Haji pada hari Sabtu tanggal 7 Juni

makulopapula

2016 dengan keluhan panas badan sejak

satu hari sebelum ke RS. Panas
dirasakan

naik-turun.

pasien dibawa

Sebelumnya

ke puskesmas

Initial Diagnosis

dan

dikatakan bahwa mengalami radang,

Ruam makulopapula sekitar

Darah

Hand, Foot, and

Lengkap
NS
1200
Kultur virus
cc/24 jam
dari:
Infus
-serum darah,
Paracetamol :
-swab
150 mg/kali 3
tenggorokan,
kali
sehari,
vesikel,
intravena
rektum.
Injeksi

Mouth Disease
(HFMD/Flu

keempat extremitas

Singapore)

lidah
Faring
hiperemi

Dx:

mulut disertai vesikel pada

Stomatitis
disekitar mulut
Intake berkurang
Stomatitis di

Terapi

Planing
Monitoring

Infus D5 Klinis

Ranitidin : 2 x

Pasien
Makan dan
minum
Efloresensi

Edukasi
Menjelaskan

kepada

keluarga pasien tentang

penyakitnya.
Virus masih dapat berada

di dalam tinja penderita

kulit
hingga 1 bulan.
Pemeriksaan
penunjang
(Hct,
trombosit,
leukosit,

Isolasi pasien sebenarnya

tidak diperlukan, namun
perlu istirahat untuk
pemulihan

dan

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
dan diberikan obat puyer (pada hari
Jumat tanggal 6 Juni 2016) namun

lebihluas.

syrup 1 x I

Selalu mencuci tangan

makulopapula,

Cth
PO:

dengan benar untuk

vesikel + pada

Force syrup 3

kedua telapak

x I Cth

makan

sehingga diberikan Proris syrup oleh

minum
Ruam

demam

belum

orang tuanya, namun keluhan masih

ada. Keluhan panas pada pasien ini

disertai dengan timbulnya bintik-bintik
kemerahan di sekitar mulut dan banyak
dirasakan sangat nyeri, sehingga pasien
menjadi rewel, sering menangis, serta

dan

tangan

terdapat sariawan sudah 2 hari ini,

dan

kaki
Riwayat
kontak dengan

kesulitan untuk makan dan minum, dan

teman

sangat nyeri ketika menelan dan pasien

yang

mengalai

merasa mual dan muntah sudah dua kali

keluhan sama

setelah diberikan makan. Keluhan panas

dan

munculnya bintik-bintik kemerahan dan

BAK

dalam

juga terdapat cairan di telapak tangan

batas normal

sariawan

disertai

dengan

Imboost

mengurangi

resiko

penularan.
Janganmemecahvesikel.
Mencegahkontakdengan
cairan mulut dan
pernafasan

antara

penderitadengananggota
keluargayanglain.

(+)
BAB

dan

pencegahan penularan

drop 3 x 1 cc
PO: Apyalis

berkurang

keluhan

1/3 ampul
Hb).
PO: Nystatin

Dysfagi +
Kesulitan

Meningkatkan kekebalan
tubuh dengan sebisa

dan kaki sudah 2 hari ini. BAK dalam

mungkinmakanmakanan

batas normal, BAB dalam batas normal.

bergizi, sayursayuran
berkuah,jusbuah,segera

RPD:

setelahrasanyeridimulut

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016

Kejang demam pada usia 8 bulan,

lalu sempat koma dan di rawat di
ICU

Pasien belum pernah imunisasi

campak

Sebelumnya

tidak

pernah

mengalami keluhan seperti ini

RPK:
Di keluarga tidak ada yang mengalami
keluhan yang seperti ini
RPSos:

Pasien

adalah

anak

pertama,

biasanya bermain bersama temantemannya, dan ada dua temannya

yang pernah mengalami keluhan
serupa

tapi

yang

satu

tidak

dirawat di RS dan yang satu baru

beberapa hari ini keluar dari RS.

Pasien tinggal di pemukiman

padat penduduk dengan jarak
antar rumah berdempetan. Sumber
air minum dari sumur.

berkurang.

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Riwayat Kehamilan:
Ibu

rutin

melakukan

kontrol

kehamilannya di bidan sesuai jadwal.

Penyakit

selama

hamil

seperti

hipertensi, diabetes di sangkal. Ibu

hanya

mengkonsumsi

suplemen

besi

selama

vitamin

dan

hamil

dari

puskesmas.
Riwayat Kelahiran:
Anak pertama /aterm / lahir normal/
ditolong oleh dokter di rumah sakit/ /
BBL 2600 gram/ PB 51 cm/ menangis
spontan
Riwayat Imunisasi:
a. BCG : ( 1 hari )
b. Hepatitis B : 0 ( 1 hari ) , I
( 2 bulan), II ( 3 bulan) , III (-)
c. DPT : I (2 bulan), II (3
bulan), III (-)
d. Polio : I ( 1 hari ), II ( 2
bulan), III (3 bulan), IV (-)
e. Campak : (-)

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Riwayat Tumbuh Kembang:
Sesuai dengan usianya.
Pemeriksaan Fisik
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Nadi: 110 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 38.1C
Kepala/Leher
Anemis (-) / Ikterik (-)/ Sianosis (-)/
Dispneu (-)
Kepala : normochepali,

rambut

rontok (-)
Mata : mata cowong -/- , hiperemi
-/Hidung : pernafasan cuping hidung
-/-, sekret -/Mulut : stomatitis (+) makulopapula
(+)
Tenggorok : faring hiperemi (+),
tonsil T1/T1, membran putih (-)
Telinga : sekret (-), simetris
Leher : Pembesaran kelenjar getah
bening -/-

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Thorax
Thoraks Pulmo
Inspeksi
: simetris , retraksi -/Palpasi
: pergerakan dinding
dada simetris
Perkusi
: sonor +/+
Auskultasi : vesikuler, wheezing
-/-, rhonki -/Thoraks- Cor
Inspeksi
: iktus tidak tampak,
voussure cardiaque (-)
Palpasi
: thrill (-), iktus tidak
kuat angkat
Perkusi
: sulit dievaluasi
Auskultasi : S1 S2 normal, mumur
(-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: flat, massa (-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-),
H/L tidak teraba
Perkusi
:

Timpani

meteorismus (-)
Auskultasi : Bising

usus

(+)

normal
Extremitas
Akral hangat kering merah

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016

Edema

CRT < 2
Extremitas

detik
atas (telapak

tangan) :
ruam makulopapula (+), vesikel
berdiameter 0,5 cm, dengan
dinding yang tipis dan tampak
berisi

air

dengan

dasar

kemerahan.
Extremitas bawah (telapak kaki)

:
ruam makulopapula (+), vesikel
berdiameter 0,5 cm, dengan
dinding yang tipis dan tampak
berisi

air

kemerahan.
Genitalia
Dalam batas normal
Status Neurologi
Dalam batas normal

dengan

dasar

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016