STATUS PASIEN UJIAN

OSTEOARTHRITIS
Tn. D, 63 tahun datang dengan keluhan nyeri pada panggul kiri sejak 2 tahun
yang lalu

DISUSUN OLEH
CINDY AMALIA
NIM 030.11.060
PENGUJI
Dr. ARIE ZAKARIA, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

STATUS PASIEN UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO
PERIODE MEI 2015

I.

IDENTITAS PASIEN
Nomor RM

: 088613

Nama

: Tn. Dapot Hutadjulu

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 63 tahun

Alamat

: Jalan Sultan Agung nomor 33 blok C7 RT/RW 011/04

Berastagi, Sumatera Utara

Agama

: Protestan

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

II.

: SD

Status marital

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 2 Agustus 2015 pukul 19.00 WIB

Ruang

: Pulau Salawati

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 Agustus 2015 pada
pukul 21.00 WIB di ruang pulau Salawati Rumkital Dr. Mintohardjo.
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada panggul kiri sejak 2 tahun yang lalu.
KELUHAN TAMBAHAN
Os mengeluh badan terasa lemas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os datang ke poliklinik bedah Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal 27 Juli
2015 pukul 10.30 dengan keluhan utama nyeri pada panggul kiri sejak 2 tahun
yang lalu. Pasien mengatakan 2 tahun yang lalu pernah terjatuh dari motor dengan

posisi pasien jatuh ke kiri dan tertimpa motor pada bagian panggul kirinya. Os
mengatakan saat itu terasa sedikit sakit pada panggul kirinya, pada saat itu os
tidak melakukan pengobatan apapun. Setelah itu, pasien mengeluh panggul kiri
mulai terasa sakit saat berjalan.
Pada awal tahun 2015, os kembali mengalami kecelakaan jatuh dan tertimpa
motor di bagian panggul kiri lagi. Os mngatakan tidak dapat langsung berdiri
setelah mengalami kecelakaan tersebut. Kecelakaan ini memperburuk keadaan
pasien. Saat ini os mengaku pincang saat berjalan dan menggunakan tongkat. Os
mengaku panggul kiri terasa sakit saat berjalan dan hilang saat beristirahat. Os
mengaku tidak ada rasa kaku di daerah panggul kirinya saat pagi hari setelah
bangun tidur. Os mengaku aktivitas tidak terlalu terganggu, os masih bisa
mengendrai motor seorang diri. Os tidak pernah melalukan pengobatan untuk
panggul kirinya sampai saat ini.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengaku sudah menderita gout arthritis sejak 7 tahun yang lalu dan
mengkonsumsi obat allopurinol. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi,
penyakit jantung dan penyakit paru. Riwayat penyakit diabetes mellitus baru
diketahui 1 minggu yang lalu. Riwayat osteoporosis disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Os menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, kencing
batu, asam urat dan keganasan pada keluarga.
RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI
Pasien sehari-hari beraktivitas sebagai petani dan lokasi sawah tidak terlalu
jauh dari rumah. Pasien mengaku selalu meminum tuak setiap hari 5-10 gelas
sejak tahun 1970 dan berkurang sejak 5 tahun terakhir. Riwayat merokok
disangkal. Riwayat konsumsi obat-obtan disangkal.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesan gizi

: Cukup

Tanda vital
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Nadi

: 80 x/menit

- Suhu

: 36,6 C

- Pernafasan

: 18x/menit

Status gizi
-

TB
BB
BMI

: 160 cm
: 70 kg
:
70 kg/m2 27,3
2,56

Status generalis
Kepala

: Normocephali, rambut berwarna putih beruban, distribusi merata.

o Wajah : simetris
o Mata : alis tampak beruban, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam,
konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
o Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)
o Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
o Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah
muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis,
oral higine baik
Leher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)
Thorax :
Paru:
o Inspeksi

: Gerakan dada simetris kanan dan kiri

o Palpasi

: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

o Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi

: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung:
o Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

o Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra, thrill (-)

o Perkusi

: Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal

sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea sternalis dextra,
batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri.
o Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
o Inspeksi

: datar

o Auskultasi

: bising usus (+) 3x/menit

o Palpasi

: supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik, nyeri

tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement (-)

o Perkusi

: timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

Genitalia:
Tidak dilakukan
Ekstremitas:
Superior:
o Inspeksi

: simetris, deformitas (-), edema (-)

o Palpasi

: akral hangat, tonus otot baik, edema (-)

Inferior :
o Inspeksi
o Palpasi

: Simetris, deformitas (-), edema (-),

: akral hangat, edema (-), eksorotasi tungkai sinistra terbatas

Status Lokalis
Panggul kiri

Look

Tidak tampak deformitas, tidak tampak kelainan kulit, tidak edema

Feel

Nyeri tekan

: (+)

Suhu kulit setempat

: normal

Pulsasi a. Poplitea

: teraba lemah

Pulsasi a. Dorsalis pedis

: teraba lemah

CRT

: <2 detik

Suhu

: akral hangat

Movement

hip joint sinistra

Fleksi

Aktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

Ekstensi

Aktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

Eksorotasi

: Gerakan terbatas karena nyeri

knee joint sinistra

Fleksi

Aktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

Ekstensi

Aktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

ankle joint sinistra

Adduksi

Aktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

Abduksi

Aktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

Pronasi

Aktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

Supinasi

Aktif : Nyeri (-), gerakan normal

Pasif : Nyeri (-), gerakan normal

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Laboratorium
Hasil Pemeriksaan
27 Juni 2015
Darah lengkap

Nama test

Satuan

Nilai normal

g/dL
ribu/uL
juta/uL
%
/uL
Mm/jam

12-14
150-400
4-6
37-42
5.000-10.000
<10

0
4
0
45

%
%
%
%

0-1
1-3
2-6
50-70

47
4

%
%

20-40
2-8

300

Menit

13

1200

menit

5 15

Darah
Glukosa darah 309

Mg/dl

<200

sewaktu
Fungsi Hati
SGOT

65

u/l

<35

SGPT
Fungsi Ginjal

73

u/l

<35

Ureum
Kreatinin

50
1,4

Mg/dl
Mg/dl

17-43
0,7-1,3

Hemoglobin
Trombosit
Eritrosit
Hematokrit
Leukosit
LED

14,8
400.000
4,68
46
9.600
16
Hitung Jenis

Basofil
Eosinofil
Neutrofil Btang
Neutrofil
segmen
Limfosit
Monosit

Hemostasis
Masa
perdarahan/ BT
Masa
pembekuan/CT

Kimia Klinik
Glukosa

1. Foto thorax

2. Foto pelvis AP

V.

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA

Osteoarthritis hip sinistra

DIAGNOSIS BANDING
Avaskular nekrosis
Fraktur collum femur sinistra
VI. PENATALAKSANAAN

Medika-mentosa

Acetaminofen 4x650 mg
Meloxicam 1x7,5 mg
Glucosamine 3x500 mg

Operatif

Total Hip Replacement

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam