BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah usia kehamilan
22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22
minggu. Perdarahan yang terjadi pada usia kehamilan 22 minggu biasanya lebih berbahaya
daripada perdarahan yang terjadi pada usia kurang dari 22 minggu oleh karena itu untuk
penagananya dibutuhkan hal yang berbeda pula. Perdarahan pada anteparum biasanya
dibedakan atas 2 jenis yaitu perdarahan antepatum yang disebabkan oleh plasenta dan
perdarahan antepartum yang penyebabnya bukan berasal dari plasenta. Perdarahan
antepartum yang disebabkan oleh plasenta biasanya lebih berbahaya karena perdarahanya
akan lebih banyak. Oleh karena itu semua perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu
dipikirkan perdarahan antepartum.

Perdarahan anteparum dibagi atas 3 bagian besar berdasarkan klasifikasi klinis yaitu: (1)
plasenta previa, (2) solusio plasenta, (3) perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.

Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya mungkin disebabkan oleh ruptur sinus
marginalis yang biasanya tanda dan gejalanya tidak seberapa khas, mungkin juga karena
plasentanya letak rendah ataupun vasa previa. Plasenta letak rendah baru menimbulkan
perdarahan antepartum setalah pemecahan selaput ketuban. Vasa previa baru menimbulkan
perdarahan antepartum setelah pemecahan selaput ketuban. Perdarahan yang bersumber pada
kelainan servik dan vagina dapat diketahui apabila dilakukan pemeriksaan dengan
menggunakan spekulum secara seksama. Kelainan yang muncul biasanya berupa erosio
porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servik uteri, varises vulva Dan trauma.

Epidemiologi

Perdarahan antepartum terjadi pada kira-kira 3% dari semua persalinan, yang terbagi
kira-kira antara plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas
sumbernya.

Di RS Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975 terjadi 2114 kasus perdarahan

antapartum diantara 14824 persalinan, atau kira-kira 14%. Perdarahan antepartum
terutama sangat membahayakan bagi kehidupan janin.

1
 Gambaran klinik

Pada umumnya pasien akan mengalami perdarahan pada triwulan ke III, atau setelah
kehamilan 28 minggu.

Perdarahan antepartum yang tanpa disertai oleh nyeri adalah tanda plasenta previa,
apalagi jika disertai oleh tanda-tanda lainya, seperti bagian terbawah janin belum
masuk ke PAP, ataupun kelainan letak janin. Karena tanda pertamanya adalah
perdarahan maka umumnya pasien akan segera datang untuk mendapatkan
pertolongan. Pada beberapa penderita yang mengalami perdarahan sedikit demi
sedikit mungkin tidak akan tergesa gesa untuk datang meminta pertolongan karena
disangangkalnya sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah
perdarahanya berlangsung banyak mereka akan datang untuk mendapatkan
pertolongan.

Pada solusio plasenta biasnya kejadianya tidak segera ditandai dengan perdarahan
pervaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk mendapatkan pertolongan.
Gejala utamanya berupa rasa nyeri pada bagian kandungan yang semakin lama dirasa
semakin berat dan berlangsung terus menerus. Rasa nyeri terus menerus ini sering kali
diabaikan dan hanya dikira sebagai permulaan dari proses persalinan biasa. Setelah
pasien mengalami perdarahan pervaginam yang banyak dan sampai pingsan barulah
mereka sadar ada sesuatu yang terjadi. Pada keadaan yang sudah seperti ini bisanya
janin sudah meninggal di dalam kandungan.

Pengawasan antenatal

Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui dan menangulangi kasus-kasus

dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Pemeriksaan
antenatal yang dilakukan dapat mengurangi risiko yang akan terjadi. Pemeriksaan dan
pertolongan yang bisa diberikan meliputi penetuan golongan darah dan kemungkinan
pendonornya, anenia pada kehamilan, kemungkinan persalinan di RS, mencegah serta
mengobati hipertensi unyuk mengindari eklamsi dan preeklamsi.

