DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

STATUS PASIEN
Dokter Muda

Nama Dokter muda Dian Natalia Tanda tangan

NIM 406161012
Tanggal 27 Juli 2017
Rumah Sakit RS Bhayangkara Semarang
Gelombang Periode 17 Juli 19 Agustus 2017

Nama Pasien Nn. A

Umur 18 tahun
Alamat Semarang
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan Mahasiswi
Agama Islam
Pendidikan SMA
Status Pernikahan Belum Menikah
No. RM 17-04-143353
OD Emetropia
Diagnosis OS Myopia Sedang + Ambliopia
ODS Anisometropia Simpleks

ANAMNESIS (Autoanamnesa dari pasien pada Kamis, 27 Juli 2017, pukul 11.30 WIB di
Poli Mata RS Bhayangkara Semarang)
Keluhan Utama Penglihatan mata kiri kabur saat melihat jauh
Keluhan
Terasa mengganjal pada mata kiri dan pusing
Tambahan
Sejak 2 tahun yang lalu pasien merasakan penglihatan mata kirinya
kabur saat melihat jauh namun karena kesibukan pasien dan dirasa
Riwayat Penyakit
tidak terlalu mengganggu maka pasien tidak memeriksakannya ke
Sekarang
dokter.
Sekitar 2 bulan terakhir, mata kiri pasien sering terasa mengganjal,
 lalu pasien memakai tetes mata INSTO untuk mengurangi keluhan
tersebut dan dirasa lebih baik setelah pemakaian. Selain mata kiri
yang terasa mengganjal, pasien juga merasa sering merasa pusing
kepala.
Sekitar 1 bulan terakhir pasien merasa penglihatan mata kiri nya
semakin kabur saat melihat jauh sehingga mengganggu aktivitasnya
saat mengikuti kuliah di kelas. Pasien merasakan perbedaan
penglihatan yang mencolok antara mata kiri dan kanan nya saat pasien
mencoba menutup salah satu mata.
Pasien menyangkal pernah memakai kacamata sebelumnya dan
menyangkal adanya pandangan ganda, pandangan berkabut, dan mata
berair. Kemudian pasien pergi berobat ke RS Bhayangkara untuk
memeriksa penglihatannya yang kabur.

Riwayat Penyakit
Riwayat infeksi atau penyakit lain pada mata disangkal
Dahulu

Riwayat anggota keluarga yang memakai kacamata

Riwayat Penyakit
(minus/plus/silinder) disangkal
Keluarga

Pasien tidak suka mengkonsumsi sayur

Pasien mengaku jarang mengkonsumsi buah
Kebiasaan / Pasien mengaku sering bermain hp
Lingkungan Pasien mengaku sering membaca buku dalam ruangan yang
penerangan nya kurang

Anamnesis Sistem

1. Cerebrospinal Dalam batas normal

2. Cor Dalam batas normal

3. Respirasi /
Dalam batas normal
Pulmo
4. Abdomen Dalam batas normal

5. Urogenital Dalam batas normal

6. Extremitas /
Dalam batas normal
Musculoskeletal

Kesimpulan Anamnesis
Telah diperiksa pasien perempuan, berusia 18 tahun, dari anamnesis didapatkan:
Sejak 2 tahun yang lalu pasien merasakan penglihatan mata kirinya kabur saat melihat jauh
namun karena kesibukan pasien dan dirasa tidak terlalu mengganggu maka pasien tidak
memeriksakannya ke dokter.
Sekitar 2 bulan terakhir, mata kiri pasien sering terasa mengganjal, lalu pasien memakai tetes
mata INSTO untuk mengurangi keluhan tersebut dan dirasa lebih baik setelah pemakaian.
Selain mata kiri yang terasa mengganjal, pasien juga merasa sering merasa pusing kepala.
Sekitar 1 bulan terakhir pasien merasa penglihatan mata kiri nya semakin kabur saat melihat
jauh sehingga mengganggu aktivitasnya saat mengikuti kuliah di kelas. Pasien merasakan
perbedaan penglihatan yang mencolok antara mata kiri dan kanan nya saat pasien mencoba
menutup salah satu mata.
Pasien menyangkal pernah memakai kacamata sebelumnya dan menyangkal adanya
pandangan ganda, pandangan berkabut, dan mata berair.

