STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

PRESUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY ”E” DENGAN SECTIO CAESAREA

DI RUANG NUSA INDAH II RSUD SLEMAN

Pembimbing Akademik:
Khristina D, S.Kep.,Ns, MPH

Disusun Oleh:
Ambarwati, S.Kep
Ammanah Syiti Hajjar, S.Kep
 Audrey Prischa P, S.Kep
Dwy Kurniawan Sang Putra, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN NY ”L” DENGAN SECTIO CAESAREA

DI RUANG NUSA INDAH II RSUD SLEMAN

Telah disetujui pada dan oleh:

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Khristina D, S.Kep.,Ns.MPH) ( ) (Ambarwati, S.Kep)

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Ambarwati

Tempat Praktik : Nusa Indah II
Tanggal Praktik : 28 Desember 2020 – 02 Januari 2020

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny E
 Umur Klien : 40 Tahun
Alamat : Kali Tengah Glagaharjo Cangkringan, Sleman
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Suami : Tn S

Status Obstetri : G4 P2 A1
Diagnosa Medis : G4 P2 A1, Uk 35 Mgg PE Presbo
Tanggal Masuk RS : 29 Desember 2020
No. RM : 121118
Tanggal persalinan : 29-12-2020
Tanggal pengkajian : 29-12-2020
KELUHAN UTAMA SAAT INI
Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawaah, ( P: post SC,
Q: seperti tertusuk-tusuk dan berdenyut, R: perut bagian bawah, S: Skala 5, T: Hilang
timbul, dan saat bergerak nyeri semakin terasa).
Riwayat Penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit
asma dan hipertensi
Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini : pasien mengatakan ini adalah persalinan
yang pertama kali
 Lamanya persalinan : 1 Jam
 Posisi Janin : Bokong
 Tipe Kelahiran : Sectio Caesarea
 Penggunaan analgesik dan anestesi : pasien mengatakan dianastesi sebelum
dilakukannya pembedahan
 Masalah selama persalinan :-
 Riwayat penggunaan kontrasepsi : Pasien mengatakan pernah menggunakan
KB
DATA BAYI
  Panjang Badan : 43,5 cm
 Berat Badan Lahir : 2200 gr
 Lingkar Kepala : 31 cm
 Lingkar Dada : 29 cm
 Lingkar Perut : 27 cm
 Lingkar lengan : 9 cm
 APGAR Skor : 1 menit : 6 , 5 menit : 8 , 10 menit : 10
 Jenis Kelamin bayi : Laki-laki

Keadaan Psikologis Ibu

(bagaimana perasaan ibu saat ini? Penyesuaian ibu terhadap kelahiran bayi?)
Pasien mengatakan lega dan senang atas kelahiran anak keempatnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

(apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular? Dapat dilengkapi dengan
genogram)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang menular pada keluarganya.

Keterangan:

: Ny. E
: perempuan
: laki-laki
: garis perkawinan
: garis keturunan
: tinggal satu rumah
Riwayat Obstetri
Komplikas
Tempat Cara BB Keadaan
No i selama Umur
Bersalin Lahir lahir saat ini
persalinan
1 Rumah Sponta
2 Panti n
Dugroho Sponta
3 Panti n
Dugroho
4 Hamil Ini Abortus

SC

Tanda Tanda Vital meliputi TD, Nadi, RR, Suhu

TD : 134/86 mmHg
Nadi : 107x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5oC

Riwayat Kesehatan Saat ini

1. Pola Nutrisi
a. Sebelum masuk RS
Pasien mengatakan makan 3-4 kali sehari, selama hamil nafsu
makannya jadi bertambah, dan sering ngemil, memakan buah-buahan dan
meminum susu.
b. Setelah masuk RS
Pasien mengatakan ketika di rumah sakit, klien makan 3 kali sehari
tetapi tidak tidak terlalu banyak dan selalu dihabiskan.
2. Pola Cairan Elektrolit
Pasien mengatakan Selama dirumah klien selalu minum air putih kurang
lebih hanya (+600 cc) perhari.

3. Pola Eliminasi
a. BAK
Pasien mengatakan BAK sebanyak 4-6 kali, pasien juga mengatakan
urin berwarna jernih, dan tidak ada keluhan ketika BAK.
 b. BAB
Pasien mengatakan BAB sehari pada pagi hari, feses lembek, tidak ada
keluhan saat BAB, dan terkadang BAB 2 hari sekali.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan saat hamil masih berkerja, Pasien juga mengatakan
setelah SC aktifitasnya terhambat karena terasa nyeri saat bergerak.
5. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan pola tidurnya baik dan tidak ada gangguan yang berarti
selama kehamilan. Tidur malam + 7-8 jam dan tidur siang + 1 jam.
6. Pola Persepsi Terhadap Diri : Tidak Terkaji
7. Pola Hubungan Peran
Pasien berperan sebagai seorang istri dalam keluarganya
8. Pola Stress dan Koping :
Pasien selalu bercerita dengan keluarganya ketika klien mendapat masalah
yang tidak bisa diselesaikannya sendiri.
Pemeriksaan Fisik
Meliputi :
1. Kepala dan leher :
Bentuk normal, rambut bersih, warna rambut hitam, tidak terdapat bekas
luka, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
2. Payudara :
Bentuk simetris, puting susu tidak inverted,. Tidak terdapat benjolan,
ASI sudah keluar.
3. Abdomen :
a. Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat luka SC pada abdomen
b. Auskultasi : Bising usus klien yaitu 10x/menit
c. Perkusi : Ketika diperkusi suara perutnya yaitu tympani.
d. Palpasi :Pasien mengatakan terasa sedikit nyeri ketika dilakukan
palpasi. Kontraksi usus keras
4. Perineal :
Tidak terdapat laserasi pada jalan lahir, terpasang DC, Lokhea berwarna
kemerahan seperti darah segar yang biasanya disebut dengan lokhea rubra.
5. Ekstremitas :
Bentuk simetris tidak ada farises, tidak terlihat adanya jejas. Terdapat
IV line pada tangan kanan
Kekuatan otot :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
Tanggal dan jenis Nilai Rujukan
Hasil Satuan
pemeriksaan
24/12/2020
Hemoglobin 10.7 gr/dl P 120 ~ 16.0
Hematokrit 31 % 37 ~ 47
Lekosit 9.8 ribu/dL 4.5 ~ 11.0
Eritrosit 3.49 juta/dL 4.2 ~ 5.4
Trombosit 258 ribu/uL 150 ~ 440
MPV 10.7 fL 7.2 ~ 11.1
PDW 11.5 fL 9 ~ 13
Index Eritrosit
RDW_CV 13.6 %
11.5 ~ 14.5
MCV 88.3 fL
80 ~ 100
MCH 30.7 pg
26 ~ 34
MCHC 34.7 %
32 ~ 36
Hitung Jenis Lekosit
0~1
Basofil 0.3 %
4~8
Monosit 6.7 %
1~6
Eosinofil 4.2 %
Limfosit 15.3 % 22 ~ 40

Neutrofil 73.5 % 40 ~ 70

Golongan Darah+Rhesus
Golongan Darah B
Golongan Darah+Rhesus
 Rhesus Faktor POSITIF
HEMATOSIS
PT 11.6 detik
PT Control 14.1 detik 9 ~ 15
INR 0.89 0.8 ~ 1.2
APTT 23.7 detik 22 ~ 35
APTT Control 31.5 detik
IMUNOSEROLOGI

TERAPI MEDIS
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
29/12/2 Ringer Laktat IV 20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan dan
0 elektrolit
Cefazolin IV 1 gr Obat antibiotic yang digunakan
untuk membantu mengobati berbagai
Ketorolac IV 1 amp/8 macam infeksi bakteri.
jam Untuk mempelancar persalinan
Oxytosin IV 20 tpm
 Metildopa P.O 3x250 Untuk menurunkan tekanan darah
mg
Ventolin In heller Untuk mengobati dan mencegah
IV 3x1 puff penyakitan saluran napas.
Paracetamol P.O 3x1 Untuk menurunkan suhu demam

SF P.O 1x1 Untuk mencegah kadar zat besi

rendah dalam darah (anemia)
Vit A P.O 1x1

ANALISA DATA
DATA (DO/DS) PROBLEM ETIOLOGI
DS: Nyeri akut Agen cedera fisik (post SC)
- Klien mengatakan
perutnya nyeri.
P: Post SC hari ke-1
Q: Seperti ditusuk-
tusuk dan
berdenyut
R: Abdomen bagian
bawah
S: Skala 6
T: Hilang timbul
- Nyeri bertambah saat
beraktifitas/ bergerak.

DO:
- Keadaan umum baik,
kesadaran composmentis
- Klien tampak merintih
menahan nyeri
- Klien terlihat memegangi
 bagian yang nyeri

- TD : 134/86 mmHg
- Nadi : 107x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 37,5oC

DS: Hambatan mobilitas fisik Nyeri

- Pasien mengatakan bila
bergerak atau merubah posisi
luka post op terasa nyeri.
DO:
- Pasien tampak berbaring di
tempat tidur.
- Pasien tampak kesakitan dan
memegang perutnya ketika
merubah posisi.

