LAPORAN KASUS

PADA Ny.S P1 AO POST PARTUM SC HARI KE 1

ATAS INDIKASI KPD PARTUS TAK MAJU OEDEM PORSIO
RUANG FATIMATUZ ZAHRO
RSI SUNAN KUDUS

Disusun Oleh :

1. Mega Halimah
2. Tsania Noor Mawarsih
3. Ulyana Noor Malihah
4. Umi Hanik

AKADEMI KEPERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS

Jl.Lingkar Raya Kudus-Pati Km.5 Jepang Mejobo Kudus

Tahun ajaran 2019/2020

 TINJAUAN KASUS
A. FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 13-12-2019 di ruang RSI Sunan Kudus

I. IDENTITAS PASIEN

1) Nama : Ny. S
2) No.Registrasi : 325xxx
3) Umur : 22 Tahun
4) Agama : Islam
5) Suku/Bangsa : jawa/Indonesia
6) Status : Menikah
7) Pekerjaan : Penjahit
8) Pendidikan : SMA
9) Bahasa : JAWA
10) Alamat : Kedungsari 01/07 gebog Kudus
11)Tanggal MRS :11-12-2019
12)Cara Masuk :BPJS
13)Nama : Tn. A
14)Umur : 25 Tahun
15)Pendidikan :SMA
16)Pekerjaan :Wiraswasta
17)Suku :JAWA

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1) Riwayat kesehatan saat ini
- Keluhan Utama
Pasien Mengatakan Sakit pada luka post SC skala 5 seperti di iris-iris
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien hamil 40 minggu periksa di puskesmas karena terasa kencang dan
keluar cairan ketuban kemudian di beri rujukan ke RSI Sunan Kudus klien
datang tanggal 11-12-2019 di IGD kemudian pukul 22:15 klien di pindah ke
ruang tindakan pasien di periksa TTV : TD :120/80 MmHg ,N :88x/menit
 ,RR:24 x/menit ,S:37,0 C kemudian pada tanggal 12-12-2019 pukul 23.40
dilakukan proses persalinan SC.kemudian lahir bayi hidup dengan jenis
kelamin perempuan BB 3,3 Kg panjang jahitan SC kurang lebih 20
cm.Kemudian klien di pindah ke ruang Fatimah mendapatkan terapi RL 20
Tpm,Injeksi ketorolac 15 mg/8 jam

Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur
Jeni Penolon penyaki perdaraha Keadaan
khmila penyulit Laserasi Infeksi JK BB PB
s g t n fisik
n
Induksi 3300 49
40 Mgg SC Dokter _ _ _ _ Pr Baik
ggl gr cm

2) Riwayat obstetric

3) Riwayat Keluarga Berencana

Pasien mengatakan pasien tidak melakukan KB jenis suntikan maupun yang
lainya.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pada kehamilan ke 9 bulan mengeluarkan air ketuban dan
tidak terdapat riwayat penyakit yang lainya.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dari pihak keluarga tidak mempunyai penyakit yang
menular dan menurun seperti DM,hipertensi,jantung dll
6) Riwayat kebiasaan sehari-hari
Pasien mengatakan setiap harinya klien menjahit,mengurus rumah
tangga,nyapu,ngepel dll.Namun selama di Rs pasien melakukan aktifitasnya
di bed dan sudah mulai latihan untuk duduk dan jalan.

III. POLA FUNGSIONAL

1) pola nutrisi
sebelum: pasien mengatakan makan sehari 3x sehari 1 porsi habis ,nafsu
makan baik dengan komposisi nasi,lauk,sayur dan buah.Tidak
terdapat alergi pada makanan.minum 5-7 gelas/hari.
 Selama :pasien mengatakan makan 3x sehari ½ porsi karena
mual,makanan di sediakan di RS dan minum air putih 3-4
gelas/hari.

