LAPORAN KASUS UJIAN

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

ABORTUS INKOMPLIT

Oleh:

Nama : Rima Mustafa

NIM : 2012730086
Penguji Utama : dr. Aranda T., Sp.OG
Penguji Pendamping : dr. Alchalis

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

TAHUN 2016
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas karuniaNya sehingga penulis
dapat menyelesaikan laporan kasus ujian dengan judul “Abortus Inkomplit”. Laporan kasus
ini penulis ajukan sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan kepanitraan klinik
stase Obstetri dan Ginekologi di Program Studi Kedokteran, Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan, Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu
kritik dan saran sangat diharapkan guna perbaikan laporan kasus selanjutnya. Atas selesainya
laporan kasus ini, penulis menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada dr. Aranda T.,Sp.OG yang telah memberikan persetujuan dan
pembimbingan. Semoga laporan kasus ini dapat menambah ilmu pengetahuan bagi penulis
dan para pembaca.

Jakarta, 28 September 2016

Penulis

Rima Mustafa
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Pasien : Ny. Putri Mulyani

2. Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 11 November 1995
3. Umur : 20 tahun
4. Nama Suami : Tn. Yan Kritianto
5. Umur : 24 tahun
6. Pekerjaan : Pegawai
7. Alamat : Jalan Kemayoran II RT 6/5 no.18 Kelurahan Kemayoran
8. Pekerjaan : Pegawai Swasta
9. Agama : Islam
10. Tgl/ Jam Masuk : 27 September 2016/ 16.00 WIB
11. Dokter yang merawat : dr. Helmina, SpOG

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan keluar darah pervaginam sejak 1 hari yang lalu jam 05.00
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSIJCP dengan keluar darah dari vagina sejak pukul 05.00
WIB (26 September 2016), darah berwarna merah segar dan terdapat gumpalan,
jumlah softex yang diganti sudah 10 kali dan penuh. Pasien mengaku hamil 18
minggu, ini adalah kehamilan yang pertama dan diharapkan, tidak ada riwayat
keguguran sebelumnya, terdapat mulas hilang timbul, mulas seperti teriris iris,
terdapat mual dan muntah, muntah sebanyak 2 kali, satu kali muntah bisa mencapai 1
gelas, demam disangkal, pasien tidak ada riwayat jatuh 3 bulan terakhir ini dan BAB
dan BAK tidak ada kelainan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit asma, hipertensi, DM, penyakit jantung
dan ginjal.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan
yang sama. Hipertensi, asma dan diabetes melitus disangkal.
4. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang meminum obat dalam jangka panjang saat ini
5. Riwayat Psikososial
Pasien mengaku memiliki pola makan 2 kali sehari dan pola istirahat yang teratur,
namun pasien jarang olahraga. Pasien jarang konsumsi sayur dan buah – buahan.
Pasien juga menyangkal mengkonsumsi rokok dan alcohol namun suami adalah
perokok aktif 1 hari bisa habis 5 batang rokok.
6. Riwayat Alergi
Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap makanan, obat, debu, cuaca, dan lain-
lain
7. Riwayat Pernikahan
Pernikahan ke 1, Masih menikah, Lama pernikahan 1 tahun
8. Riwayat Menstruasi
Menarche : Usia 14 tahun
Lama : 5 hari
Siklus haid : + 30 hari (teratur)
Nyeri : nyeri haid (hari 1-3)
HPHT : 10 Juni 2016
HPL : 17 Maret 2017
9. Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak memakai alat dan pil kontrasepsi apapun
10. Riwayat Operasi
Pasien tidak memiliki riwayat operasi apapun
11. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan:
Selama kehamilan pasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan dekat
rumah.
 12. Riwayat Persalinan
Gravida (1), Aterm (0), Prematur (0), Abortus (0), Anak Hidup (0), SC (0)
Penolo Penyu Anak
Tempat Tahun Aterm Jenis
ng lit Sex BB/PB Keadaan
Hamil
ini

C. STATUS GENERALIS
Dilakukan pertama kali pada tanggal 27/9/2016

 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

 Kesadaran : Composmentis
 BB : 56 kg
 TB : 158 cm

TANDA VITAL
 Suhu : 360C
 TD : 100/60 mmHg
 RR : 18x/menit
 Nadi : 80x/menit reguler, kuat angkat

STATUS GENERALIS
- Kepala : Normocephal, ubun-ubun normal, rambut warna hitam,
distribusi merata, tidak mudah dicabut
- Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+, reflex pupil +/+
- Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), trismus (-)
- Leher : Pembesaran KGB submandibula -/-, pembesaran kelenjar
tiroid -/-
- Paru : Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
- Jantung : Bunyi I & II murni, regular, murmur (-) gallop (-)
- Ekstremitas:
 Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT >2 detik
Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT >2 detik

D. STATUS OBSTETRI

Dilakukan pertama kali pada tanggal 27/9/2016

- TFU :-
- TBJ :-
- His :-
- DJJ :-
- Palpasi Abdomen

 Inspeksi :-
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III : Tidak bisa diinterpretasikan
 Leopold IV :

- Pemeriksaan Dalam
Portio tebal, tidak ada massa atau benjolan, pembukaan 1 cm, ada gumpalan darah
banyak bergumpal, dan darah (+) stokel (+) bau (+)
.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hematologi rutin
 CPTT
27/09/2016 23.200

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Masa Perdarahan 2.30 menit 1,00 – 03,00

Masa Pembekuan 4.00 menit 4,00 – 06,00

27/09/2016 15:16
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 6,0 g/dl 11,7 – 15,5

Jumlah leukosit 11.75 103/цL 3.60 - 11.00

Hematokrit 17 % 35 – 47

Eritrosit 2.30 106/цL 3.80 - 5.20

MCV/VER 76 fL 80-100

MCH/HER 26 pg 26-34

F. RESUME
Pasien datang ke UGD RSIJCP dengan keluar darah dari vagina sejak pukul 05.00 WIB
(26 September 2016), darah berwarna merah segar dan terdapat gumpalan, jumlah softex
yang diganti sudah 10 kali dan penuh. Pasien mengaku hamil 18 minggu, ini adalah
kehamilan yang pertama dan diharapkan, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya,
terdapat mulas hilang timbul, mulas seperti teriris iris, terdapat mual dan muntah, muntah
sebanyak 2 kali, satu kali muntah bisa mencapai 1 gelas, pasien mengaku suami perokok
aktif satu hari bisa menghabiskan 5 batang rokok.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit reguler,
kuat angkat, RR 18 x/menit, dan suhu 360C, terdapat konjungtiva anemis +/+, bibir
sianosis dan CRT > 2 “
Pada pemeriksaan dalam didapatkan :
Portio tebal, tidak ada massa atau benjolan, pembukaan 1 cm, ada gumpalan darah
banyak bergumpal, dan darah (+) stokel (+) bau (+)
G. DIAGNOSIS
Ibu : G1P0A0 hamil 18 minggu, perdarahan pervaginam e.c suspect abortus inkomplit
dangan anemia
Anak :Kematian Mudighah

H. RENCANA TINDAKAN

Observasi TTV
Transfusi darah 1000 cc
Observasi perdarahan pervaginam
Pro Curetage
IVFD RL 20 tpm + 20 unit oksitosin

I. PROGNOSIS
Ibu : Bonam
Janin : Malam

Follow up sebelum curetage

Tanggal S O A P
27/9/2016, 16.00 Keluar darah TD= 100/60 G1P0A0 hamil 18 Inf RL + 2 ampul
pervaginam, ganti mmHg minggu dengan oksitosin 20 tpm
softex 2 kali isi N= 80 x/menit perdarahan Transfusi darah
penuh, lemas R= 18 x/menit pervaginam 1000 cc
S= 36˚C suspect abortus Observasi KU
inkomplit + Obsevasi
anemia berat perdarahan
27/9/2016, 19.00 Keluar darah TD= 100/70 G1P0A0 hamil 18 Observasi
pervaginam, ganti mmHg minggu dengan perdarahan
softex 1 kali N= 100 x/menit perdarahan Obserasi TTV
R= 20 x/menit pervaginam Monitor transfusi
S= 36,4˚C suspect abortus darah
inkomplit +
anemia berat
27/9/2016, 22.00 Keluar darah TD= 100/60 G1P0A0 hamil 18 Transfusi PRC
pervaginam, ganti mmHg minggu dengan 1000 cc
softex 1 kali N= 96 x/menit perdarahan Inf RL + 2 amp
R= 18 x/menit pervaginam oksitosin 28 tpm
S= 36,5˚C suspect abortus Inj ceftriaxon 2 x
 inkomplit + 1g
anemia berat r/ curetage
Feritin 1 x 1
28/9/2016, 05.00 Keluar darah TD= 80/50 mmHg G1P0A0 hamil 18 Lanjutkan
pervaginam, ganti N= 60 x/menit minggu dengan pengobatan
softex 2 kali R= 18 x/menit perdarahan
S= 36˚C pervaginam
suspect abortus
inkomplit

Hasil laboratorium Hb post transfusi sudah mencapai 11, 5 pada tgl 28/9/2016 jam 09.24

LAPORAN CURETAGE

Curetage dilakukan tanggal 28 September 2016 jam 11.00 WIB

Dilakukan anastesi IV

Dilakukan antisepsis pada vulva dan sekitarnya

Kandung kemih dikosongkan menggunakan kateter, tampak daran dan jaringan di muara OUE,
berbau busuk

Dilakukan sondre

Dilakukan kuretase didapatkan darah 150 cc, jaringan 100 cc

Dilakukan kuretase di dasar fundus, jaringan minimal.

Diyakini perdarahan minimal. Tindakan dihentikan.

Portio dicuci dengan povidon iodine.

Saat observasi perdarahan masih mengalir, dipasang tampon

Follow Up Post Curetage

Tanggal S O A P
28/9/2016, 13.00 Lemas, TD= 90/60 mmHg Post kuret e.c Sporetic 2 x 100 g
kesemutan N= 88 x/menit abortus inkomplit Metronidazole 3 x
R= 20 x/menit 500 mg
S= 36,4˚C Mefinal 3 x 1
Tampon roll
dijalan lahir
28/9/2016, 16.00 Lemas TD= 110/70 Post kuret e.c ab Inf KAEN 3 B 2000
mmHg inkomplit cc/ 24 jam
N= 86 x/menit komplikasi Jaringan di PA
R= 20 x/menit perdarahan
S= 36˚C
28/9/2016, 19.00 Lemas TD= 110/80 Post kuret Observasi TTV
mmHg Observasi
N= 84 x/menit perdarahan
R= 20 x/menit Aff tampon
S= 36,4˚C