- ADL’s dibantu keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN

 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (Post SC)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan nyeri

RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NOC NIC Rasional
O KEPERAWATAN

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. 2 x 8 (Manejemen Nyeri) 1) Mengkaji nyeri A
berhubungan dengan jam diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria 1) Lakukan pengkajian untuk
agen cidera fisik hasil: nyeri secara didokumentasikan
(Post SC) (Kontrol Nyeri) komprehensif termasuk setelah
N Awal Tujuan lokasi, karakteristik, dilakukannya
Indikator 1 2 3 4 5
o durasi, frekuensi, prosedur, dengan
1 Mampu 3 V
kualitas dan faktor menanyakan
mengontrol nyeri
2 Melaporkan nyeri 4 V presipitasi penyebab, lokasi,
berkurang 2) Observasi reaksi durasi, kualitas,
3 Mampu 4 V nonverbal dari dan faktor
mengurangi nyeri ketidaknyamanan prepitasi.
4 Menyatakan 4 V
3) Gunakan teknik 2) Mengetahui
nyaman setelah
komunikasi terapeutik reaksi norverbal
nyeri berkurang
 untuk mengetahui pasien saat
pengalaman nyeri pasien merasakan nyeri
4) Berikan analgetik untuk 3) Komunikasi
mengurangi nyeri selalu dibutuhkan
5) Tingkatkan istirahat untuk bertanya
6) Kolaborasikan dengan berbicara kepada
dokter jika ada keluhan seseorang
dan tindakan nyeri tidak 4) Pemberian obat
berhasil untuk membantu
7) Ajarkan Teknik non pengurangan
farmakologi untuk nyeri
mengurangi nyeri 5) Agar pasien
mempunyai
istirahat yang
cukup
6) Melaporkan
kepada dokter
jika ada keluhan
7) Mengajarkan
Teknik non
 farmakologi
untuk
mengurangi nyeri

2 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8jam Terapi Latihan Ambulasi 1) Untuk A
fisik berhubungan diharapkan hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan 1) Monitoring vital sign mengetahui
dengan nyeri kriteria hasil: sebelum/sesudah latihan tanda-tanda vital
dan lihat respon pasien pasien
(Posisi Tubuh : Berinisiatif Sendiri)
saat latihan 2) Mengajarkan
N Tujuan
Indikator Awal 1 2 3 4 5 2) Ajarkan pasien teknik pasien untuk
o
1 Bergerak dari 3 V ambulasi mengubah posisi

posisi berbaring ke 3) Kaji kemampuan pasien 3) Mengkaji

posisi miring kanan dalam mobilisasi kemampuan

dan kiri 4) Latih pasien dalam pasien

2 Bergerak dari 4 V pemenuhan kebutuhan 4) Melatih pasien
posisi berbaring ke ADLs secara mandiri untuk dapat
posisi duduk sesuai kemampuan melakukan
3 Bergerak dari 4 V
5) Dampingi dan Bantu aktivitasnya
posisi duduk ke
pasien saat mobilisasi sehari hari secara
posisi berdiri
4 Bergerak dari 4 V dan bantu penuhi mandiri
kebutuhan ADLs pasien 5) Dampingi pasien
 posisi berdiri ke 6) Berikan alat bantu jika agar tidak
posisi berjalan klien memerlukan. terjatuh
7) Ajarkan pasien 6) Memberikan alat
bagaimana merubah bantu jika pasien
posisi dan berikan menginginkan
bantuan jika diperlukan 7) Membantu pasien
untuk mengubah
posisi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
29/12/2020
Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
Nyeri akut 29/12/20 1. Mengobservasi keadaan umum dan 29/12/2020 pukul 14.00
berhubungan 08:30 keluhan pasien S:
dengan agens 08:35 2. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, - Pasien mengatakan nyeri.
cedera fisik (post R, S, T) P : Post SC
SC) 08:40 3. Mengobservasi respon klien Q : seperti ditusuk-tusuk
terhadap nyeri dan berdenyut
11:30 4. Mengukur tanda-tanda vital R : Abdomen bagian
11:35 5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas bawah
dalam untuk mengurangi nyeri S : 5 (sedang)
11:40 6. Mengevaluasi respon nyeri klien T : hilang timbul
11:45 7. Menganjurkan klien untuk istirahat - Pasien mengatakan nyeri
12:00 8. Memberikan obat analgetik berupa berkurang saat dilakukan
ketorolac IV 10 mg nafas dalam dan merasa
lebih tenang
O:
- Kesadaran composmentis
- Pasien terlihat sering
menahan rasa nyeri dan
memegangi bagian post
SC saat ingin bergerak.
- Pasien mampu
melakukan Teknik napas
dalam
- TTV:
TD : 129/83 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3oC
 Respirasi : 22 x/menit
A: Masalah belum teratasi
- Pasien mulai mampu mengontrol
nyeri.
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri, tetapi masih
merasakan nyeri.
- Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang.
P: Lanjutkan intervensi :
- Kaji nyeri secara
komprehensif
- Mengukur TTV
- Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat analgetik
Hambatan 12:00 1. Mengkaji kemampuan pasien 29/12/2020 pukul 14:00
mobilitas fisik dalam mobilisasi S:
berhubungan 11:30 2. Mengukur tanda-tanda vital klien - Pasien mengatakan masih
dengan nyeri 11:40 3. Ajarkan pasien teknik ambulasi dibantu untuk berpindah posisi
 post SC - Pasien mengatakan sudah bisa
11:45 4. Menyediakan bantuan kepada miring kanan-miring kiri
pasien dalam pemenuhan O:
11:50 aktifitasnya - Pasien terlihat masih dibantu
5. Mendampingi dan membantu oleh keluarganya dalam
pasien saat melakukan ADLs. bergerak
- Pasien tampak masih sering
tidur di tempat tidur
- TTV:
TD : 134/86 mmHg
Nadi : 107x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5oC
A: Masalah belum teratasi
- Pasien belum dapat mengontrol
keseimbangan tubuhnya
- Pasien masih dibantu oleh
keluarga untuk berpindah posisi
- Pasien belum bisa berjalan
P : Lanjutkan intervensi
 - Membantu terhadap pemenuhan
kebutuhan dasar klien sehari-
hari
- Memberikan pengawasan pada
klien untuk menghindari resiko
jatuh
- Ajarkan pasien untuk duduk dan
berjalan

