LAPORAN KASUS

BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
P.O.M.R
Nama

: An. M. F.

Nama Mahasiswa

: Niqma N. Sanad

Usia

: 1 tahun

NIM

: 201510401011052

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Kelompok

: B24

Agama

: Islam

Alamat

: Surabaya, Jawa Timur

Berat Badan

: 9 kg

MRS

: 12 Juni 2016

Tanggal pemeriksaan : 13 Juni 2016

No. DMK

: 775615
Summary of data base

( Status Presens)
Keluhan Utama : Kejang
Anamnesa :
RPS :
Pasien datang ke IGD RS Haji Surabaya
dengan keluhan kejang sebanyak dua kali

Clue and Cue

dalam sehari (tgl 12/06/2016). Kejang

seluruh badan, badan terasa kaku, mata
terpejam, pasien tidak sadar, kejang
terjadi pada pukul 10.00 WIB dan 10.30

Problem

list
Usia
1 th
An. M.F, 1 tahun
Febris
Demam
Kejang 2x, lebih dari Kejang
Berulang
15 menit
Pola
Kejang
seluruh
General
badan
>15 menit
Saat kejang tidak Riwayat
sadar
keluarga(+)
Diare
Diare

Initial Diagnosis
Diagnosis
Dx:

Kejang Demam

Planing
Monitoring

Terapi

Darah

Infus D5 S - Klinis

Menjelaskan

Lengkap

900cc/24jam

kepada

Kompleks

Paracetamol
-

DD:

Pasien
- Kejang

keluarga

pasien mengenai

Serum

: 150 mg/kali

penyakit

Elektrolit

3 kali sehari,

dialami anaknya.
Menjelaskan

intravena
Ampicilin

kepada

Epilepsi
-

Edukasi

GDA

250 mg/kali
4 kali sehari,

yang

keluarga

pasien mengenai
terapi

yang

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
intravena

diberikan.
Menjelaskan

Jika kejang:

kepada

tertidur, setelah kejang pasien menangis,

Diazepam

pasien mengenai

lalu tidur lagi. Pasien panas 2 hari,

3mg IV

cara

WIB dengan pola yang sama, lebih dari

Riwayat

15 menit. Pasien kejang saat sedang

kejang demam (+)

panas naik turun, lalu diberi obat tempra

syrup (3x1) membaik, kemudian panas

keluarga

keluarga

pentalaksanaan
awal apabila anak

lagi.

kejang dirumah.
Menjelaskan

Pasien diare 2x sejak tadi malam, cair,

mengenai

warna kuning, lendir (-), darah (-).

prognosis

RPD:

dari

Sebelumnya

pasien

tidak

pernah

mengalami keluhan seperti ini.

RPK:
Kakak pasien sebelumnya pernah kejang
demam saat berusia 8 bulan.
RPSos:
Pasien adalah anak ke empat, dan diasuh
oleh kedua orang tuanya.
Pasien tinggal di pemukiman padat
penduduk dengan jarak antar rumah

yang
penyakit

yang dialami.

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
berdempetan. Sumber air minum dari
sumur.
Riwayat Kehamilan:
Ibu ANC teratur, tidak mengonsumsi
obat-obatan dan jamu-jamuan selama
kehamilan.
Riwayat Kelahiran:
Anak keempat /aterm / lahir normal/
ditolong oleh dokter di rumah sakit/ /
BBL 2800 gram/ PB 52 cm/ menangis
spontan
Riwayat Imunisasi:
a. BCG
b. Hepatitis B

: ( 1 hari )
: 0 ( 1 hari ) , I ( 2

bulan), II ( 3 bulan) , III (-)

c. DPT
: I (2 bulan), II (3
bulan), III (-)
d. Polio

: I ( 1 hari ), II ( 2

bulan), III (3 bulan), IV (-)

e. Campak : 9 bulan
f. Imunisasi lain : (-)

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Riwayat Tumbuh Kembang:
Sesuai dengan usianya.
Pemeriksaan Fisik
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Nadi: 110 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 38.1C
Kepala/Leher
Anemis (-) / Ikterik (-)/ Sianosis (-)/
Dispneu (-)
Kepala : normochepali, rambut rontok
(-)
Mata : mata cowong -/- , hiperemi -/Hidung : pernafasan cuping hidung
-/-, sekret -/Mulut : kering (-)
Tenggorok : faring hiperemi (-), tonsil
T1/T1, membran putih (-)
Telinga : sekret (-), simetris
Leher : Pembesaran kelenjar getah
bening -/-

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Thorax
Thoraks Pulmo
Inspeksi : simetris , retraksi -/Palpasi
: pergerakan dinding dada
simetris
Perkusi
: sonor +/+
Auskultasi : vesikuler, wheezing -/-,
rhonki -/Thoraks- Cor
Inspeksi : iktus

tidak

tampak,

voussure cardiaque (-)

Palpasi
: thrill (-), iktus tidak kuat
angkat
Perkusi
: sulit dievaluasi
Auskultasi : S1 S2 normal, mumur
(-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : flat, massa (-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-),
H/L tidak teraba
Perkusi
: Timpani , meteorismus
(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

LAPORAN KASUS
BAG/SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016
Extremitas

+ +

+ +

Akral
hangat
kering merah
Edema
CRT < 2 detik

Genitalia
Dalam batas normal
Status Neurologi
Dalam batas normal