RIWAYAT PSIKIATRIK

Keterangan diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 23 Maret 2009, dan
status pasien.

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. T
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Melayu
Pendidikan : SMK kelas 1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Sudah menikah
Masuk Rumah Sakit : 18 Januari 2009

II. Keluhan Utama

Pasien: Masuk angin,
Keluarga (status): Sering gelisah, berbicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, membanting
barang-barang di rumah, dan memukul orang tua dan adiknya.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut penuturan pasien, pasien sudah mulai timbul gejala pada saat SMP. Pada
saat kelas 2 SMP, pasien dipukul di belakang kepalanya dengan batangan kayu oleh
temannya yang menurut pasien menaruh dendam pada dirinya. Sejak saat itu pasien sukar
untuk memusatkan perhatian dan sering termenung. Selepas lulus dari SMP pasien
melanjutkan ke SMK tapi berhenti pada waktu kelas I karena pasien merasa tidak sanggup
mengikuti pelajaran. Setelah itu pasien sering bicara sendiri, marah-marah dan gaduh
gelisah sehingga sempat di bawa ke RSJ namun sempat membaik.
Setelah lulus dari SMA pasien sempat bekerja sebagai pegawai toko cat, namun tak
lama kemudian berhenti namun pasien mengaku tidak ingat alasannya. Sesudah itu pasien
tidak ingat apakah pernah bekerja lagi atau tidak. Namun pasien ingat kalau dia pernah
pergi ke Vietnam dan baru saja pulang ke Pontianak dari Vietnam sebelum masuk rumah
sakit namun menurutnya tidak ingat pekerjaan apa yang dilakukan di sana.
Pasien sudah menikah dengan Ny. N, namun pasien mengaku tidak ingat di mana
dan kapan bertemu pertama kali bertemu dengan Ny. N maupun sudah berapa lama mereka
menikah. Pasien tidak mau menjawab pertanyaan bagaimana perasaan pasien terhadap
istrinya.
Menurut penuturan keluarga, pasien sering marah-marah tanpa sebab, membanting
perabotan yang ada di rumah, sering gaduh gelisah, meminta duit dan memukul orang tua
dan adiknya. Hal ini sudah sering terjadi dan pasien pernah diperiksakan ke RSK Provinsi
Kalbar pada tahun 2007. Setelah 3 bulan datang ke Pontianak, pasien mengamuk di rumah
sehingga oleh pihak keluarga pasien di bawa ke RSK pada akhir 2008. Namun menurut
pasien, dia dibawa ke rumah sakit untuk mengobati sakitnya, yang jika ditanyakan sakit
apa pasien menjawab masuk angin. Menurut pasien juga keadaannya tidak membaik
karena dokter salah memberi obat. Menurutnya obat-obat yang biasa diberikan oleh dokter
tidak menyembuhkannya karena obatnya hanya itu-itu saja tidak pernah diganti.

IV. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah dibawa berobat ke RSJ setelah lulus SMP karena pasien sering bicara
sendiri, marah-marah dan gaduh gelisah.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ditemukan riwayat demam, kejang dan trauma kepala pada pasien ini.
Riwayat penyakit lain disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat pemakaian obat-obat terlarang maupun alkohol disangkal oleh pasien.

V. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal
Pasiern lahir normal ditolong oleh bidan.
2. Masa Kanak awal (0 – 3 tahun)
Masa kanak-kanak normal.
3. Masa Kanak pertengahan (4 –11 tahun)
Masa kanak ini normal.

2
4. Masa Kanak akhir dan Masa Remaja
Tidak ada gangguan.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan di SD dan SMP dengan baik. Lalu
dilanjutkan dengan bersekolah di SMK tetapi tidak tamat dan tidak pernah
melanjutkan lagi hingga sekarang.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien belum punya pekerjaan, tapi pernah bekerja walaupun pasien tidak
ingat pekerjaan apa saja yang dilakukannya.
c. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah.
d. Riwayat Militer
Pasien tidak memiliki riwayat militer
e. Riwayat Agama/Kehidupan Beragama
Tidak diketahui dengan pasti.
f. Aktivitas Sosial
Sebelumnya pasien memang sulit untuk bergaul. Selama masa perawatan
pasien kurang bisa bergaul dengan sesama pasien.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien adalah anak ketiga dari tujuh bersaudara. Sebelumnya menururt
keluarga pasien tinggal berlima dengan orang tua, saudara dan istrinya.$.
Pasien sekolah hanya sampai kelas 1 SMK. Saat di rawat di bagian jiwa
RSCM orang tua dan istrinya terkadang datang menjenguk.
h. Riwayat Pelanggaran Hukum
Tidak didapatkan riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 7 bersaudara. Tidak terdapat riwayat gangguan
jiwa pada keluarga.

Pasien A, 30 tahun

3
 7. Impian, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien ingin berlibur ke Jakarta setelah keluar dari RSJ, namun pasien tidak tahu
ingin pergi ke tempat apa di Jakarta .

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

I. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penampilan kurang sopan, sesuai umur, kurang bersih, tampak tenang dan tidak
gelisah
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien tidak gelisah, bisa terjalin kontak mata. Cara berjalan
normal. Gerakan pasien normal.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien cukup kooperatif.

II. Mood dan afek

Mood : hipotimik
Afek : datar
Keserasian: tidak serasi

III. Bicara
Pasien berbicara bila ditanya oleh pemeriksa. Pasien menjawab lancar. Suara pelan.
Logoroe (-). Terdapat blocking.

IV. Pikiran
a. Bentuk pikir
Nonrealistik.
b. Arus pikir
Kadang inkoheren.
c. Isi pikir
Miskin ide.

4
V. Gangguan persepsi
Tidak ada halusinasi maupun ilusi.

VI. Sensorium dan kognitif

a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran :
komposmentis dan kesadaran berubah.
b. Orientasi :
- Waktu : baik, dapat membedakan siang dan malam serta hari saat pemeriksaan
- Tempat : baik, pasien dapat mengenali tempat dan kota di mana pasien berada
- Orang : baik, pasien mengenali pemeriksa saat dilakukan wawancara
c. Daya ingat
- Jangka panjang : terganggu, pasien sulit mengingat masa kecilnya
- Jangka sedang : baik, pasien mengingat pekerjaan yang pernah dia jalani.
- Jangka pendek : baik, pasien ingat nama teman pemeriksa yang baru dikenalnya
d. Konsentrasi dan perhatian
Kurang baik, pasien tidak merespon setiap kali pemeriksa memasukkan kata Bola
dalam kalimat pemeriksa.
e. Kapasitas untuk membaca dan menulis
Baik, pasien dapat membaca apa yang disuruh oleh pemeriksa dan dapat
menuliskannya kembali.
f. Kemampuan visuospasial
Baik, pasien dapat menggambarkan secara skematis segi tiga, segi empat dan segi
enam.
g. Pikiran abstrak
Pasien dapat membedakan antara apel dan jeruk, bila ditanya persamaan, pasien
menjawab keduanya manis dan bila ditanya perbedaannya satu warna merah dan
satu lagi warna jingga.
h. Intelegensi dan kemampuan informasi
Baik, pasien mengetahui jumlah hari dan nama hari dalam seminggu. Namun
informasi

5
VII. Daya Nilai dan Tilikan
Daya nilai: buruk
Tilikan : baik

VIII. Taraf dapat Dipercaya

Kurang dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

I. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tidak tampak sakit
Bentuk badan : astenikus
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 75 kali permenit
Frekuensi napas : 24 kali permenit
Suhu : afebris
Kepala : tidak ditemukan kelainan
Leher : tidak ditemukan kelainan
Jantung : tidak ditemukan kelainan
Paru : tidak ditemukan kelainan
Abdomen : tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas : ada nulkus di punggung tangan kanan

II. Status Neurologis

Pemeriksaan neurologis dalam batas normal
GCS : Eye = 4, Motor = 5, Verbal = 6, total = 15.
Pemeriksaan saraf cranial : Tidak tampak adanya parese.
Pemeriksaan fungsi motorik : Tidak tampak adanya hipotoni, tidak ada tremor.
Reflek fisiologis : normal

6
RINGKASAN PENEMUAN BERMAKNA

Pada pasien laki-laki berumur 30 tahun ini diantar ke rumah sakit oleh keluarga
karena sering marah-marah tanpa sebab, berbicara sendiri, membanting perabotan rumah
serta memukul orang tua dan adik pasien sejak sekitar 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Hal ini sudah dialami pasien sejak pasien lulus SMP dan pernah dirawat di RSJ
sebelumnya.
Pasien mempunyai riwayat trau
ma kepala sewaktu duduk di bangku SMP. Tidak diketahui seberapa parah hal
tersebut mempengaruhi pasien. Tidak terdapat riwayat penyakit lain pada pasien maupun
kelainan kejiwaan pada keluarga.
Pasien mengalami penurunan afek dan kurang kooperatif dengan pemeriksa. Pasien
sering tidak menjawab pertanyaan pemeriksa. Jika dijawab sekalipun sering tidak jelas,
terhenti di tengah cerita atau hanya dijawab dengan tidak tahu. Pasien cenderung untuk
termenung dan sulit untuk mengadakan kontak psikis dengan pasien.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 21 Gangguan Skizotipal

DD F 29 Gangguan psikotik nonorganik YTT
Aksis II : kepribadian premorbid pendiam
Aksis III : ulkus di tangan kanan
Aksis IV : tidak ada
Aksis V : GAF (saat ini) 70-61

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia at malam

Hal yang memperingan :

- Ada dorongan dari pasien untuk berobat dan menjadi sembuh

7
Hal yang memperberat :
- Onset muda
- Riwayat dirawat berulang kali
- Pasien tidak terlalu terbuka dan kurang kooperatif

RENCANA TERAPI
Psikofarmaka
 Chlorpromazine 1x100 mg
 Triheksifenidil 3x2 mg
Psikoterapi
 Terapi Individu\
 Terapi Keluarga