IMPLEMENTASI
30/12/2020
Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi
Nyeri akut 30/12/20 1. Mengobservasi keadaan umum dan 30/12/2020 pukul 20.00
berhubungan 14:30 keluhan pasien S:
dengan agens 14:32 2. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, - Pasien mengatakan nyeri
cedera fisik (post R, S, T) berkurang menjadi 4
SC) 14:35 3. Mengobservasi respon klien (ringan)
terhadap nyeri - Klien mengatakan sudah
17:30 4. Mengukur tanda-tanda vital mempraktekkan tarik napas dalam
17:35 5. Menganjurkan klien untuk istirahat jika nyeri timbul.
- Klien mengatakan nyeri.
P : Post SC
Q: seperti berdenyut
R : bagian perut bawah
S : 4 (ringan)
T : hilang timbul
O:
- Pasien terlihat tenang
- Kesadaran
komposmentis
- TTV
TD :151/89mmHg
Nadi : 81 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Respirasi : 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
- Pasien masih mengatakan nyeri
P: Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi untuk
pemberian analgetik
 - Kaji nyeri secara
komperhensif

Hambatan mobilitas 30/12/20 1. Mengkaji kemampuan pasien 30/12/2020 pukul 20.00

fisik berhubungan 14:45 dalam mobilisasi S:
dengan nyeri 17:30 2. Mengukur tanda-tanda vital - Pasien mengatakann sudah kuat
3. Menyediakan bantuan kepada untuk duduk
pasien dalam pemenuhan - Pasien mengatakan sudah
14:45 aktifitasnya mampu untuk berjalan dan hanya
4. Mendampingi dan membantu baru beberapa langkah saja
pasien saat melakukan ADLs. O:
14:50 - Pasien terlihat sudah mampu
duduk dan berjalan secara dikit
demi sedikit
- TTV
TD :129/83mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,5oC
A : Masalah belum teratasi
 - Pasien sudah dapat untuk
berpindah posisi
- Pasien sudah bisa berjalan dikit
demi sedikit
P : Lanjutkan Intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan
berjalan

RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

No Area Rencana Tindakan
1 Kerja
Kerja sesuai dengan kemampuan.
2 Istirahat Istirahat yang cukup (tidur 6 – 8 jam).
3 Latihan Melakukan latihan secara bertahap.
4 Hygiene Menjaga kebersihan perineal.
5 Koitus Koitus boleh dilakukan setelah masa nifas selesai.
6 Kontrasepsi Menggunakan kontrasepsi untuk mengatur jarak kelahiran.
7 Follow up Selalu periksa/ kontrol sesuai jadwal yang sudah ditentukan.
8 Lain lain -

Perawat,
1. Ambarwati, S.kep
2. Ammanah Syiti Hajjar, S.Kep
3. Audrey Prischa P, S.Kep
4. Dwy Kurniawan Sang Putra, S.Kep