EKSTRAKSI FORCEPS

A. Definisi
Suatu alat kebidanan untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepalanya; disamping
itu alat tersebut dapat digunakan untuk menyelenggarakana putaran kepala janin. Cunam dipakai
untuk membantu atau mengganti his, akan tetapi sekali-sekali tidak boleh digunakan untuk
memaksa kepala janin melewati rintangan dalam jalan lahir yang tidak dapat diatasi oleh
kekuatan his yan normal. Jika prinsip pokok ini tidak diindahkan, maka ekstraksi dengan cunam
mengakibatkan luka pada ibu dan terutama pada anak.

B. Bentuk dan bagian-bagian cunam
Cunam terbuat dari logam terdiri atas 2 sendok (sendok kanan dan sendok kiri) yang
dipasang bersilang bagian-bagian depannya dapat memegang kepala janin di antaranya. Sendok
kiri adalah sendok yang dipegang oleh tangan kiri dan diletakkan disebelah kiri panggul ibu.
Sendok kanan adalah sendok yang dipegang oleh tangan kanan dan diletakkan disebelah kanan
panggul ibu. Bagian depan sendok yang dinamakan daun biasanya berlubang dan mempunyai
lengkungan kepala (chepalic curve) untuk menyesuaikan dengan bentuk kepala janin, serta
lengkungan panggul (pelvic curve) untuk menyesuaikan dengan bentuk rongga panggul ibu.
Cunam yang mempunyai lengkungan panggul dan lengkungan kepala ialah cunam Naegele dan
cunam Simpson. Sedangkan cunam Kielland hanya mempunyai satu lengkungan yaitu
lengkungan kepala saja.


Gambar A. Cunam Naegele B. Cunam Simpson, C. Cunam Kielland

Pada bagian antara daun dan kunci cunam terdapat tangkai cunam (shank) yang terdiri
dari 2 macam yaitu tangkai terbuka dan tangkai tertutup.
Pada bagian tengah atau leher terdapat semacam kunci yang menghubungkan sendok
yang satu sama yang lain. Terdiri dari :
1. Kunci prancis : tangkai cunam dipersilangkan kemudian disekrup.
2. Kunci Inggris : kedua tangkai cunam disilangkan dan dikunci dengan cara kait
mengkait (interlocking) misalnya cunam Naegele.
3. Kunci Jerman : bentuk kunci cunam merupakan kombinasi antara bentuk kunci
Prancis dan kunci Inggris, misalnya cunam simpson.
4. kunci Norwegia : bentuk kunci cunam dapat diluncurkan, misalnya cunam Kielland.

A. Kunci Inggris. B. Kunci Prancis. C. Kunci Jerman. D. Kunci Norwegia
Bagian belakang atau tangkai cunam digunakan sebagai tempat memegang pada waktu
diadakan tarikan.
C. Fungsi cunam
Fungsi forceps sebagai berikut :
1. Ekstraktor
2. Rotator
3. Ekstraktor dan rotator bersama-sama

D. Indikasi ekstraksi cunam
1. Indikasi Relatif
Pada indikasi relatif, forceps dilakukan secara elektif (direncanakan), ada dua:
1.1. Indikasi menurut De Lee. Ekstraksi cunam dengan syarat kepala sudah di dasar panggul,
putaran paksi dalam sudah sempurna, m. levator ani sudah teregang dan syarat-syarat
ekstraksi cunam yang lain sudah dipenuhi.
1.2. Indikasi menurut Pinard. Indikasi menurut Pinard hampir sama dengan menurut De Lee,
namun ibu harus dipimpin dulu mengejan selama 2 jam.

