LBP

Pembimbing : dr. Wiwin Sundawiyani, Sp.S

Penyusun : Haldis Zopian, S. Ked (2011730033)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PUSAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA 2016
IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. W
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sungai Tiram, jakarta utara
Tanggal berobat : 31 Juli 2016
 Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang bagian bawah sejak 1 hari yang lalu SMRS
Pasien datang ke IGD Rs.Islam Jakarta Cempaka Putih dengan keluhan
nyeri pingangg yang dirasakan semakin memberat 1 hari SMRS dan menjalar ke kaki
kiri. Nyeri tersebut timbul terutama apabila pasien berjalan, batuk, mengedan, berdiri
lama, atau duduk lama sehingga pasien lebih nyaman berbaring di tempat tidur.
(skala 6) Dua minggu yang lalu pasien mengangkat koper dan kardus dari lantai
dengan posisi membungkuk. Setelah itu, pasien merasakan sedikit nyeri pinggang
namun pasien tetap beraktivitas seperti biasa dan masih bisa berjalan. Pasien juga
mengeluh baal dan kesemutan pada jari kelingking. Lama kelamaan nyeri yang dirasakan
pasien semakin bertambah sehingga pasien merasa terganggu aktivitasnya.
Riwayat pinggang terbentur disangkal, jatuh terduduk disangkal, demam
disangkal, riwayat batuk lama disangkal, adanya nyeri pada perut kanan bawah
disangkal, nyeri saat berkemih disangkal, air seni berwarna kemerahan disangkal,
gangguan berkemih dan buang air besar disangkal.
Riwayat Penyakit
Dahulu Riwayat
Pernah mengalami Psikososial
keluhan yang sama Pasien bekerja pada
4 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Riwayat Alergi bagian Cargo selama
Riwayat
dan pada tahun Keluarga Pasien tidak 10 tahun.
Pengobatan
2007. Di keluarga pasien mempunyai alergi Pekerjaannya
Pasien belum
Riwayat cedera tidak ada yang sakit terhadap sebagai yang
berobat
tulang belakang seperti ini. obat/makanan. mengangkat dan
disangkal. menarik barang-
Riwayat penyakit barang turun dari
DM, Hipertensi pesawat.
disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
RR : 20 kali/menit, reguler
Suhu : 36 oC
Status Generalisata

Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Hidung : Normosmia, secret -/-
Mulut : Mukosa bibir lembab, stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Tampak datar, BU normal, turgor kulit baik
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Rangsang Meningeal
Tanda kaku kuduk : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Kernig : (-/+)
Tanda Brudzinski II : (-/-)
Tanda Lasegue : (-/+)
Tes spesial
Tes Patrick : (-/-)
Tes Counter Patrick : (-/-)
Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)

Dextra Sinistra

Daya pembau Normal Normal

N.II (Optikus )

Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Baik Baik
Lapang pandang Baik Baik
Pengenalan warna Baik Baik
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
N.III (Okulomotorius)

Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
Medial
+ +
Atas
Bawah
Ukuran pupil Pupil bulat isokor ODS 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya konsensual + +
Akomodasi Baik Baik

N.IV (Trokhlearis)

Dextra Sinistra
Gerakan mata medial
Baik Baik
bawah
N.V (Trigeminus)

Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus +
Maksilaris +
Mandibularis +
Refleks kornea +

N.VI (Abdusens)

Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +
N.VII (Fasialis)

Dextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Normal Normal

N.VIII (Vestibulokoklearis)

Dextra Sinistra
Tes Bisik + +
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach
N. IX (Glosofaringeus) dan N. X (Vagus)

Arkus faring Normal

Daya kecap lidah 1/3
Tidak dilakukan
belakang
Uvula Normal
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan

N. XI (Aksesorius)

Dextra Sinistra

Memalingkan kepala Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal
N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah Di tengah

Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -

Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot :5555 5555

5555 5555

Tonus otot : Normal

Atrofi : Tidak ada
Pemeriksaan Sensorik

Dextra Sinistra
Rasa Raba
Ekstremitas Atas + +
Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
Ekstremitas Atas + +
Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah

Refleks Fisiologis

Dextra Sinistra
Bisep + +
Trisep + +
Brachioradialis + +
Patella + +
Achilles +
Refleks Patologis

Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
Koordinasi, langkah, dan keseimbangan
Cara berjalan : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Ataksia :-
Nistagmus :-
Tes Telunjuk hidung : Tidak dilakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan
Tes telunjuk-telunjuk : Tidak dilakukan
Gerakan abnormal :
Tremor :-
Khorea :-
Atetose :-
Balismus :-
Mioklonik :-
Fungsi vegetatif :

Miksi
Inkontinensia urin :-
Retensi Urin :-
Poliuria :-
Anuria :-
Defekasi
Inkontinensia alvi :-
Retensio alvi :-
RESUME
Tn. W, 34 tahun nyeri pingangg yang dirasakan semakin memberat 1 hari SMRS dan menjalar ke
kaki kiri. Nyeri tersebut timbul terutama apabila pasien berjalan, batuk, mengedan, berdiri lama,
atau duduk lama sehingga pasien lebih nyaman berbaring di tempat tidur. Gejala nyeri mulai timbul
setelah pasien mengangkat koper dan kardus dari lantai dengan posisi membungkuk. Pasien juga
mengeluh baal dan kesemutan pada jari kelingking. Pasien dulu bekerja dibagian cargo dengan
mengangkat dan menarik barang-barang berat selama 10 tahun.
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, status gizi normoweight, tanda vital dalam batas
normal
Tes Lasegue (-/<600), Tes Kernig (-/+) Tes Patrick (-/-), Tes Counter Patrick (-/-)
Refleks achilles (+/)

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Hematologi Rutin
Foto Polos Lumbosacral (AP Lateral)
MRI lumbosacral
EMG + KHS
DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Ischialgia sinistra, Hiporefleks

Achilles, Hipestesia digiti V dorsum pedis sinistra
Diagnosis topis : Radiks saraf spinal setinggi
vertebra L5-S1 kiri

Diagnosis etiologi : Herniated Nucleus Pulposus

Diagnosis patologi : Inflamasi

 PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Tirah baring 2 hari
Pemakaian korset lumbal
Fisoterapi
Edukasi pasien tentang
penyebab/faktor pencetus dari
penyakitnya. menghindari
aktivitas mengangkat/menarik
benda berat
Edukasi pasien tentang posisi
ergonomis.
Olahraga renang, jalan, bersepeda
Medikamentosa
Ketorolac 30 mg 2x1 IV
Provelin tab 73 mg 2x1
(pregalabin)
Flamicort (Triamcinolone
acetonide) lokal
Ranitidin IV 50 mg 1x1
Lidocain lokal
 PENATALAKSANAAN

Cairan Terapi Gizi

Rumus harris beneadict Laki-laki
RL 66 + (13,7 x 75) + (5 x 170) (6,8 x 34)
30cc x 75 kg = 2250 cc / 24jam = 1712 kkal

2250 x 20 tts BMR x F.Stres= 1712 x 1,3

= 31 tpm/24jam = 2225 kkal
24 x 60
Kebutuhan Gizi Seimbang
KH 60% x 2225 = 1335 kkal = 334 gr
Protein 15% x 2225 = 338 kkal = 85 gr
Lemak 25% x 2225 = 556 kkal = 62 gr
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam
Quo Ad Sanactionam : Ad bonam
Definisi

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

merupakan suatu gangguan yang
melibatkan ruptur annulus fibrosus
sehingga nukleus pulposus menonjol
(bulging)/ mengalami herniasi dan
menekan akar saraf spinal,
menimbulkan nyeri dan defisit
neurologis
 HNP dikenal juga dengan
istilah Herniated Intervertebral Disc, HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai
Herniated Disc Disease, Lumbar
diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5.
Disc Syndrome dan lain-lain. HNP
merupakan salah satu dari sekian Sering terjadi pada pria dewasa, dengan
banyak Low Back Pain. Penelitian
insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5.
Community Oriented Program for
Controle of Rheumatic Disease Banyak terjadi pada individu dengan
(COPORD) Indonesia menunjukan
pekerjaan yang banyak membungkuk dan
prevalensi nyeri punggung 18,2 %
pada laki-laki dan 13,6 % pada mengangkat.
wanita.
PATOFISIOLOGI
Penekanan ujung saraf
spinal menimbulkan:
1. Penurunan Sensasi
berupa rasa tebal, rasa
keram.
2. Nyeri, baik berupa
nyeri mekanik, nyeri
inflamasi, nyeri
neurogenik
3. Penurunan kerja
refleks
Klasifikasi

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:

Protruded intervertebral disc
Prolapsed intervertebral disc
Extruded intervertebral disc
Sequestrated intervertebral disc
MANIFESTASI KLINIS
Tanda - tanda tegangan radiks;
Nyeri menjalar (nyeri radikuler) dari punggung
Kelemahan motorik yang diikuti dengan
hingga ke tungkai bawah atau kaki (tergantung
penurunan refleks fisiologis patella dan achilles;
dari dermatom radiks yang terkunci). Nyeri
Perubahan sensorik (baal, kesemutan, rasa panas,
tungkai bawah lebih sakit daripada nyeri
rasa seperti ditusuk - tusuk) sesuai dermatom;
punggung;
Jika sudah memberat dapat disertai gangguan
Gerakan punggung terbatas (terutama fleksi ke otonom seperti retensi urin
depan) akibat nyeri;

Nyeri diperberat dengan batuk, bersin, atau

mengejan. Nyeri mereda dengan memfleksi lutut
atau paha;
Pemeriksaan fisik

Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:

Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
Tes Laseque (straight leg raising = SLR)
Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes
OConell).
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
Tes Valsava
Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan radiologis :
Foto polos vertebra
Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique.
Mielografi
Melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras.
MRI
Gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek)
dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau
medula spinalis oleh fragmen diskus.
Pemeriksaan neurofisiologi
Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan
saraf perifer atau iritasi radiks dengan kompresi radiks.

Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta
glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit
seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada
vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan
gejala menyerupai gejala HNP.
 PENATALAKSANAAN
1) Terapi konservatif
Analgesik golongan OAINS : ibuprofen, asetaminofen;
Tidak perlu imobilisasi kecuali terdapat gejala radikuler berat;
Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus
menerus, membungkuk, dan mengangkat barang);
Fisioterapi, program olahraga;
Collar neck atau korset lumbal sementara selama 2 minggu;
Dapat dilakukan injeksi kortikosteroid epidural pada nyeri radikuler
hebat di lumbal.
INDIKASI BEDAH

Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi

konservatif yang adekuat selama > 3 bulan;
Hasil EMG didapatkan kompresi radiks;
Defisit neurologis progresif;
Pembedahan yang biasa dilakukan adalah disektomi anterior
servikal atau laminektomi.
PROGNOSA

1. Prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif.

2.Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun

sudah diterapi.

3.Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri

tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.
Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam