BAB III

LAPORAN KASUS

III.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Cerianda Sitanggang

Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tipar cakung, kampung baru RT 08/08 Kelurahan cakung
barat Jakarta Timur
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
No. RM : 02297706
Tanggal masuk : 26 April 2017 pukul 12.00 WIB
Pemeriksaan : 30 April 2017 pukul 06.00 WIB

III.2 Anamnesis (Autoanamnesa tanggal 30 April 2017)

Keluhan Utama
Keluar air-air sejak pukul 21.30 WIB tanggal 29-04-2017
Keluhan Tambahan
Perut mulas sejak pukul 21.30 WIB tanggal 29-04-2017
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 13 hari SMRS, Pasien datang ke poli Kebidanan RS Persahabatan atas rujukan
RS Kartika Pulomas karena ketidak tersediaan NICU untuk pasien dengan janin kelainan
kongenital multipel. Kemudian, pasien kontrol rutin di poli RS Persahabatan dan dilakukan
pemeriksaan laboratorium serta USG dan pemberian obat-obatan yaitu Hemobion dan Kalk.

Sejak 9 hari SMRS, Didapatkan hasil USG oleh IPDS RS Persahabatn dan dinyatakan
pasien hamil usia 38 minggu, dengan polihidramnion, janin dengan kelainan kongenital
mayor multipel, suspek Pentalogy of Cantrell sc. Suspek kelainan kromosom (trisomi 18 atau
trisomi 13).

Saat masuk RS, pasien dilakukan joint conference dan amnioreduksi karena dari hasil
USG pada tanggal 17-04-2017 janin dinyatakan memiliki kelainan kongenital multipel dan
polihidramnion. Dari hasil amnioreduksi didapatkan cairan amnion berwarna jernih sebanyak
kurang lebih 600 cc. Pasien belum merasa mulas-mulas kemudian pasien dilakukan induksi
persalinan menggunakan misoprostol untuk mematangkan serviks dan kontraksi uterus.

Hari ketiga perawatan RS jam 21.30 WIB, pasien merasa keluar air-air berwarna
jernih tidak disertai lendir dan darah. Pasien juga merasa mulas. Kemudian pasien dilakukan
induksi menggunakan oksitosin.

Hari keempat perawatan RS jam 07.00 WIB, keluhan mulas pasien lebih sering yaitu
4x/10/45. Gerakan janin aktif dengan DJJ 144 dpm. Pada pemeriksaan dalam didapatkan
pembukaan 6 dengan kepala di Hodgen III. Pasien telah memasuki Kala I fase aktif.

Hari keempat perawatan RS jam 09.00 WIB, pasien merasa ingin meneran kemudian
pada jam 09.10 WIB lahir spontan bayi perempuan dengan berat 2300 gr dan panjang badan
37 cm dengan Apgar score 8/9. Tampak kelainan kongenital.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Penyakit jantung (-), Asma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Penyakit jantung (-), Asma (-), Kelainan
kongenital (-)
Riwayat Menstruasi
Menarche : 17 tahun

Haid : Teratur

Siklus : 28 hari

Lama Haid : 5 hari

Banyaknya Haid : 2-3 x sehari ganti pembalut

Nyeri Haid : (-)

Hari Pertama Haid Terakhir : 20 Juli 2016

Taksiran Partus : 27 April 2017

Riwayat Menikah
Menikah 1 kali pada bulan Juli tahun 2016 hingga sekarang
Riwayat Obstetri
G1P0A0 I. Hamil ini
Riwayat KB
Belum pernah menggunakan KB
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien ibu rumah tangga, suami sebagai pelaut. Riwayat merokok, konsumsi alkohol
disangkal.

Catatan Penting Selama Asuhan Antenatal

Pasien mengatakan telah kontrol kehamilan secara rutin ke puskesmas cakung 4 kali
selama kehamilan. Pasien telah di USG sebanyak 3 kali. USG pertama dilakukan tanggal
13/02/2017 di RSUD Koja dikatakan hamil baik sungsang. USG kedua dilakukan tanggal
22/03/2017 di bidan USG oleh dr. Iman, SpOG dikatakan janin dengan gastroschizis. USG
ketiga dilakukan tanggal 25/03/2017 di RS Kartika Pulomas dikatakan kelainan kongenital
omfalokel (32 minggu). Karena ketidaktersediaan NICU, pasien dirujuk ke RS Persahabatan.
Pasien kontrol di poli Kandungan RS Persahabatan sejak tanggal 13/04/2017, kemudian
dilakukan USG IPDS tanggal 13/04/2017 dikatakan janin kelainan kongenital mayor
multipel, suspek Pentalogy of Cantrell (suspek kelainan trisomi 18 dan 13).

Pasien telah dilakukan joint conference dengan bagian perinatologi, bedah anak,
fetomaternal dan komite medis. Janin dengan prognosis malam di putuskan untuk terminasi
kehamilan pervaginam dengan induksi misoprostol 25 mcg pv/6 jam, sebelum diinduksi,
dilakukan prosedur amnioreduksi Kenaikan berat badan pasien selama kehamilan kurang
lebih 0,5 kg setiap minggunya. Tinggi badan pasien tidak mengalami perubahan. Selama
kehamilan tekanan darah pasien dalam batas normal, selama kehamilan tidak pernah
mengalami riwayat demam, trauma, dan keputihan. Selama kehamilan, pasien mengkonsumsi
Zat Besi dan Asam Folat dari bidan.

III.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 30-04-2017 jam 06.00 WIB
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 57 kg
Tanda Vital
1) Tekanan Darah: 110/80 mmHg
2) Nadi : 82x/menit
3) Pernafasan : 18x/menit
4) Suhu : 36,5C
Kepala : Normocephal, rambut hitam, ditribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : Septum deviasi (-), Nafas cuping hidung -/-, Sekret -/-
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : perut buncit sesuai masa kehamilan
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill <2 detik

2. Status Obstetri
Pemeriksaan Luar

Inspeksi :

Perut protumberan (+), striae gravidarum (+)

Genitalia Eksterna : air ketuban (-), Lendir darah (-),

Palpasi :

Pemeriksaan Leopold
I. TFU 34 cm, teraba bulat, lunak, ballotement (-). Kesan bokong.
II. Teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung), teraba tahanan
kecil-kecil sebelah kiri (kesan ekstrimitas). DJJ 11-12-12 (140x/menit)
III. Teraba bagian janin bulat, keras, tidak bisa digoyang.
IV. Divergen, Kesan sebagian besar kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP).
His (+) 4 kali/10 durasi 45
Auskultasi :

Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah umbilikus dengan
frekuensi 140x per menit, reguler.

Pemeriksaan Dalam

Portio tipis, pembukaan 6 cm, ketuban (-), lendir darah (-), teraba ubun-ubun kecil disebelah
kanan depan, presentasi kepala di Hodge III
III.4 Pemeriksaan Penunjang
USG RS Persahabatan (17/04/2017)
Kehamilan intra uterin, janin tunggal hidup, letak kepala. Aktifitas gerakan janin
normal. Tampak kelainan kongenital mayor multipel : Terdapat defek di umbilikal sampai
sternum, dengan lebar defek 44 mm, jantung, usus/GIT, hepar dan lien berada di luar rongga
abdomen dan toraks, tampak juga ASD, usus tampak tidak dilindungi oleh selaput
peritoneum, serta tampaj clover leaf skull/kraniosinostosis, sesuai gambaran pentalogy of
Cantrell (omfalokel, ektopia kordis, defek sternum, ASD, defek diafragma) ec. Suspek
kelaianan kromosom (suspek trisomi 18 atau 13).
Biometri sesuai dengan 38 minggu dengan : BPD 87 mm, HC 306 mm, HL : 52 mm,
FL : 58 mm. Volume cairan amnion banyak/polihidramnion, dengan indeks amnion 41 cm.
FHR : 115 bpm. Perfusi a. Umbilikalis masih dalam batas normal dengan SDAU 3,75.
Penilaian : Hamil 38 minggu, dengan polihidramnion, janin dengan kelainan kongenital
mayor multipel, suspek Pentalogy of Cantrell sc. Suspek kelainan kromosom
(trisomi 18 atau trisomi 13)
Prognosis : dubia ad malam

Laboratorium (26/04/2017)
Nama test Hasil Unit Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah rutin
Eritrosit 3.27 (L) Juta/uL 3.6-5.8
Hemoglobin 10.2 (L) g/dl 12.0-14.0
Hematokrit 30.5 (L) % 37-43
MCV 93.3 (H) fL 82-92
MCH 31.2 (H) pg 27-31
MCHC 33.4 % 32-36
RDW-CV 12.9 % 11.5-14.5
Trombosit 277 Ribu/mm3 150-400
Leukosit 10.69 (H) Ribu/mm3 5.00-10.00
Hitung Jenis
Neutrofil 74.3 (H) % 52.0-76.0
Limfosit 16.7 (L) % 20-24
Monosit 8.0 % 2-8
Eusinofil 0.7 (L) % 1-3
Basophil 0.3 % 0-1
Hemostasis
Masa
protrombin (PT)
PT Pasien 9.5 (L) detik 9.8-11.2
Kontrol 10.9 detik
INR 0.84
APTT
APTT pasien 30.2 (L) detik 31.0-47.0
Kontrol 32.5 detik
Kimia Klinik
Glukosa Darah 71.0 mg/dL 70.0-105.0
Puasa
Glukosa Darah 2 104 mg/dl 70-140
jam PP
Kreatin Darah 0.6 mg/dl 0.6-1.2
Ureum Darah 15 mg/dl 15-40
SGOT (AST) 16 U/L 5-34
SGPT (ALT) 9 U/L 0-55
Albumin 3.40 (L) g/dl 3.5-5.2
IMUNOSEROL
OGI
Anti HIV
Konfirmasi
Tes ke-1 Non
Reaktif
Kesimpulan Non
Reaktif
HEPATITIS
MARKER
HbsAg 0.190 < 1.0 : non
Non reaktif
reaktif
Urinalisis
Warna Kuning Kuning
muda
Kejernihan Jernih Jernih
Sedimen
Leukosit 5-10 /LPB 0-5
Eritrosit 1-3 /LPB 0-2
Sel epitel 1+ +1
Bakteria 2+ Negatif
Berat jenis 1.030 1.005-1030
pH 5.5 4.5-8.0
Albumin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah/Hb Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 3.4 Mmol/L 3.4-17.0
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Esterase

III.5 Diagnosis Kerja

- PK I fase aktif pada G1 hamil 41 minggu JPKTH, janin dengan kelainan kongenital
multipel (suspek Pentalogy of Cantrell ec suspek kelainan kromosom trisomi 18 dan
13)
III.6 Rencana Penatalaksanaan
- Observasi KU, tanda vital, kontraksi, DJJ, kemajuan persalinan
- IVFD oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL 12 tpm
- Evaluasi 3 jam kemudian.

III.7 Prognosis
Ibu : Ad bonam
Bayi : Dubia ad malam
III.8 Follow Up Tanggal 30-04-2017

Jam S O A P
06.00 Mulas- KU baik, CM PK I aktif pada G1 Observasi KU,
mulas, TD : 110/80 mmHg hamil 41 minggu TTV, HIS, DJJ,
gerak Nadi : 82x/mnt JPKTH, janin Kemajuan
janin aktif RR : 18x/mnt dengan KKM, persalinan
T: 36,5oC suspek Pentalogy of IVFD oksitosin
St Obs Cantrell suspek 5 IU dalam
DJJ : 144 dpm kelainan kromosom 500cc RL 12
HIS : 4x/10/45 (trisomi 18 dan 13) tpm
I : v/u tenang Evaluasi 3 jam
VT : pembukaan 6, ketuban kemudian
(-), kepala Hodge III
09.00 Merasa KU baik, CM PK II pada G1 Pimpin
ingin TD : 110/70 mmHg hamil 41 minggu persalinan
meneran, Nadi : 94x/mnt JPKTH, janin sesuai APN
gerak bayi RR : 20x/mnt dengan KKM, Observasi KU,
aktif T : 36,7 oC suspek Pentalogy of TTV, HIS, DJJ
St. Obs Cantrell suspek
DJJ : 141 dpm kelainan kromosom
HIS : 4x/10/45 (trisomi 18 dan 13)
I : vulva terbuka, perineum
teregang
VT : pembukaan lengkap,
kepala Hodge IV-V, selaput
ketuban (-)
09.10 Lahir spontan bayi
perempuan BB : 2300 gr, PB
: 37cm, AS 8/9 tampak
kelainan kongenital (+), anus
(+).
Disuntikan oksitosin 10 IU
IM
09.20 Lahir spontan plasenta
lengkap, air ketuban jernih,
jumlah sedikit
Dilakukan massase fundus
uteri
Eksplorasi didapatkan ruptur
perineum grade II dilanjutkan
perineorapi
Perdarahan kala II-1V kurang
lebih 250cc
Observasi 2 jam post partum
III.9 Kala IV

Waktu TFU Kontraksi TD Nadi Suhu Napas Perdarahan Urin

09.30 2 jari Baik 110/70 96x/mnt 36,7 oC 20x/mnt - -
bawah
pusat
09.45 2 jari Baik 110/70 96x/mnt 36,5 oC 20x/mnt - -
bawah
pusat
10.00 2 jari Baik 120/70 92x/mnt 36,5 oC 18x/mnt - -
bawah
pusat
10.15 2 jari Baik 120/70 92x/mnt 36,5 oC 18x/mnt - -
bawah
pusat
10.30 2 jari Baik 110/70 90x/mnt 36,5 oC 18x/mnt - -
bawah
pusat
11.00 2 jari Baik 110/70 88x/mnt 36,5 oC 18x/mnt - -
bawah
pusat
11.15 2 jari Baik 110/70 88x/mnt 36,5 oC 18x/mnt - -
bawah
pusat
11.30 2 jari Baik 110/70 88x/mnt 36,9 oC 18x/mnt - 300 cc
bawah
pusat

III.10 Partograf