2. Indikasi Absolut
2.1.1. Indikasi Ibu : Ekstraksi forceps dilakukan pada ibu-ibu dengan keadaan pre-eklampsi,
eklampsi, atau ibu-ibu dengan penyakit jantung, paru, partus kasep
2.2. Indikasi Janin: pada keadaan gawat janin
2.3. Indikasi waktu: kala dua memanjang

E. Syarat Aplikasi Cunam
Syarat ekstraksi forcep yang harus dipenuhi sebelum melakukan tindakan adalah:
1. Pembukaan serviks harus lengkap
2. Kepala janin sudah cakap (engaged)
3. Tidak ada disporposi kepala panggul (sefalopelviks)
4. presentasi janin harus puncak kepala atau muka dengan dagu anterior
5. posisi kepala janin harus diketahui secara pasti sehingga forceps dapat dipasang di kepala
dengan tepat.
6. Ketuban sudah pecah
F. Klasifikasi pelahiran dengan forceps
Klasifikasi pelahiran forceps berdasarkan station dan rotasi :
Forceps outlet (pintu bawah panggul) : 1) kulit kepala tampak di introitus, tapi belum
membuka labia . 2) tengkorak janin telah mencapai dasar panggul. 3) sutura sagitalis
berada di diameter anteroposterior atau posisi oksiput anterior atau oksiput posterior
kanan kiri. 4) kepala janin terletak di perineum. 5) rotasi tidak melebihi 45 derajat.
Forceps rendah (Low Forceps) : 1) bagian bawah tengkorak janin berada di station > + 2,
dan tidak di dasar panggul. 2) rotai 45 derajat atau kurang ( oksiput depan kiri atau kanan
terhadap oksiput anterior, atau oksiput posterior kiri atau kanan terhadap oksiput
posterior). 3) rotasi lebih dari 45 derajat.
Forcep tengah (Midforceps) : station diatas +2 cm, tetapi kepala sudah cakap.

G. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan ekstraksi forcep adalah:
Maternal
Komplikasi akut
o Laserasi serviks, vagina, perineum, kandung kemih
o Episiotomi lebih luas
o Meningkatnya jumlah perdarahan
o Hematoma
o Ruptur uterus
Komplikasi Lanjut
o Inkontinensia urin
o Inkontinensia fekal
o Trauma sfingter anus
o Prolaps organ pelvik
Fetus
Bekas forceps pada wajah, memar, laserasi, sefalohematoma
Trauma saraf fasial
Fraktur tengkorak, perdarahan intracranial dengan lasurasi falx atau tentotial
Distosia bahu
Cerebral palsy, retardasi menta;, masalah perilaku
H. Pemasangan Forceps
Prinsip pemasangan forceps :
Prekonstriksi di depan vulva sesuai dengan posisi kepala janin (biparietal).
Pada posisi ubun-ubun kecil kiri depan/ kanan belakang, dipasang cunam kanan terlebih
dahulu
Pada posisi ubun-ubun kecil kanan depan/ kiri belakang, dipasang daun cunam kiri
terlebih dahulu
Pada posisi ubun-ubun kecill kiri lintang dipasang cunam kanan terlebih dahulu.
Pada posisi ubun-ubun kecil kanan lintang dipasang daun cunam kiri terlebih dahulu.
Cunam dipegang seperti memegang pensil.
Cunam dimasukkan pada jam 5 atau 7.
Cunam kanan dimasukkan dengan tangkai cunam dari arah lipat paha kanan dan cunam
kiri dari lipat kiri.
Pemasangan cunam
Ditinjau dari posisi daun cunam terhadap kepala janin dan panggul ibu pada waktu cunam
tersebut dipasang, maka pemasangan cunam dibagi:
1. Pemasangan sefalik (pemasangan biparietal, melintang terhadap kepala), ialah
pemasangan cunam dimana sumbu panjang cunam sesuai dengan diameter mento-
oksipitalis kepala janin, sehingga daun cuam terpasang secara simetrik di kiri kanan
kepala
2. Pemasangan pelvic (melintang terhadap panggul), ialah pemsangan cunam di mana
sumbu panjang cunam sesuai dengan sumbu panggul.