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF ( Dilakukan pada Kamis, 27 Juli 2017, pukul 11.35 WIB)

Pemeriksaan OD OS Penilaian
Dikerjakan Tidak

Visus Jauh 1,0 (emetropia) 0,2 PH 0,4

Refraksi - S-3,00
Koreksi - 0,6 NBC
Visus Dekat - -
Proyeksi sinar - -
Persepsi Warna
- -
(Merah, Hijau)
 OD OS
Crowding Phenomena (-) (+)
Penurunan tajam
penglihatan dari huruf isolasi
ke huruf dalam baris

PEMERIKSAAN OBYEKTIF( Dilakukan pada Kamis, 27 Juli 2016, pukul 11.45 WIB)
Pemeriksaan OD OS Penilaian
Dikerjakan Tidak
1. Posisi mata Ortoforia (0) Orthoforia (0)

2. Gerakan bola mata

3. Lapang pandang Tidak ada Tidak ada

penyempitan. penyempitan
4. Kelopak mata S I S I
(Superior et Inferior)
Benjolan - - - -
Edema - - - -
Hiperemis - - - -
Ptosis - - - -
Lagophthalmos - - - -
Ectropion - - - -
Entropion - - - -
5. Bulu mata
Trikiasis - -
Madarosis - -
Krusta - -
6. Aparatus Lakrimalis
Sakus lakrimal
Hiperemis - -
 Edem - -
Fistel - -
Punctum lakrimal
Eversi - -
Discharge - -
7. Konjungtiva
K. Bulbi
Warna Transparan Transparan
Vaskularisasi - -
Nodul - -
Edema - -
K. Tarsal superior
Hiperemis - -
Folikel - -
Korpus alineum - -
K. Tarsal inferior
Hiperemis - -
Folikel - -
Papillae - -
Korpus alineum - -
8. Sklera
Warna Putih Putih
Inflamasi - -
9. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Ukuran 10-12 mm 10-12 mm
Permukaan Rata Rata
Limbus Jernih Jernih
Infiltrat - -
Defek - -
Edema - -
10. Camera oculi
anterior
Kedalaman Cukup Cukup
Hifema - -
Hipopion - -
11. Iris
Warna Coklat Coklat
Sinekia - -
Iridodonesis - -
Neovaskularisasi - -
12. Pupil
Ukuran 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat Bulat
Tepi Rata Rata
Simetris Simetris Simetris
Refleks direk + +
Refleks indirek + +
13. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Luksasio - -
Afakia - -
IOL - -
14. Reflek fundus (+) terang (+) terang
15. Korpus vitreum Jernih Jernih
16. Tekanan intra okuler Normal Normal

Pemeriksaan Oftalmoskopi
Optic Disc 1. Bentuk 1. Bulat
2. Batas 2. Tegas
3. Warna 3. Kuning kemerahan
4. C/D ratio 4. Normal, <=0.3
5. Perbandingan A/V 5. Normal:2/3
Retina 1. Perdarahan 1. Tidak
2. Eksudat 2. Tidak
3. Ablatio 3. Tidak
4. Sikatriks 4. Tidak
5. Neovaskularisasi 5. Tidak
Fovea dan makula Refleks Positif

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS
VOD = 1,0 (emetropia) VOS = 0,2 PH 0,4 S-3,00 0,6 NBC
Crowding Phenomena (+)
Penurunan tajam penglihatan dari huruf
isolasi ke huruf dalam baris

Resume:
Telah diperiksa pasien perempuan berusia 18 tahun yang datang ke Poliklinik Mata RS
Bhayangkara keluhan:
Sejak 2 tahun yang lalu pasien merasakan penglihatan mata kirinya kabur saat melihat jauh
namun karena kesibukan pasien dan dirasa tidak terlalu mengganggu maka pasien tidak
memeriksakannya ke dokter.

Sekitar 2 bulan terakhir, mata kiri pasien sering terasa mengganjal, lalu pasien memakai tetes
mata INSTO untuk mengurangi keluhan tersebut dan dirasa lebih baik setelah pemakaian.
Selain mata kiri yang terasa mengganjal, pasien juga merasa sering merasa pusing kepala.