2) pola Eliminasi
sebelum: pasien mengatakan BAB 1x perhari warna normal konsistensi
lunak,bau khas tidak ada keluhan saat BAB.BAK kurang lebih 4-8 kali
dalam sehari dengan warna kuning khas bau amoniak dan tidak ada
keluhan saat BAK
selama: Pasien mengatakan H+ 2 setelah melahirkan belum bisa
BAB,BAK 1000 Cc per hari warna coklat kemerahan terpasang DC
3) pola personal hygiene
a. mandi
sebelum: pasien mengatakan mandi 2-3 kali/hari.menggunakan sabun
selama : pasien mengatakan mandi dengan sibin 2x/hari
b. Oral Hiegiene
Sebelum: pasien mengatakan sikat gigi kurang lebih 4x/hari,waktu
pagi,sore,malam dan setelah makan
Pasien mengatakan sikat gigi 2x per hari
c. Cuci rambut
Sebelum: Pasien mengatakan klien kramas 2 hari sekali
Selama: pasien mengatakan selama di RS belum pernah melakukan
keramas
4) pola istirahat dan tidur
sebelum: pasien mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 7 jam
tanpa penghantar tidur dan tidak terdapat masalah saat tidur
selama :pasien mengatakan tidak dapat tidur siang,tidur malam hanya 4-5
jam pasien sering terbangun karena kondisi paien sendiri
5) Pola Aktivitas dan latihan
sebelum: Pasien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari mengurus
rumah tangga seperti : nyapu,ngepel,bersih” rumah dll
selama: pasien mengatakan melakukan aktivitasnya di bed seperti :
makan,minum,menyusui dll
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 sebelum: pasien mengatakan tidak merokok,tidak mengkonsumsi alcohol
dan minuman keras tidak ketergantungan pada obat mengkonsumsi air
putih,olah raga 1 bulan sekali ketika hamil
selama: pasien mengatakan tidak bisa leluasa bergerak seperti
biasanya,klien tampak mengelus perut samping luka post SC dan
mengatakan di RS bersih dari asap rokok.
7) Riwayat psikososial
pasien mengatakan senang dan bahagia atas kelahiran anak
pertamanya.anggota keluarga sagat gembira terutama ibu mertua
pasien.pasien mengatakan siap menjadi ibu dan merawat anaknya sendiri
kesanggupan dan pengetahuan merawat bayi
a. Breast care : sudah tahu
b. Perineal care : sudah tahu
c. Nutrisi : sudah tahu
d. Senam nifas : belum tahu
e. Kb : belum tahu
f. Menyusui : sudah tahu

IV.PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :cukup baik
2) Kesadaran :Composmentis GCS : 15 E: 4 V: 5 M: 6
3) Tanda-Tanda Vital :
- Suhu :36,5 C
- Nadi :77 x/menit
- Tekanan darah :130/80 mmHg
- Respirasi :22 x/menit
4) BB :47 Kg TB :155 Cm
5) Kepala : I:Bentuk simetris,Rambut bersih tidak beruban,Tidak ada lesi
Mata : I : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada edema
Hidung : I : Simetris, tidak ada secret,tidak ada nyeri tekan
Telinga : I : bentuk lubang simetris, tidak ada penumpukan secret,
pendengaran normal
Mulut : I : Mukosa bibir kering,tidak ada lesi
6) Leher : I : Tidak ada lesi, tidak ada massa,tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid
7) Dada :
Payudara : I :Tidak ada pembengkakan pada payudara,puting
kotor,menonjol keluar ,areola melebar berwarna coklat
Pa : Tidak terdapat benjolan sejenis tumor,tidak ada edema
Paru paru : I : bentuk simetris, tidak mengguakan alat bantu napas
Pa : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba
Pe : sonor
A : ada suara tambahan ( ronchi)
Jantung : I : iktus cardis tidak terlihat
Pa: tidak ada nyeri tekan,ictus cordis teraba pada intercostal 5
mid klavikula sinistra
Pe: pengetukan pada bagian batas jantung terdengar pekak
A: bunyi suara S1 dan S2 murni tidak ada suara tambahan
8) Abdomen :
I: Ada luka insisi post SC,tidak ada tanda” infeksi seperti
kemerahan,kebiruan,edema,penurunan fungsi dll panjang luka
kurang lebih 20 cm,linea grafidarum telah samar
A: bising usus samar 13x/menit
pe : Resonan
pa: Nyeri pada bagian perut bawah, tinggi fundus uteri setinggi
pusat
9) Ekstremitas : atas: terpasang infus tangan kiri
bawah: tidak ada edema
10) genitalia : terpasang DC,luchea rubra (merah kehitaman) aliran merah
sebagian besar darah,gumpalan-gumpalan kecil,bau amis
 IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Laboratorium
11-12-2019

Nama Test Hasil satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 10,8 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 31,9 % 35-47
Leukosit 15,7 Mm3 3,6-11
Trombosit 426 Mm3 150-400
Eritrosit 3,63 Mm3 3,8-5,2
MCV 77 Pg 80-100
MCH 29,8 g/dl 26-34
MCH C 33,9 % 32-36
Eosinofil 2,0 % 2-4
Basofil O,7 % 0-1
Segmen 75,8 % 28-78
Limfosit 15,8 % 25-40
Monosit 4,7 % 2-13
Gol Dar O
IED 1 Jam 20 Mm/jam 0-10
LED 2 Jam 15 Mm/jam

12-12-2019

Nama test Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 10,9 g/dl 11,7-15,5
Lekosit 30,4 mm3 3,6-11
Trombosit 403 mm3 150-400

Program terapi
1. Infus Rl 20 Tpm
2. Inj Ceftriaxon 1 gr/12 Jam
3. Inj Furamin 10 mg/12 jam
4. Inj Metronidazole inf 3 x 5 mg (1 Hari) Dilanjutkan metro tab 3 x 1 tab ( 2 hari)
5. Inj ketorolac 15 mg/8 jam
6. Ondansentron 4 mg/8 Jam
7. Drip Tramadol 50 mg/8 jam
 V. ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama :Ny.S No Cm :352xxx