Cara ekstraksi Cunam
Ekstraksi cunam terdiri dari 7 langkah :
1. Penolong membayangkan bagaimana cunam akan di pasang
2. Pemasangan daun cunma pada kepala janin
3. Mengunci sendok cunam
4. Menilai hasil pemasangan cunam
5. Ekstraksi cunam percobaan
6. Ekstraksi cunam definitif
7. Membuka dan mlepaskan cunam

Contoh kasus: Seorang pasien , primigravida, dengan PEB pembukaan lengkap dengan UUK
kanan depan, dengan penurunan HIII+
1. Membayangkan
Setelah persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva , memegang kedua forceps
dalam keadaan tertutup dan membayangkan bagaimana forceps terpasang pada kepala.
Pemegang cunam dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sejajar dengan sumbu
cunam.


2. Memasang forceps
Pada pasien ini UUK janin adalah UUK kanan depan, jadi forceps yang dipasang adalah
forceps kiri terlebih dahulu, yaitu forceps yang dipegang tangan kiri penolong dan dipasang di
sisi kiri ibu.
Forceps kiri dipegang dengan cara seperti memegang pensil, dengan tangkai forceps
sejajar dengan paha kanan ibu, sambil empat jari tangan kanan penolong masuk ke dalam vagina.
Forceps secara perlahan dipasang dengan bantuan ibu jari tangan kanan. Jadi bukan tangan kiri
yang mendorong forceps masuk ke dalam vagina.
Setelah forceps kiri terpasang, asisten membantu memegang forceps kiri tersebut agar
tidak berubah posisi. Dan penolong segera memasang forceps kanan, yaitu forceps yang
dipegang oleh tangan kanan penolong, dan dipasang di sisi kanan ibu. Forceps kanan dipegang
seperti memegang pensil, dengan tangkai forceps sejajar dengan paha kiri ibu, sambil empat jari
tangan kiri penolong masuk ke dalam vagina. Forceps dipasang dengan tuntunan ibu jari tangan
kiri penolong. Setelah forceps terpasang , dilakukan penguncian

3. Penguncian Forceps
Penguncian dilakukan setelah forceps terpasang. Bila penguncian sulit dilakukan, jangan
dipaksa, tapi periksa kembali apakah pemasangan telah benar, dan dicoba pemasangan ulang.
Apabila forceps kiri yang dipasang duluan, maka penguncian dilakukan secara langsung, dan bila
forceps kanan yang dipasang duluan , maka forceps dikunci secara tidak langsung.

4. Pemeriksaan Ulang
Setelah forceps terpasang dan terkunci, dilakukan pemeriksaan dalam ulangan untuk
mengetahui apakah forceps telah terpasang dengan benar, dan tidak ada jalan lahir / jaringan
yang terjepit.
5. Traksi Percobaan
Setelah yakin tidak ada jaringan yang terjepit, maka dilakukan traksi percobaan.
Penolong memegang pemegang forceps dengan kedua tangan , sambil jari telunjuk dan tengah
tangan kanan penolong diluruskan sampai menyentuh puncak kepala, lalu dilakukan tarikan. Bila
pada waktu traksi dilakukan kedua jari terlepas dari puncak kepala, berarti kepala tidak ikut
tertarik. Tetapi bila traksi dilakukan, kedua jari tetap menyentuh puncak kepala, berarti kepala
ikut tertarik.
Bila waktu traksi percobaan kepala janin tidak ikut tertarik, maka berate daun cunam
belum terpasang dengan benar, sehingga cunam harus dilepaskan dan dipasang kembali. Bila
traksi percobaan berhasil baik, maka dilakukan traksi definitive.