2
 Pertolongan Pertama

Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak dari
perdarahan yang biasanya terjadi pada perdarahan persalinan biasa harus dianggap
sebagai perdarahan antepartum. Apapun penyebabnya penderita harus segera dibawa
ke RS yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi. Jangan sekali-kali
melakukan pemeriksaan dalam pada RS yang tidak memiliki fasilitas tersebut karena
saat melakukan pemeriksaan dalam bisa terjadi perdarahan hebat dan memerlukan
pertolongan secara segera. Saat terjadi perdararahan hebat pemasangan tampon pada
vagina tidak banyak membantu malah akan menambah perdarahan dikarenakan
pemasanagnya akan menyentuh servik dan menambah berat perdarahan. Sebelum
pasien masuk kedalam keadaan syok pemasangan IV line sangat penting karena dapat
memudahkan tranfusi juga.

Pertolongan lanjutan tergantung kepada paritas, tuanya kehamilan, banyaknya

perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah ataupun belum mulainya persalinan
dan diagnosis yang ditegakan.

3
 BAB II

PEMBAHASAN

1. Plasenta previa

Definisi

Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu terletak pada
segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian ataupun seluruh
pembukaan jalan lahir. Hal ini berbeda dengan letak plasenta normal yaitu
terletak di bagian atas uterus.

Klasifikasi

Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas pembukaan jalan lahir pada

waktu tertentu.

a. Plasenta previa totalis seluruh pembukaan jalan lahir tertutupi oleh

plasenta.

b. Plasenta previa parsialis sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan

plasenta.

c. Plasenta previa marginalis pinggir plasenta berada tepat pada

pinggir pembukaan.

d. Plasenta letak rendah Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen

bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan
lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3-4 cm di atas pinggir
pembukaan, sehingga tidak akan teraba saat pembukaan jalan lahir.

Karena klasifikasi tersebut berdaskan keadaan fisiologik maka seiring

dengan pembukaan yang terus bertambah status klasifikasinya dapat
berubah.

Frekuensi

Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1:200 persalinan.

4
Epidemiologi

Angka kejadian plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari
35 tahun kira-kira 10 x lebih sering dibandingkan dengan primigravida
yang berusia kurang dari 25 tahun.

Etiologi

Penyebab terjadinya plasenta previa yang tumbuh di segmen bawah uterus

tidak terlalu jelas. Diduga adanya vaskurarisasi yang berkurang, perubahan
atropi pada desidua akibat persalinan yang terdahulu diduga dapat
menyebabkan plasenta previa. Ada juga dugaan bahwa plasenta previa
lebih sering terjadi pada wanita dengan paritas yang tinggi. Diduga bahwa
apabila plasenta memerlukan aliran darah lebih banyak seperti pada
kehamilan kembar maka plasenta akan tumbuh membesar dan memperluas
permukaanya sehingga akan mendekati dan akan menutup jalan lahir saat
terjadi pembukaan.

Gambaran klinik

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan
pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita
tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak begitu banyak
dan tidak fatal. Perdarahn berikutnya biasanya akan selalu lebih banyak
dari yang pertama apalagi jika sudah dilakukan pemeriksaan dalam
terlebih dahulu. Walaupun biasanya perdarahna baru terjadi pada triwulan
ke 3 namun perdarahan tidak jarang juga terjadi sejak usia kehamilan 20
minggu dimana segmen bawah rahim sudah mulai terbentuk dan mulai
terjadi pelebaran dan penipisan. Seiring dengan bertamabh tuanya usia
kehamilan maka segmen bawah uterus akan semakin mendatar dan servik
akan semakin membuka. Saat pembukaan terjadi maka bagian plasenta
yang melekat pada bagian bawah rahim tidak akan ikut melebar dan
terjadilah pelepasan segian dari bagian plasenta. Maka seiring dengan
pembukaan yang semakin melebar perdarahan akan semakin banyak dan
semakin hebat. Darah akan berwarna merah segar berbeda dengan

5
perdarahan yang berasal dari solusio plasenta yang berwarna kehitam-
hitaman. Sumber perdarahan berasal dari sinus uterus yang robek karena
terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus
marginalis dari palsenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena
ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi
menghentikan perdarahan itu, tidak sebagai mana serabut otot uterus
menghentikan perdarahan yang terjadi pada kala III dengan plasenta yang
letaknya normal. Oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis
akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru
berdarah setelah persalinan mulai.

Turunnya bagian terendah janin ke dalam PAP akan terhalang karena

adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam persentasi
kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke PAP yang mungkin
karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping karena plasenta
previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior;
atau bagian terbawah janin sulit ditentukan karena plasenta previa anterior.
Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang ataupun letak
sungsang.

Keadaan yang terjadi pada janin tergantung pada banyaknya perdarahan,

tuanya usia kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan dapat diatasi
dengan transfusi darah tetapi tidak dapat dihindari pengaakhiran kehamilan
walaupun usianya masih kurang.

Apabila janin telah lahir maka plasenta tidak dapat selalu dilahirkan secara
normal karena plasenta mengadakan perlekatan secara erat pada dinding
uterus. Setelah plasenta lahir maka akan perjadi perdarahan hebat post
partum karena kurangnya serabut otot pada segmen bawah uterus untuk
berkontraksi mengatasi perdarahan.

Diagnosis

Setiap perdarahan antepartum harus selalu dicurigai sebagai plasenta

previa sampai ditemukan penyebabnya.

6
a. Anamnesis

Terjadi perdarahan dari jalan lahir pada usia kehamilan setelah 22

minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama terjadi pada
multigravida. Banyaknya perdarahan tidak bisa dinilai dari anamnesis
melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

b. Pemeriksaan luar

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP, apabila persentasi

kepala biasanya kepala masih teparapung di PAP atau mengolak ke
samping, dan sukar didorong ke dalam PAP. Tidak jarang terdapat
kelainan letak janin seperti letak lintang ataupun letak sungsang.

c. Pemeriksaan in spekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan

berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan servik dan
vagina, seperti erosio porsio uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus
servicis uteri, varises vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal
dari ostium uteri eksternum, adanya previa harus dicurigai.

d. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung

Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan

radiografi, radioisotop, dan USG. Nilai diagnostiknya cukup tinggi
ditangan ahli, akan tetapi ibu dan janin pada pemeriksaan radiografi
dan radioisotop masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup
tinggi pula, sehingga cara ini mulai ditinggalkan.

USG penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat,
tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinya, dan tidak
menimbulkan rasa nyeri.

e. Penentuan letak plasenta secara langsung.

Penanganan

7
Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim kerumah
sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi.
Perdarahan awal yang terjadi tidak akan terlalu berbahaya maka sebelum
terjadi perdarahan yang ke2 dan lebih banyak maka harus segera dilarikan
ke RS. Jangan pernah melakukan pemeriksaan dalam tanpa persiapan
operasi dan transfusi darah.

Bila perdarahan yang terjadi tidak banyak dan tidak berbahaya, ibu serta
janin tidak dalam bahaya, janin masih hidup, usia janin < 36 minggu,
taksiran berat janin < 2500 gram, persalinan belum mulai maka dibenrakan
untuk menunda persalinan sampai janin cukup bulan dan dapat hidup
diluar uteri. Sebaliknya jika perdarahan yang terjadi banyak, membahayan
ibu dan janin, usia kehamilan > 36 minggu, taksiran berat janin > 2500
gram, tanda persalinan sudah dimulai maka kehamilan harus segera
diakhiri melalui penanganan aktif dengan operasi.

Untuk pemilihan cara persalinan yang terbaik tergantung pada derajat

plasenta previa, paritas dan banyaknya perdarahan. Tetapi ada hal yang
harus diperhatikan yaitu apakah pasien sudah dialkukan periksa
dalam/belum, adakah tanda-tanda infeksi yang sudah muncul.

Pada plasenta previa totalis maka seksio sesaria adalah hal mutlak yang
harus dilakukan. Plasenta previa parsialis yang terjadi pada primigravida
sangat dianjurkan untuk dilakukan seksio sesaria. Perdarahan yang banyak
apalagi sampai berulang merupakan indikasi mutlak untuk dialakuan
seksio karena perarahan ini disebabkan oleh plasenta previa yang lebih
tinggi derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemerikasaan dalam,
atau vaskularisasi yang hebat pada servik dan segmen bawah uterus.

Pada multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa

marginalis atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm
dapat ditangilangi dengan pemecahan ketuban. Akan tetapi apabila
pemecahan ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul kemudia
maka seksio harus segera dilakukan. Dalam penetuan kelahiran

8
 pervaginam hendaknya dihindari persalinan yang lama dan sulit karena
akan membahayakan janin dan ibunya.

Pada kasus berat dengan anemia berat, peradarah yang tak kunjung
berhenti, infeksi intra uterin maka pengakhiran seksio sesaria ataupun
persalinan pervaginam tidak banyak membantu. Maka untuk mengatasinya
harus dilakukan transfusi darah, berikan antibiotik, lalu bisa dilakukan
persiapan untuk menakhiri kehamilan dengan seksio sesaria. Seksio pada
multigravida yang telah memiliki anak anak hidup bisa dilakukan
histerektomi untuk menghindari perdarahan postpartum, cara lainya bisa
dilakukan sterilisasi.

a. Persalinan pervaginam

Pemecahan plasenta adalah cara terbaik untuk memulai persalian

pervaginam. Dengan pemecahan ketuban maka bagian terbawah janin
akan menekan plasenta dan bagian yang berdarah. Bagian bawah
plasenta yang berdarah dapat mengikuti peregangan segmen bawah
uterus. Jika hal tersebut tidak berhasil maka bisa dilakukan cunam
wilett dan versi Braxton Hicks. Saat ini kedua cara ini sudah
ditinggalkan dan hanya dilakukan pada saat-saat darurat dimana seksio
tidak dapat dilakukan.

b. Seksio sesaria

Prognosis

Dengan adanya penanganan yang cepat dan tepat maka kematian ibu dan
janin sangat kecil bahkan hampir tidak ada. Untuk daerah terpencil yang
fasilitasnya minimum maka penanganan dengan cara lama masih
digunakan. Hal tersebut biasanya akan menyebabkan keselamatan janin
lebih terbengkalai.

2. Solusio plasenta

Definisi
9
Terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada corpus uteri sebelum
janin lahir. Biasanya hal ini terjadi pada trwulan ke3 walaupun tidak
menutup kemungkinan terjadi pada usia kehamilan berapapun.

Klasifikasi

Hal ini dibuat berdasaarkan tanda-tanda klinisnya, sesuai dengan derajat

terlepasnya plasenta:

a. Solusio plasenta ringan

b. Solusio plasenta sedang

c. Solusio plasenta berat

Frekuensi

a. 1:50 persalinan

b. Berisiko pada yang berusia lanjut dan hipertensi menahun.

Etiologi

Hingga kini etiologinya belum diketahui dengan pasti walaupun beberapa

keadaan dapat menyebabkan terjadinya solusio plasenta seperti usia ibu
yang tua, multipara, penyakit hipertensi menahun, pre eklamsi, trauma, tali
pusat yang pendek, tekanan pada vena cara inferior, dan defisiensi asam
folat.

Gambaran klinik

a. Solusio plasenta ringan

Pada Ruptura sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta

yang tidak berdarah banyak biasanya tidak akan mempengaruhi
keadaan ibu dan janinya. Jika terjadi perdarahan pervaginam biasanya
warnanya kehitaman dan sedikit sekali. Bagian dari janin biasanya
10
 masih bisa teraba. Uterus akan menjadi menegang dan hal ini harus di
awasi terus menerus karena jika uterus semakin tegang biasanya hal ini
menunjukan perdarah yang semakin banyak. Untuk membedakan
antara solusio plasenta dengan plasenta previa adalah pada solusio
plasenta darah berwarna kehitam-hitaman sedangkaqan pada solusio
plasenta darah berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan
seperti itu maka harus dilakukan pemeriksaan USG.

b. Solusio plasenta sedang

Plasenta telah terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum lebih

dari 2/3 dari luas permukaanya. Tanda dan gejalanya dapat timbul
perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, atau dengan gejala nyeri
perut yang terjadi secara perlahan-lahan seperti pada solusio plasenta
ringan, atau dapat juga terjadi mendadak dengan keluhan nyeri perut
terus menerus yang dilanjutkan dengan perdarahan pervaginam.
Walaupun perdarahan pervaginam yang terjadi sedikit-sedikit tetapi
perdarahan mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu bisa masuk dalam
keadaan syok dan bisa terjadi gawat janin. Dinding uterus teraba
tegang terus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian kecil sulit teraba.
Apabila janin masih hidup djj nya sulit didengar dengan stetoskop
biasa harus menggunakan stetosop khusus. Tanda-tanda persalinan
biasanya telah ada, dan persalinan itu akan selesai dalam waktu 2 jam.
Kelainan pembekuan darah dan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun
kebanyakan terjadi pada solusio plasenta berat.