Sekitar 1 bulan terakhir pasien merasa penglihatan mata kiri nya semakin kabur saat melihat
jauh sehingga mengganggu aktivitasnya saat mengikuti kuliah di kelas. Pasien merasakan
perbedaan penglihatan yang mencolok antara mata kiri dan kanan nya saat pasien mencoba
menutup salah satu mata.

Pasien menyangkal pernah memakai kacamata sebelumnya dan menyangkal adanya

pandangan ganda, pandangan berkabut, dan mata berair.
Dari pemeriksaan yang dilakukan diperoleh :
Pada pemeriksaan ketajaman penglihatan didapatkan
VOD= 1,0 (emetropia) Pusing (-)
VOS= 0,2 PH 0,4 S-3,00 0,6 NBC Distorsi (-)
OS: Crowding Phenomena (+)
Penurunan tajam penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris

Diagnosis kerja:
OD Emetropia
OS Myopia Sedang + Ambliopia
ODS Anisometropia Simpleks

Diagnosis banding:
OS Ambliopia Anisometropik
OS Ambliopia ex Anopsia
Terapi:
Terapi farmakologi: artificial tears eyedrops 3x1 tetes ODS
Terapi nonfarmakologi non operatif : koreksi penglihatan dengan kacamata
OD plano dan untuk jarak jauh OS dengan
S-3,00
Edukasi:
- Kacamata selalu dipakai saat melakukan aktivitas sehari-hari
- Membaca dalam ruangan dengan penerangan cukup
- Membaca jangan dengan posisi tiduran
- Usahakan konsumsi buah dan sayuran setiap harinya
Prognosis:
Ad vitam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad kosmetikam : bonam
 PEMBAHASAN

Telah diperiksa pasien perempuan berusia 18 tahun yang datang ke Poliklinik Mata RS
Bhayangkara keluhan:
Sejak 2 tahun yang lalu pasien merasakan penglihatan mata kirinya kabur saat melihat jauh
namun karena kesibukan pasien dan dirasa tidak terlalu mengganggu maka pasien tidak
memeriksakannya ke dokter.

Sekitar 2 bulan terakhir, mata kiri pasien sering terasa mengganjal, lalu pasien memakai tetes
mata INSTO untuk mengurangi keluhan tersebut dan dirasa lebih baik setelah pemakaian.
Selain mata kiri yang terasa mengganjal, pasien juga merasa sering merasa pusing kepala.

Sekitar 1 bulan terakhir pasien merasa penglihatan mata kiri nya semakin kabur saat melihat
jauh sehingga mengganggu aktivitasnya saat mengikuti kuliah di kelas. Pasien merasakan
perbedaan penglihatan yang mencolok antara mata kiri dan kanan nya saat pasien mencoba
menutup salah satu mata.

Pasien menyangkal pernah memakai kacamata sebelumnya dan menyangkal adanya

pandangan ganda, pandangan berkabut, dan mata berair.

Dari pemeriksaan yang dilakukan diperoleh :

Pada pemeriksaan ketajaman penglihatan didapatkan
VOD= 1,0 (emetropia) Pusing (-)
VOS= 0,2 PH 0,4 S-3,00 0,6 NBC Distorsi (-)
OS: Crowding Phenomena (+)
Penurunan tajam penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan visus, uji Crowding Phenomena, pemeriksaan fisik

mata dan funduskopi yang dilakukan, didapatkan berupa penglihatan mata kiri kabur saat
melihat jauh/ penurunan tajam penglihatan pada mata kiri walaupun sudah diberi koreksi
yang terbaik, dan penurunan tajam penglihatan mata kiri dari huruf isolasi ke huruf dalam
baris. Dengan itu maka pasien ini didiagnosis:
OD Emetropia
OS Myopia Sedang + Ambliopia
ODS Anisometropia Simpleks
 KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan visus, uji Crowding Phenomena, pemeriksaan

fisik mata dan funduskopi pada tanggal 27 Juli 2017 serta ditambah dengan tinjauan pustaka
yang ditemukan, maka didapatkan diagnosis:
OD Emetropia

OS Myopia Sedang + Ambliopia

ODS Anisometropia Simpleks