CASE REPORT SESSION

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn U
Umur : 55 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Ciparay
Tanggal Pemeriksaan : 29/10/10
ANAMNESA
Keluhan Utama : Penglihatan buram pada
kedua mata

Anamnesa Khusus :
Sejak 6 bulan lalu penglihatan kedua mata
pasien menjadi buram seperti melihat asap,
secara berangsur-angsur.
Keluhan disertai bayangan hitam pada
lapang pandang.
Riwayat luka, jatuh, dan penggunaan
kacamata tebal disangkal oleh pasien.
 Penderita didiagnosa diabetes sejak 5 tahun
yang lalu, beberapa kali berobat ke dokter tetapi
tidak mengkonsumsi obat secara teratur dan
memilih untuk menggunakan obat tradisional
untuk mengobati diabetesnya.

Pasien mengeluhkan berat badan yang

menurun, perasaan lemah, sering buang air kecil
sejak 3 tahun yang lalu. Kadar gula darah
tertinggi penderita adalah 400 mg/dl. Kadar gula
darah saat ini adalah 154 mg/dl.

Riwayat keluarga yang menderita diabetes

diakui oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:

Kesadaran umum : Tampak sakit ringan

Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
Suhu : afebris
Status Ophtalmologis
Pemeriksaan Subjektif
Visus
VOD sc : 2/60 PH: tetap
VOS sc :1/60 PH: tetap

Konfrontasi tes : Lapang pandang

normal
Pemeriksaan Objektif
OD OS
Gerakan Bola Mata (duksi & Normal Normal
versi)
Posisi bola mata Orthotropia
Palpebra Superior Tenang Tenang
Palpebra Inferior Tenang Tenang
Silia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Konjungtiva tarsalis Tenang Tenang
Konjungtiva bulbi Tenang Tenang
Kornea Jernih Jernih
CoA Sedang Sedang
Iris Synechia (-) Synechia (-)
Lensa Agak keruh Agak keruh
Pupil Bulat, batas tegas Bulat, batas tegas
Rc (+) Rc (+)
Pemeriksaan Slit Lamp
OD OS
Palpebra superior Tenang Tenang
Palpebra inferior Tenang Tenang
Konjungtiva tarsalis Tenang Tenang
Konjungtiva bulbi Tenang Tenang
Kornea Jernih Jernih
CoA Sedang Sedang
Iris Synechia (-) Synechia (-)
Lensa Agak keruh Agak keruh
Pupil Bulat, batas tegas Bulat, batas tegas
 Pemeriksan TIO palpasi
TIO palpasi OD : N
TIO palpasi OS : N
Pemeriksaan objektif dengan
alat lain
Funduskopi

OD OS
Fundus Reflex + +
Media Jernih Jernih
Papil Bulat batas tegas Bulat batas tegas
c/d : 0.3 c/d : 0.3
Pembuluh darah a/v : 2/3 a/v : 2/3
pendarahan dot (+), pendarahan dot (+),
blot(+) blot(+)
Retina Flat Flat
Lipid Eksudat (+) Lipid Eksudat (+)
Makula FR (+) FR (+)
Edema Edema
Resume
Sejak 6 bulan lalu penglihatan kedua mata
pasien menjadi buram seperti melihat asap,
secara berangsur-angsur.
Keluhan disertai bayangan hitam pada
lapang pandang.
Penderita didiagnosa diabetes sejak 5 tahun
yang lalu, beberapa kali berobat ke dokter
tetapi tidak mengkonsumsi obat secara
teratur.
Resume
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan
tekanan darah pasien 130/80mmHg
VOD sc : 2/60 PH: tetap
VOS sc : 1/60 PH: tetap
Pada pemeriksaan funduskopi ditemukan
perdarahan dot(+/+), blot(+/+)
lipid eksudat (+/+)
macula edema (+/+)
Diagnosa Kerja
Non-Proliferative Diabetic Retinopathy
(NPDR)
 USULAN PEMERIKSAAN
Flourescein Angiography
 TERAPI / PENATALAKSANAAN
Rujuk ke Spesialis Penyakit Dalam : Kontrol
metabolic ketat
Antioksidan : Vit E
Follow Up :
NPDR dini : tiap 9-12 bulan
NPDR moderat : tiap 6 bulan
NPDR berat : tiap 4 bulan
 PROGNOSA
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad fungsionam : Dubia ad bonam
Dasar diagnosis pada pasien ini?

Pasien ini di diagnosis sebagai Non-Proliferatif Diabetik Retinopati (NPDR)

karena dari

anamnesis di dapatkan keluhan:

penglihatan kedua mata menjadi buram
bayangan hitam pada lapang pandang (floaters)
di diagnosa diabetes sejak 5 tahun yang lalu, dan tidak
mengkonsumsi obat secara teratur

dan dari pemeriksaan fisik di dapatkan:

VOD SC: 2/60 VOS SC: 1/60 (keduanya tidak ada perbaikan yang
nyata dengan pin hole)
Pada pemeriksaan funduskopi direk didapatkan pada kedua mata:
Perdarahan dot (+), perdarahan blot (+)
hard exudates (+)
Macula edema (+)
 Retinopati diabetes (diabetic retinopathy) adalah
kelainan pada retina (retinopati) yang disebabkan oleh
komplikasi dari penyakit diabetes melitus. Penyakit
ini merupakan kelainan pembuluh darah mikro
(microangiopathy) yang bersifat progresif yang
ditandai dengan kerusakan dan pembengkakan
pembuluh darah kecil.
 Hiperglikemia Perisit vaskular
hilang
Dilatasi pembuluh
darah
Mikroaneurisme
Kebocoran plasma ke
jaringan retina

HE Dot & Blot Agregasi

Edema platlet
hemorrhage
Hipoperfusi
Pengeluaran
VEGF
Iskemia
retina (SE)
Neovaskularisasi

Traksi antara jaringan

Perdarahan fibrovaskular dan
preretina vitreous

Pelepasan
retina Perdarahan vitreous
 Penyakit ini biasanya baru menimbulkan gejala ketika memasuki tahap
yang sudah parah.

Gejala yang timbul biasanya:

Kemampuan penglihatan berangsur-angsur menurun
Floaters
Bayangan atau adanya area yang hilang dalam penglihatan

Banyak penderita retinopati diabetes yang tidak mengeluhkan gejala

apapun sampai munculnya perdarahan mayor pada retina.
 Mikroaneurisma bintik merah kecil

berbentuk titik, garis dan bercak yang biasanya

Perdarahan berada dekat dengan mikroaneurisma

Dilatasi vena dengan lumen iregular dan berkelok akibat kelainan sirkulasi,
endotel atau eksudasi plasma.

infiltrasi lipid ke dalam retina berbentuk

Hard exudate (HE)
iregular dan kekuning-kuningan
 Iskemia retina (bercak retina berwarna kuning-
Soft exudate (SE)
putih) (cotton wool patches)

Neovaskularisasi akibat proliferasi sel endotel pembuluh darah.

dengan tanda hilangnya gambaran retina

Edema retina
terutama daerah makula

Hiperlipidemia sangat jarang terjadi

 Klasifikasi Retinopati Diabetes

(1) Background mikroaneurisma retina

perdarahan titik dan bulat
hard exudates
Preproliferative Soft exudate
large blot hemorrhage
dilatasi atau segmentasi vena, dan loop vena
Maculopathy pasien mulai kehilangan penglihatan sentral

(2) Proliferative neovaskularisasi

perdarahan pada vitreous
 Untuk menegakkan diagnosis biasanya
akan dilakukan tes khusus yaitu fotografi
retina dan fluoresein angiografi
Background DR dengan eksudat dan perdarahan dekat fovea
Background DR dengan makulopati berat.
Proliferative DR dengan neovaskularisasi diskus
 Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini?

Kontrol metabolik ketat sesuai petunjuk bagian penyakit dalam

Secara empiris dapat diberikan obat-obatan seperti vitamin E,

Enico, dan anti oksidan lainnya

Follow up :
1.NPDR dini: tiap 9-12 bulan
2.NPDR moderat : tiap 6 bulan
3.NPDR berat : tiap 4 bulan
 Fotokoagulasi laser hanya dilakukan pada
NPDR stadium berat
NPDR stadium sangat berat (PPDR)
PDR
CSME

Yang dilaser adalah bagian perifer retina agar

gangguan pembuluh darah itu tidak sampai ke bagian
sentral yang terdapat macula.
Dan operasi vitrektomi hanya dilakukan pada PDR
lanjut dengan perdarahan vitreus atau ablasio Retina
Traksi (ART).
 Prognosis untuk pasien ini?

Untuk kehidupannya adalah baik asal pasien terus

menjaga kadar gula darahnya sehingga terhindar dari
penyulit-penyulit diabetes lainnya seperti stroke,
serangan jantung, gagal ginjal, dan lain-lain.

Untuk prognosis matanya agak diragukan karena

penyakit ini adalah penyakit yang progresif jika gula
darahnya tidak terkawal dan kadar gula darah yang tidak
terkawal juga dapat menyebabkan konsekuensi mata
yang lain.