c. Solusio plasenta berat

Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 permukaanya. Terjadi sangat tiba-
tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinya telah
meninggal intra uterin. Uterusnya sangat tegang seperti papan dan
sangat nyeri. Perdarahan pervaginam yang terjadi umumnya tidak
11
 sesuai dengan keadaan syok yang terjadi pada ibunya. Malah biasanya
perdarahan pervaginam belum terjadi tetapi sudah terjadi gangguan
pembekuan darah dan kelainan ginjal.

Diagnosis

a. Gejala dan tanda Terdapat tanda nyeri perut terus menerus, nyeri
tekan pada uterus, uterus tegang terus, perdarahan pervaginam, syok
dan DJJ tidak terdegar lagi. Air ketuban dapat berwarna kemerah-
merahan karena telah bercampur darah.

b. Syok yang terjadi tidak sesuai dengan perdarhan yang terjadi.

c. Untuk menegakan diagnosis maka perlu dilakukan USG.

Penanganan

a. Solusio plasenta ringan

Perdarahan antepartum yang tidak terlalu banyak dengan uterus yang

tidak tegang, pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta
previa. Apabila plasenta previa sudah bisa disingkirkan barulah
ditangani sebagai solusio plasenta.

Apabila usia kehamilan < 36 minggu, perdarahan kemudia berhenti,

perut tidak menjadi sakit, uterusnya tidak tegang os dapat diberikan
penanganan konservatif dan observasi secara ketat.

Apabila perdarahnya berlangsung terus, gejala solusio semakin jelas ,

dan pada USG terlihat pelepasan plasenta semakin luas maka harus
dilakukan pengakhiran kehamilan. Jika janin hidup maka dilakukan
seksio sedangkan jika janin mati dapat dilakukan pemecahan ketuban
dan dilanjutkan dengan induksi oksitosin untuk mempercecat
persalinan.

b. Solusio plasenta sedang dan berat

Apabila gejala solusio plasenta jelas maka penanganan di RS harus

meliputi:
12
 - Transfusi darah diduga perdarahan sudah melebihi 1000 cc.

- IV line cegah syok hipovolemik dan gangguan ginjal berupa

gagal ginjal.

- Pemecahan ketuban harus tetap dilakukan untuk menurunkan

tekanan intra abdominal dan merangsang terjadinya persalinan. Hal
ini tetap dilakukan walaupun persalinan akan diselesaikan secara
seksio.

- Infus oksitosin

- Jika perlu seksio.

- Jika terjadi uterus couvelaire maka diindikasikan untuk

histerektomi.

- Atasi masalah pembekuan darah jika ada.

Komplikasi

Koplikasi yang terjadi pada ibu dan janinya tergantung kepada banyaknya
perdarahan dan berapa banyak plasenta yang terlepas.

a. Perdarahan hebat.

b. Gangguan pembekuan darah.

c. Oliguria.

d. Gawat janin sampai dengan kematian janin.

Prognosis

Tergantung dari luasnya plasaenta yang terlepas dari dinding uterus,

banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada/tidaknya
hipertensi menahun/pre eklamsi, ada/tidaknya perdarahan yang
tersembunyi, dan jarak waktu antara terjadinya solusio plasenta dengan
pengosongan uterus.

13
Prognosis pada janin dengan solusio plasenta berat hampir 100% akan
mengalami kematian. Pada solusio plasenta sedang dan ringan kematian
janin tergantung luas dan banyaknya perdarahan yang terjadi. Perdarahan
yang terjadi > 2000cc hampir dapat dipastikan selalu menyebabkan
kematian janin. Pengakhiran dengan seksio akan sangat membantu
mengurangi kematian janin.

14