BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

No. ID dan Nama Peserta: dr. Dwi Ayu Indaswary. NHB

No. ID dan Nama Wahana: RS Tk. II Pelamonia Makassar
Topik: Vulnus Ictum Regio Distal Humerus Dextra + Corpus Alienum (Anak Panah)
Tanggal (Kasus): 30 April 2020
Nama Pasien: Tn. R 66 82 61
Tanggal Presentasi: 9 Juni 2020 Pendamping: dr. Asniwati A. Malkab
Tempat Presentasi: RS Tk. II Pelamonia Makassar
Objek Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Seorang laki-laki, usia 18 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada lengan kanan
akibat terkena anak panah sejak ±30 menit sebelum masuk ke UGD. Korban mengaku
keluhan dialami ketika ia sedang membeli takjil di pinggir jalan, tiba-tiba sebuah anak panah
langsung menancap pada lengan pasien. Riwayat pingsan (-), riwayat muntah (-).
Pada pemeriksaan primary survey, didapatkan anak panah yang tertancap pada regio
distal humerus dextra tanpa ada tanda-tanda perdarahan, tanda vital dalam batas normal,
kesadaran baik, GCS 15. Pada pemeriksaan secondary survey didapatkan vulnus ictum
disertai corpus alienum (anak panah) regio distal humerus dextra, gerak aktif dan pasif pada
elbow joint sulit dinilai akibat nyeri, neurovascular distal dalam batas normal. Pada
pemeriksaan X-Ray Elbow Joint Dextra anteroposterior/lateral ditemukan kesan berupa metal
density (anak panah) pada soft tissue dan 1/3 distal os humerus dextra dengan kedalaman
penetrasi ± 8,5 cm dari permukaan kulit.

Tujuan: Menegakkan diagnosis kasus dan memberikan terapi sesuai kompetensi serta
melakukan rujukan yang tepat
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
Bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan e-mail Pos
Membahas: diskusi

Data Pasien: Tn. R No. Registrasi: 66 82 61 (Umum)

Nama Klinik: IGD
Data Utama Untuk Bahan Diskusi:
Diagnosis/Gambaran Klinis:
Seorang laki-laki, usia 18 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada lengan kanan
akibat terkena anak panah sejak ±30 menit sebelum masuk ke UGD. Korban mengaku
keluhan dialami ketika ia sedang membeli takjil di pinggir jalan, tiba-tiba sebuah anak panah
langsung menancap pada lengan pasien. Riwayat pingsan (-), riwayat muntah (-).
Riwayat Pengobatan:
Riwayat pengobatan medis dan non medis (-)

Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Riwayat hipertensi, DM, alergi, dan asma disangkal.
Riwayat Keluarga:

1
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-)

Riwayat Pekerjaan/Kebiasaan:
Pasien seorang mahasiswa. Pasien dominan menggunakan tangan kanan dalam beraktivitas
sehari-hari.
Lain-lain:
Tidak ada.
Daftar Pustaka:
1. Sharma M, Khajja B, et al. Forensic Interpretation Of Injuries/Wounds Found On The
Human Body. J Punjab Acad Forensic Med Toxicol. 2011;11(2):105-9
2. Eriksson A, Georen B, Ostrom M. Work-place Homicide by Bow and Arrow. Journal of
Forensic Sciences. 2000;45(4):911-6
3. S Aliyu, et al. Arrow Shot Injuries: Experience in a Referral Centre in North Eastern
Nigeria. International Journal of Science and Research. 2014; Vol 3 Issue 11: 1822-5
4. Arrow Wounds. First Aid-Bleeding and Arrow Wounds. 1998-2015. [dikutip 25 Juni
2015]. Diambil dari: www.bowhunter-ed.com/michigan/studyGuide/First-Aid-Bleeding-
and-Arrow-Wounds/301023_700025196
5. Wounds Caused by Pointed and Sharp-Edged Weapon. In: DiMaio Vincent and DiMaio
Dominick. Forensic Pathology. 2nd Edition. USA: CRC Press LLC: 2001. p.215
6. Whitley, Kelly. Arrow Wounds. 2012. [dikutip 25 Juni 2015]. Diambil dari:
medicalscenewriter.blogspot.com/2012/09/arrow-wounds.html
7. Ashby, Ed. Momentum, Kinetic Energy, and Arrow Penetration (And What They Mean
for the Bowhunter). 2005. p1-26
8. Arrow versus Gunshot Tips For Field Investigators. In: International Game Warden.
Spring. 2007. p20-3
9. Madziga, AG. Arrow Injuries In North East Nigeria. WAJM. 2003;22(2): 106-9
10. Ganguly Tanmoy, et al. Penetrating Arrow Wound of the Chest-A Case Report. Journal
of Case Reports and Studies. 2014;2(5):506-11
11. Nepal A, et al. Penetrating Neck Injury by an Arrow : A Paradigm of Age Old Assault.
Nepal Med Coll J. 2010;12(1):58-60
12. J Shkrum M, A Ramsay D. Penetrating Trauma Sharp-Forces Injuries. In: J Shkrum M,
A Ramsay D, eds. Forensic Pathology of Trauma. USA: Humana Press; 2007. p357-65
Hasil Pembelajaran:
1. Menegakkan diagnosis vulnus ictum regio distal humerus dextra + corpus alienum.(anak
panah)
2. Memberikan penanganan awal pada pasien dengan vulnus ictum regio distal humerus
dextra + corpus alienum.(anak panah)
3. Melakukan konsul ke dokter spesialis ortopedi untuk penanganan lebih lanjut.

2
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif
Seorang laki-laki, usia 18 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada lengan kanan
akibat terkena anak panah sejak ±30 menit sebelum masuk ke UGD. Korban mengaku
keluhan dialami ketika ia sedang membeli takjil di pinggir jalan, tiba-tiba sebuah anak panah
langsung menancap pada lengan pasien. Riwayat pingsan (-), riwayat muntah (-).
2. Objektif
 Primary Survey :
- Airway : Clear
- Breathing : Pernapasan normal, RR 22 x/menit
- Circulation : Baik, A. Radialis teraba, regular, isi cukup, TD 120/70 mmHg, HR
85x/menit
- Disability : Kesadaran compos mentis, pupil isokor, refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+)
- Exposure : Tampak anak panah yang tertancap pada lengan kanan di atas siku,
suhu tubuh normal

 Secondary Survey
A. Keadaan umum : Sakit sedang
B. Kesadaran : Tidak ada trauma kapitis, GCS 15 ( E4M5V6)
C. Keadaan gizi : Gizi cukup
D. Tanda-tanda vital : 1. Tekanan darah : 120/70 mmHg
2. Nadi : 85x/ menit
3. Suhu : 36,7o
4. Pernapasan : 22x / menit
E. Status generalis
1. Kepala : normocephali, tidak ditemukan adanya jejas
2. Mata : tidak ada hematoma,konjungtiva anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-), pupil isokor, ukuran 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya
tidak langsung (+/+)
3. Maksilofasial :
- Inspeksi : Tidak ada deformitas dan fraktur
- Palpasi : Tidak ada krepitus
4. THT : normotia, septum deviasi (-/-), sekret (-/-),tonsil T1-T1 tenang
5. Mulut : oral hygene baik

3
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

6. Leher :
- Inspeksi : Tidak tampak adanya jejas, deformitas,dan hematom
- Palpasi : KGB dan Tiroid tidak teraba massa, emfisema subkutan(-),nyeri
tekan (-)
7. Thorax :
- Inspeksi : datar, simetris,gerak napas kanan dan kiri simetris, retraksi sela iga
(-/-), iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Vocal fremitus simetris kiri dan kanan, iktus kordis teraba
- Perkusi : kiri dan kanan sonor, batas jantung normal
- Auskultasi : Paru : suara napas vesikuler kiri dan kanan, rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
8. Abdomen :
- Inspeksi : rata, bekas operasi (-), dilatasi vena (-), tidak tampak adanya jejas
- Auskultasi : bising usus (+),
- Palpasi : supel, nyeri tekan dinding perut kuadran kanan bawah (+), defens muscular
(-), Hepar : tidak teraba membesar, lien : tidak teraba membesar, ginjal : balontement (-/-)
- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
9. Kolumna Vertebralis
- Inspeksi : Tidak tampak adanya deformitas dan jejas
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas
- Atas : Akral hangat +/+, udem -/-, deformitas -/-, CRT < 2detik
- Bawah: Akral hangat +/+, udem -/-, deformitas -/- CRT < 2 detik.

 Status lokalis : Regio Distal Humerus Dextra

- Look : Tampak anak panah tertancap pada distal humerus dextra, wound
(+) dengan ukuran 1 cm x 0,5 cm, perdarahan aktif (-), bone expose (-),
- Feel : Teraba hangat, anak panah terfiksasi, nyeri tekan (+)
- Move : ROM aktif dan pasif sulit dinilai karena nyeri.
- NVD: Pulsasi A. Radialis Dextra dalam batas normal. CRT < 2 detik.

4
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

FOTO KLINIS

 Pemeriksaan radiologis: Foto polos Right Elbow Joint Posisi Ap/Lat

Kesan: Tampak metal density (anak panah) pada soft tissue dan 1/3 distal os humerus
dextra dengan kedalaman penetrasi ± 8,5 cm dari permukaan kulit.
3. Assessment
Definisi
Luka trauma tajam disebabkan oleh luka iris atau tusuk pada kulit dengan alat

5
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

yang tajam, seperti pisau, pecahan kaca, dll. Tiga tipe luka trauma tajam, yaitu luka iris,
luka tusuk, dan luka bacok. Luka yang disebabkan oleh anak panah termasuk ke dalam
pembagian luka tusuk. 1
Di Indonesia masih banyak kejadian luka anak panah, namun tidak terdapat
referensi yang pasti angka kejadian luka anak panah ini. Salah satu kota di Indonesia yang
masih sering menggunakan senjata anak panah dalam pertikaian adalah kota Makassar.
Berbagai motif mendasari kejadian luka anak panah ini, beberapa diantaranya korban
dipanah dalam pertempuran antardaerah atau antar wilayah, dan ada juga korban yang
dipanah oleh sekelompok orang yang tidak dikenal.
Panah yang modern digunakan saat ini, yaitu menggunakan busur tangan
(handbows atau crossbow) yang lebih sering digunakan sebagai sarana olahraga atau
berburu. Busur tangan terdiri atas dua macam yaitu busur traditional dan compound bow.
Busur akan sangat berpengaruh terhadap penetrasi dari anak pana. Faktor-faktor yang
mempengaruhi, anatara lain kapasitas energi simpanan dari busur, panjang dan berat anak
panah, ujung panah, tali busur, teknik melepas anak panah dari busur, keahlian pemanah,
jarak target dan yang paling penting adalah bentuk dari kepala anak panah dan
ketajamannya.2
Anak panah termasuk ke dalam proyektil kecepatan rendah, dan dari dekat dapat
menyebabkan trauma tembus yang mirip dengan pistol bertenaga rendah. Anak panah
terdiri dari ujung logam yang tajam dan berduri, dipasang pada poros kayu untuk
mendorongnya dari busur. Biasanya, racun dibubuhkan pada bagian logam untuk
melumpuhkan mangsa, dan duri menjaga agar racun ini tetap berada di dalam jaringan
setelah penetrasi. Luka yang diakibatkan anak panah berkisar dari jaringan lunak yang
non-fatal sampai mengenai organ-organ vital dan mengancam jiwa.3
Penanganan luka anak panah tergantung pada lokasi tertancapnya anak panah.
Sebuah luka anak panah yang tertancap dalam pada dada atau perut membutuhkan
penanganan yang cepat, terutama jika arteri atau vena telah terpotong oleh kepala panah
yang tajam. Jika memungkinkan, lakukan bebat tekan (fiksasi) pada luka atau pada
pembuluh darah yang rusak.4

Patogenesis
Luka tusuk terjadi akibat persentuhan dengan benda yang berujung runcing,
kebanyakan kasus pembunuhan atau penganiayaan menggunakan senjata ini. Pada luka

6
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

tusuk kedalaman luka akan lebih panjang dibandingkan dengan panjang dari luka yang
ada di kulit. Ujungnya seringkali memiliki sudut yang runcing tanpa adanya abrasi atau
memar disekitar luka. Dibutuhkan sebuah kekuatan dalam menusuk untuk menembus
kulit, semakin lancip maka semakin mudah akan menembus. Saat ujung senjata tajam
sudah menembus kulit, maka bagian lainnya akan mengiris atau masuk bagian tubuh
dengan mudah. Selama tidak bersentuhan dengan tulang. 5

Luka Tusuk
Panah merah merupakan sisi
tumpul dari senjata tajam
dan panah biru merupakan
sisi lancip.

Terdapat beberapa faktor-faktor yang dapat mempengaruhi besar kekuatan yang

dibutuhkan senjata untuk penetrasi ke dalam tubuh, yaitu : 5
 Ketajaman ujung senjata: ujung senjata yang tajam akan semakin mudah menembus
kulit.
 Kecepatan tusukan: semakin cepat tusukan, besar gaya yang didorong akan semakin
lebih mudah untuk menembus kulit.
 Apakah pakaian masih dipakai: pakaian dapat meningkatkan tahanan terhadap
penetrasi.
 Apakah tulang telah terluka: kulit melakukan sedikit perlawanan terhadap penusukan
oleh pisau yang tajam, tapi penetrasi pada jaringan-jaringan yang lebih padat akan
membutuhkan kekuatan yang lebih besar.

Garis Langer juga dapat mempengaruhi bentuk luka. Garis Langer adalah pola dari
serat elastis dalam lapisan dermis kulit, yang kira-kira sama antara individu satu dan yang
lainya individu. Ahli bedah plastik memanfaatkan dari pola serat ini untuk menghilangkan
bekas luka. Jika seseorang ditusuk di garis ini , yaitu tegak lurus dengan serat , serat akan
memisahkan tepi luka, menciptakan luka yang terbuka . Luka tusukan yang sejajar dengan
garis Langer akan menghasilkan luka seperti celah sempit. Antara dua ekstrem luka
miring. 5

7
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

Karakteristik Anak Panah

Secara umum, anak panah terdiri dari:6
- Kepala panah
- Poros
- Bulu.

Gambar 1. Struktur anak panah a. Kepala panah, b. Poros, dan c. Bulu

Kepala panah yang biasanya terbuat dari batu atau tulang, ujungnya dibentuk
menjadi segitiga. Ujungnya harus tajam agar dapat memotong kulit dan harus cukup
kokoh untuk menembus pakaian. Panah sering di lepaskan dengan kecepatan yang cukup
sehingga dapat menembus tulang, meskipun perforasi tulang kranium jarang terjadi.6
Poros panah biasanya terbuat dari ‘dogwood’ yang dilapisi kulit kayu, lalu direndam
dan diputar untuk memastikan poros tetap lurus saat berotasi. Poros harus cukup panjang
untuk menstabilkan terbangnya panah, tapi bila terlalu panjang juga bisa menyebabkan
getaran saat melayang.6
Akhir dari poros distabilkan dengan bulu. Pemilihan bulu didasarkan pada beratnya
kepala panah. Semakin besar dan berat kepala panah, maka semakin besar pula bulu yang
diperlukan untuk menyeimbangkan. Fungsi lain dari bulu adalah untuk mempengaruhi
putaran panah. Putaran panah yang baik akan membuat panah terbang lebih jauh.6

Karakteristik Luka Akibat Anak Panah

Perlukaan oleh anak panah memiliki cara yang sama dengan luka tusuk. Munculnya

8
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

luka tergantung pada kepala panah (ujung kerucut).6 Dua tipe kepala anak panah yang
paling umum ditemukan, yaitu bulat runcing dan berbentuk segitiga runcing yang
memberikan gambaran luka yang berbeda. Bentuk luka seperti luka yang diakibatkan
peluru senjata terdapat pada luka yang diakibatkan anak panah dengan kepala bulat
runcing akibat defek luka yang berbentuk celah elips yang berpotensi mirip dengan luka
tembak masuk akibat senjata api. Penemuan dari proyektil senjata api, fragmen dan bubuk
residu akan membantu membedakannya. Untuk anak panah dengan kepala yang
berbentuk gepeng akan memberikan gambaran luka masuk yang biasanya akan sangat
khas untuk tipe senjata anak panah yaitu luka masuk yang berbentuk luka tusuk yang
memiliki pola luka yang menyebar mengikuti jumlah pisau pada kepala anak panah.2
Anak panah akan menghasilkan luka masuk yang melingkar pada kulit, serupa
dengan luka tembak. Umumnya, kepala panah memiliki dua sampai lima tepi tajam
seperti pisau sehingga menghasilkan luka yang saling menyilang atau berbentuk seperti X
pada anak panah dengan empat tepi tajam.8

Gambar 2. Lesi pada kulit akibat ujung panah yang memiliki tiga mata tajam (a-c) dan
luka masuk yang melingkar (d-f).2

Semakin besar massa anak panah, maka kecepatan dari anak panah akan semakin
melambat. Bila kecepatan anak panah cukup tinggi, maka bias didapatkan kelainan pada
tulang berupa fraktur. Anak panah akan memotong jaringan yang dilewatinya. Perdarahan
dapat terjadi bila anak panah menginsisi pembuluh darah yang besar atau organ seperti
jantung. Jaringan di sekitar luka akibat anak panah relative tidak berdarah, kecuali jika
tekanan darah turun secara cepat akibat penetrasi anak panah pada jantung atau aorta
sebagai target dari pemanah. 5

9
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

Anak panah dapat menyebabkan kerusakan jaringan dengan laserasi, perforasi,

ataupun transeksi area yang dilewatinya. Mayoritas,jejas terdapat pada jaringan lunak
yang hanya memerlukan eksplorasi luka lokal untuk ekstraksi anak panah dengan
komplikasi minimal. Anak panah yang mengenai kepala, umumnya terbatas sampai kulit
kepala tidak sampai penetrasi hingga cranium karena anak panah mengenai bagian
kranium yang paling tebal dengan kecepatan yang rendah. Sedangkan anak panah pada
area orbita dan tulang temporal, akan mudah masuk/penetrasi ke intrakranial.9
Cedera/luka akibat anak panah pada area dada bias sampai melukai jantung atau
pembuluh darah besar. Biasanya dapat terlihat dengan terjadinya perdarahan hebat.
Kerusakan pada paru-paru akibat anak panah berupa fistula bronkopleura, atelektasis
lobaris, jejas pada struktur hilar, ataupun jejas pada bronkus.10

Gambar 3. Sebuah anak panah yang menancap di linea mid clavicularis interkosta 6-7.10
Komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi akibat anak panah, yaitu sepsis, Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS), penyembuhan luka yang lama, sindrom nyeri
kronik, cacat permanen, kontraktur, dll.10

Penatalaksanaan Luka Anak Panah

Kepala panah terikat pada poros dengan tendon dan otot. Ketika panah masuk ke
dalam jaringan tubuh, maka darah akan melonggarkan ikatannya. Ketika seseorang
berniat baik untuk mencabut panah, tetapi kepala panah tetap berada di dalam tubuh
korban, maka secara umum kerusakan yang terjadi lebih besar oleh ujung kepala panah
yang tajam, dan akhirnya menyebabkan infeksi.6
Indikasi klinis untuk eksplorasi darurat, meliputi perdarahan aktif, nadi lambat dan
melemah, emfisema subkutan yang meluas, hematemesis, hemoptisis, stridor, dan suara

10
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

serak. Ahli bedah yang akan menentukan protokol pengobatan korban anak panah sesuai
dengan pengalaman dan fasilitas yang tersedia. Apabila mengenai tulang, konsultasi
dilakukan kepada Dokter Ahli Bedah Ortopedi. Terapi medikamentosa dilakukan sesuai
protokol pengobatan pada trauma secara umum11

Kematian Akibat Anak Panah

Sebab-sebab kematian pada luka tusuk termasuk luka anak panah dibagi menjadi
dua, yaitu langsung dan tidak langsung. Pada kematian langsung biasanya terjadi
perdarahan, kerusakan organ tubuh yang penting (jantung,hepar,pembuluh darah besar,
dsb), dan emboli udara. Pada kematian tidak langsung biasanya terjadi karena sepsis atau
infeksi.12
Penyebab kematian paling sering pada kasus pembunuhan yang disebabkan oleh
luka tusuk adalah perdarahan hebat pada pembuluh darah besar. Pada luka anak panah,
bila semakin besar massa anak panah, maka kecepatan dari anak panah akan semakin
melambat. Perdarahan arteri dari pembuluh darah besar bisa mengakibatkan kematian
yang relatif cepat. Kehilangan darah lebih dari 1 liter dari pembuluh darah besar dapat
berakibat fatal. Namun beberapa liter darah mungkin juga dapat hilang dari pembuluh
vena yang lebih kecil sebelum kematian terjadi. Dalam luka tusuk pada bronkus, dapat
terjadi perdarahan kecil yang terakumulasi pada rongga dada dan rongga perut.5,12
Ketika terjadi tusukan pada leher, juga harus dipertimbangkan penyebab kematian
seperti aspirasi darah dan emboli udara. Terpotongnya trakhea dapat menyebabkan
aspirasi darah ke dalam paru-paru. Kehilangan darah dari pembuluh darah yang kecil
(misalnya pada pembuluh darah pada kelenjar tiroid) mungkin cukup untuk menyebabkan
aspirasi. Dalam luka terbuka pada pembuluh darah vena jugularis, udara dapat masuk ke
pembuluh darah ketika tubuh berada dalam posisi tegak. Terpotongnya vena jugularis
dapat menimbulkan emboli udara yang dapat menyumbat arteria pulmonalis. Jika ada
udara yang terangkut ke ventrikel kanan melalui aliran darah, emboli udara dapat terjadi,
yang dapat menyebabkan kematian.12

Plan
Diagnosis: Vulnus Ictum Regio Distal Humerus Dextra + Corpus Alienum (Anak
Panah)

11
BORANG PORTOFOLIO KEGAWATDARURATAN

Terapi:
 Bersihkan dan rawat sekitar luka
 Fiksasi Corpus Alienum (anak panah) dengan kasa dan plester luka
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Cefoperazone 1 gram /12 jam/ IV (Skin Test)
 Inj. Dexketoprofen 50 mg /8 jam/ IV
 Inj. Ranitidin 50 mg /12 jam / IV
 Inj. Tetanus Toxoid 0,5 mL/ IM
 Cek DR, CT/BT, HbsAg, Screening dan Tes Rapid Covid-19

Konsultasi: Konsul Dokter Spesialis Ortopedi: Rencana Cito Operasi Ekstraksi Corpus
Alienum (Anak Panah).
Rujukan: Pada kasus ini, fasilitas ruang perawatan, dokter spesialis bedah ortopedi, dan
fasilitas pemeriksaan penunjang tersedia, sehingga tidak perlu dilakukan rujukan.
Kontrol: Pantau tanda-tanda vital dan tanda-tanda perdarahan.
Prognosis: Ad vitam: bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam

Makassar, 9 Juni 2020

Peserta, Pendamping,

dr. Dwi Ayu Indaswary. NHB dr. Asniwati A. Malkab

12