6. Traksi defrinitif
Traksi definitif dilakukan dengan cara mencengkam pemegang cunam oleh tangan kiri
penolong. Tangan kanan penolong mencengkam pemegang cunam diatas tangan kiri sambil jari
tengah berada diantara kedua tangakia cunam.
Traksi dilakukan hanya menggunakan otot lengan. Arah tarikan dilakukan sesuai dengan
sumbu panggul yaitu curam ke bawah bila kepala masih agak tinggi, dan mendatar bila kepala di
pintu bawah panggul, sampai suboksiput di bawah simfisis.

Segera setelah suboksiput berada di bawah simfisis, cunam dipegang hanya oleh tanagn
kanan, sedang tanagn kiri menahan perineum. Cunam dielevasi ke atas sehingga kepala
melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sehingga berturut-turut
lahir UUB, dahi, mata, hidung, mulut dan dagu. Akhirnya lahirlah seluruh kepala.



7. Melepaskan forceps
Setelah kepala bayi lahir, maka forceps dilepaskan dan janin dilahirkan seperti persalinan
biasa.





Penuntun Belajar Ketrampilan Klinik
Ekstraksi Cunam

LANGKAH MEDIK KASUS

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang akan
melakukan tindakan medik

2. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan, misal: kala dua lama,
kala dua tak maju, preeklamsia berat / eklamsia

3. Jelaskan bahwa tindakan medik mengandung resiko, baik yang telah
diduga sebelumnya maupun tidak

4. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas tentang
penjelasan tersebut di atas

5. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan
ulang apabila masih ragu dan belum mengerti

6. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan
untuk dilakukan tindakan ini, mintakan persetujuan secara tertulis dengan
mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan

7. Masukkan Lembar Persetujuan Tindakan Medik yang telah diisi dan
ditandatangani kedalam catatan medik pasien

8. Serahkan kembali catatan medik pasien setelah diperiksa kelengkapannya
catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
A. PASIEN
9. Cairan dan slang infus sudah terpasang
10. Pasien berbaring dalam posisi litotorsi. Daerah vlva dan sekitarnya (perut
bawah dan paha) dibersihkan dengan larutan anti septik

11. Kandung kencing dikosongkan
12. Siapkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah
B. INSTRUMEN (BAHAN DAN ALAT)
13. a) Uteroronika (ergometrin maleat, oksitosin)
b) Cunam Naegle: 1 pasang
c) Klem ovum: 2
d) Cunam tampon: 1
e) Semprit 5 ml dan jarum suntik No.23 (sekali pakai): 2
f) Spikulum Sims ata L: 2
g) Kateter karet: 1
h) Larutan antiseptik (povidone iodine 10%)
i) Oksigen dan regulator

C. PENOLONG
14. Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker dan kacamata pelindung: 3
set

15. Sarung tangan DTT / steril: 4 pasang
16. Alas kaki (sepatu/boot karet): 3 pasang
17. Instrumen
a. Lampu sorot
b. Monoaural stetoskop dan stetoskop, tensimeter: 1

D. ANAK
18. Instrumen
a. Penghisap lendir dan sudep / penekan lidah: 1 set
b. Kain penyeka dan badan: 2
c. Meja bersih, kering dan hangat (untuk tindakan): 1
d. Inkubator: 1 set
e. Pemotong dan dan pengikat tali pusat: 1 set
f. Tabung 20 ml dan jarum suntik No. 23 / Insulin (sekali pakai): 2
g. Kateter intravena atau jarum kupu-kupu: 2
h. Popok dan selimut: 1

19. Medikamentosa
a. Larutan Bikarbonas Natrikus 7,5% atau 8,4%
b. Nalokson (Narkan) 0,01 mg/kgBB
c. Epinefrin 0,01%
d. Antibiotika (Penicilin Procain injeksi, Gentamycin injeksi)
e. Akuabidetilata dan Dextrosa 10%

20. Oksigen dan Regulator
E. PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN
21. Cuci tangan dan lengan (hingga siku) dengan sabun, dibawah air mengalir
22. Keringkan tangan dengan handuk DTT
23. Pakai baju dan alas kaki kamar tindakan, masker dan kacamata pelindung
24. Pakai sarung tangan DTT / steril
25. Pakai alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah, fiksasi dengan
kain klem

F. TINDAKAN
26. Instruksikan asisten untuk menyiapkan cunam dan pastikan petugas dan
alat untuk menolong bayi telah siap

27. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan terpenuhinya persyaratan
ekstraksi cunam pembukaan lengkap, kepala engaged dan kosongkan
kandung kencing dengan kateterisasi

28. Masukkan tangan kedalam wadah yang mengandung larutan Jerin 0,5%,
bersihkan darah dan cairan tubuh yang melekat pada sarung tangan,
lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut

29. Pakai sarung tangan DTT / Steril yang baru
G. PRINSIP DASAR PEMASANGAN
30. Cunam dipasang biparietal, sebelum pemasangan dilakukan prekonstruksi
di depan vulva, dengan meletakkan cunam, didepan vulva seperti posisi
cunam yang akan dipasang sesuai dengan posisi kepala janin

31. Pada posisi depan di pasang cunam kiri terlebih dahulu
Pada posisi kiri depan/kanan belakang, dipasang cunam kanan terlebih
dahulu
Pada posisi kanan depan/kiri belakang, dipasang daun cunam kiri terlebih
dahulu
Pada posisi kiri lintang, dipasang cunam kanan terlebih dahulu
Pada posisi kanan lintang, dipasang cunam kiri terlebih dahulu

32. Cunam kanan dipegang dengan ibu jari telunjuk dan jari tengah seperti
memegang tangkai bola

33. Cunam dimasukkan pada jam 5 atau 7
34. Memasukkan cunam kanan dengan tangkai cunam dari arah lipat paha
kanan dan cunam kiri dari lipat paha kiri

H. PEMASANGAN CUNAM
35. Sarung tangan dipasang, fundus uteri ditahan asisten operator. Cunam
dimasukkan dengan bimbingan tangan, dimasukkan diantara telapak
tangan dan kepala janin (dua jari telunjuk dan jari tengah atau empat jari),
masukkan cunam dengan dorongan ringan pada tangkai cunam dibantu
dengan dorongan ibu jari sebelah dan cunam masuk dilanjutkan dengan
wondering cunam kearah biparietal janin. Tindakan ini dilakukan
bergantian cunam kiri-kanan atau sebaliknya

36. Dilakukan penguncian, dengan penyilangan ataupun tanpa penyilangan
37. Menilai kedudukan cunam dan menilai bagian jaringan ibu yang mungkin
terjepit cunam dengan memasukkan jari kanan untuk menilai daerah
cunam kiri dan memasukkan jari kiri untuk menilai daerah cunam kanan

38. Setelah kedudukan baik dan tidak ada bagian ibu yang terjepit dilakukan
tarikan percobaan. Dengan ibu jari dan telunjuk jari tengah kanan mengait
tangkai cunam dan jari-jari tangan kiri diletakkan diatas jari-jari tangan
kanan dengan telunjuk jari tangan kiri melekat ke kepala, dilakukan
tarikan ringan, bila dengan tarikan ringan kepala dirasakan oleh jari
tengah tangan kiri menurun berarti tarikan percobaan berhasil dan
dilanjutkan dengan tarikan cunam

39. Tangkai cunam dipegang oleh tangan kanan dengan mengaitkan tangan
cunam yang terletak di antara ibu jari telunjuk dan jari tengah tangan
kanan. Tangan kiri seperti memegang cunam, dilakukan tarikan sesuai
dengan sumbu jalan lahir secara intermittent.
Bila tarikan berat maka tarikan dihentikan. Bila tarikan terasa ringan maka
tarikan dilanjutkan sampai kepala janin lahir

40. Episiotomi dilakukan saat kepala mendorong perineum
41. Saat subocciput berada dibawah simfisis, arahkan tarikan keatas hingga
lahir berturut-turut dahi, muka dan dagu, cunam dilepas

I. LAHIRKAN BAYI
42. Kepala dipegang biparietal, gerakan ke bawah untuk melahirkan bahu
depan kemudian gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang,
kemudian lahirkan bayi

43. Bersihkan muka (mulut dan hidung) bayi dengan kain bersih, potong tali
pusat dan serahkan bayi pada petugas bagian anak

J. LAHIRKAN PLASENTA
44. Tunggu tanda lepasnya plasenta, lahirkan plasenta dengan menarik tali
pusat dan mendorong uterus kearah dorsokranial
45. Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terdapat bagian-bagian yang
lepas atau tidak lengkap)

46. Masukkan plasenta ke dalam tempatnya
K. EKSPLORASI JALAN LAHIR
47. Masukkan spekulum Sims L atas dan bawah pada vagina
48. Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka episiotomi atau
robekan pada dinding vagina di tempat lahir

49. Ambil klem ovarium sebanyak 2 buah, lakukan penjepitan secara
bergantian ke arah samping searah jam, perhatikan ada tidaknya robekan
porsio

50. Bila terjadi robekan diluar episiotomi, lakukan penjahitan
L. PENJAHITAN EPISIOTOMI (Untuk Primipara)
51. Pasang penopang bokong (beri alas kain). Suntikan prokain 1% (yang
telah disipakan dalam tabung suntik) pada sisi dalam luka episiotomi
(otot, jaringan, submukosa, dan subkutis) bagian atas dan bawah. Uji hasil
infiltasi dengan menjepit kulit perineum yang dianestesi dengan pinset
bergigi

52. Masukkan tampon vagina, kemudian jepit tali pengikat tampon dan kain
penutup perut bawah dengan kocher

53. Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam, jahit luka bagian dalam
secara jelujur bersimpul kearah luar kemudian tautkan kembali luka kulit
dan mukosa secara subkutikuler atau jelujur matras

54. Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan-lahan hingga tampon
dapat dikeluarkan, kemudian kosongkan kandung kemih

55. Bersihkan noda darah, caian tubuh dan air ketuban dengan kapas yang
diberikan larutan antiseptik

56. Pasang kasa yang dibasahi dengan Povidon Iodine pad tempat jahitan
episiotomi

M. DEKONTAMINASI
57. Sementara masih menggunakan sarung tangan kumpulkan instrumen dan
masukkan ke dalam wadah berisi cairan klorin 0,5%

58. Masukkan sampah habis pakai ke tempat yang tersedia
59. Benda atau bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh dibubuhi dengan
larutan klorin 0,5%

60. Masukkan tangan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%
bersihkan darah atau cairan tubuh pasien yang melekat pada sarung
tangan, lepaskan terbalik dan rendam dalam wadah tersebut

N. CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN
61. Cuci tangan dan lengan hingga ke siku dengan sabun di bawah air
mengalir

62. Keringkan tangan dengan handuk atau tisue yang bersih
O. PERAWATAN PASCA TINDAKAN
63. Periksa kembali tanda vital pasien, kontraksi uterus dan perdarahan
pervaginam

64. Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan pada kolom
yang tersedia pada status pasien

65. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan pemantauan kondisi pasien
(pertahankan infus bila diperlukan. Bila keadaan umum pasien cukup baik
lepaskan infus)

66. Beritahu kepada pasien bahwa tindakan telah selesai dan pasien masih
memerlukan perawatan lanjutan

67. Bersama petugas yang akan melakukan perawatan jelaskan jenis dan lama
perawatan serta laporkan pada petugas tersebut jika ada gangguan dan
keluhan pasca tindakan

68. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk melaksanakan instruksi
pengobatan dan perawatan serta laporkan segera bila pada pemantauan
lanjutan terjadi perubahan-perubahan seperti tertulis dalam catatan pasca
tindakan