POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of Database

Clue & Cue

Problem

Initial

IDENTITAS

Wanita, 33 thn

List
Persalinan

Diagnose
GVI P4014 +

Nama: Ny. RA

kenceng-kenceng

aterm

38-39 Minggu

Umur : 39 th

(+)

Diagnose
NST

Planning
Monitoring

Therapy

Pro

partus -Vital

pervaginam

(Tensi,

Education

Sign Menjelaskan kepada Px

Nadi, dan keluarga Px

T/H/IU + letak

RR, suhu )

MRS : 6 / 11 / 2016 jam darah dan lendir

kepala + BSC

-Keluhan, HIS,

08.15

(-)

1x Plasenta

DJJ

Identitas Suami:

HPHT : 09 2

previa + UPD

dan

Tn.Suhariyanto/38

2016

N + TBJ 2869

mengenai

tahun/Swasta

TP : 16112016

gram + kala I

kehamilan ibu

UK:38/39 minggu

fase aktif.

ANAMNESIS

tentang:
-

Memberitahuka
n

R. Persalinan :

kepada ibu
keluarga

Memberitahuka
n tindakan yang

Keluhan Utama : Kenceng- I:PR/16tahun/ater

akan dilakukan

kenceng

terhadap

m/Spt.B/

2800

RPS : Pasien merasakan gr/dokter

kehamilan ibu

kenceng-kenceng sejak 1 II : PR/12 tahun/

hari

SMRS,

lendir

(-), aterm/

Spt.B/

Memberitahuka
n resiko yang

gumpalan (-), nyeri perut 3500 gr/dokter

akan

bagian bawah sejak 1 hari III : PR/9 tahun/

terhadap

SMRS.

kehamilan ibu

aterm/

Spt.B/

RPD : DM (-), Alergi (-), 2800 gr/bidan

Sesak (-), HT (-), Trauma (-) IV: Abortus

terjadi

Memberitahuka
n

komplikasi

RPK : DM (+), Alergi (-), V:

Sesak (-), HT (-),

L/1

aterm/

tahun/
SC

plasenta

ai

previa/

HPHT : 09 2 2016

2800 gr/bidan

TP : 16 11 2016

VI: Hamil ini

UK : 38-39 minggu

Leopold 1

R. Haid :

teraba

Menarche umur 15 tahun

(bokong)

Siklus 28 hari, teratur

30cm

Lama 7 hari

Leopold

R. Menikah : 1x selama 17

teraba

tahun

keras di kanan

R. KB : pil

(punggung)
Leopold
3

R. Persalinan :
I :PR/16 tahun/aterm/Spt.B/
II : PR/12 tahun/ aterm/
Spt.B/ 3500 gr/dokter
Spt.B/ 2800 gr/bidan

tahanan

teraba

bagian

(kepala)
Leopold

(sudah

masuk PAP)
75%

V: L/1 tahun/ aterm/ SC ai

VI: Hamil ini

VT : 7 cm /

IV: Abortus

gr/bidan

TFU

divergen

III : PR/9 tahun/ aterm/

previa/

lunak

keras, melenting

2800 gr/dokter

plasenta

2800

/let.kep

/UUK/ketuban
(+)/ H (III)
His (+)10.3.40

dan

prognosis

terhadap kondisi
ibu dan anak.

R. ANC : 4x di Puskesmas DJJ : 134 x/menit

dan poli hamil RSU Haji.
Kesadaran : 4-5-6 Compos
Mentis
TB/BB: 153/60 (BMI 26)
VS

: TD : 130/90 N: 92x

RR: 20x Tax: 36 C

Kepala / Leher : a/i/c/d :
-/-/-/-, dbn
Thorax :

Bentuk

normal,

gerak simetris
Pulmo

: Suara nafas

vesikuler, Rh - / - , Whz - / Cor

S1S2

tunggal, murmur (-), gallop

(-)
Abdomen : Inspeksi :
cembung (perut gravida)
Palpasi

: Nyeri Tekan (-)

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: Bising Usus

(+) normal
Ekstremitas : Akral hangat
(+), Edema (-), Cyanosis (-),

TBJ 2869gr

CRT < 2detik

Status obstetri
Leopold 1

: teraba lunak

(bokong) TFU 30cm

Leopold 2 : teraba tahanan
keras di kanan (punggung)
Leopold 3 : teraba bagian
keras, melenting (kepala)
Leopold 4 :
divergen
(sudah masuk PAP)
His (+)10.3.40
DJJ : 134 x/menit
TBJ 2869gr
VT : 7 cm / 75%
/let.kep /UUK/ketuban (+)/
H (III)