Umur :22 Th Ruang : Fatimah

No Hari,Tangga Data Fokus Problem Etiologi TTD

. l
1. Jum’at DS : Nyeri Akut Agen Cedera
13-12-2019 Pasien mengatakan sakit (00132) Fisik
pada luka SC (Trauma
P: Luka Post SC Jaringan post
Q: Luka seperti di iris-iris SC)
R: Perut bagian bawah
S: 5
T:Saat Di buat gerak

DO :
1. Pasien tampak
meringis kesakitan
2. Terdapat Luka post SC

2. DS:
Pasien mengatakan balut Resiko infeksi Kurang
penutup oprasi kotor (00004) pengetahuan
DO: untuk
1. Klien tampak mengelus menghindari
perut samping luka pejanan
post Sc patogen
2. Terdapat penurunan
hemoglobin yaitu 10,9
sedangkan nilai
normalnya 11,7-15,5
3. Leukosit tinggi yaitu
30,4 mm3 sedangkan
nilai normalnya 3,6-11
mm3
 PROBLEM LIST
Nama :Ny.S No Cm :352xxx
Umur :22 Th Ruang : Fatimah
10,9 sedangkan nilai
normalnya 11,7-15,5
3. Leukosit tinggi yaitu
30,4 mm3
sedangkan nilai
normalnya 3,6-11
mm3
 NURSING CARE PLAN

Nama :Ny.S No Cm :352xxx

Umur :22 Th Ruang : Fatimah

No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

. keperawatan

1. Nyeri Akut Tingkat Nyeri Management Nyeri

(00132) b.d (2120) (1400)
Agen Cedera Setelah dilakukan - kaji skala nyeri
Fisik asuhankeperawatan -monitor TTV
(Trauma 2x24 jamdiharapkan -ajarkan teknik
Jaringan post nyeri pasien dapat relaksasi
SC) terpenuhi dengan - berikan posisi
kriteria hasil : nyaman
- Mampu mengontrol - kolaborasi dengan
nyeri tim medis
- Skala berkurang
- Pasien tampak rileks
- Pasien mampu
mengatasi rasa nyeri
- TTV normal

2. Resiko infeksi kontrol resiko:proses manajement infeksi

b.d Kurang infeksi(1926) - kaji tanda-tanda
pengetahuan setelah dilakukan infeksi;suhu tubuh,
untuk tindakan keperawatan 2x perdarahan dan
menghindari 24 jam di harapkan klien pemeriksaan
pejanan dapat mencegah laboratorium
patogen terjadinya infeksi dengan - ganti balut jika kotor
kriteria hasil: - ajarkan pasien dan
- Klien mampu keluarga tentang
menghindari perilaku tanda dan gejala
yang berhubungan infeksi dan kapan
dengan resiko infeksi harus melaporkanya
- Hemoglobin dalam ke pelayanan
batas normal kesehatan
yaitu11,7-15,5 g/dl - ajarkan pasien dan
- Leukosit dalam batas keluarga cara
normal yaitu 3,6-11 menghindari infeksi
mm3 - Kolaborasi dengan
- Klien faham tentang ahli gizi untuk
 pencegahan resiko memberikan nutrisi
infeksi

NURSING NOTE
Nama :Ny.S No Cm :352xxx
Umur :22 Th Ruang : Fatimah

Hari/Tanggal Jam No.Dp Implementasi Respon TTD

Jum’at 08.00 I Mengkaji skala S: Pasien mengatakan sakit
13-12-2019 nyeri secara pada luka SC
komprehensif P: Luka Post SC
Q: Luka seperti di iris-iris
R: Perut bagian bawah
S: 5
T:Saat Di buat gerak

O :Pasien tampak meringis

kesakitan,Terdapat Luka post SC
08.15 I, II memonitor tanda- S:Klien mengatakan kepalanya
tanda Vital pusing
O:
-Suhu :36,5 C
-Nadi :77 x/menit
-TD :130/80 mmHg
-RR :22 x/menit

09.00 I Mengajarkan S:-

teknik relaksasi O: Klien tampak
menghembuskan nafasnya
berkali-kali dan klien tampak
sedikit rileks
10.00 I Memberikan posisi S: Klien mengatakan perutnya
yang nyaman (semi masih sakit
fowler) O: Klien tampak sedikit
nyaman
11.00 I, II Memberikan obat S : Klien mengatakan sakit saat
sesuai kolaborasi obat di masukkan
1. Inj ketorolac 15 O: Klien tidak ada alergi obat
mg/8 jam ketorolac 15 mg dan
2. Ondansentron 4 ondansentron 4 mg,tramadol
mg/8 Jam 50 mg
3. Drip Tramadol
50 mg/8 jam
13.00 II mengkaji tanda- S: Klien mengatakan tubuhnya
tanda infeksi;suhu tidak panas
 tubuh, perdarahan O:
dan pemeriksaan Suhu :36,5 C
laboratorium hemoglobin 10,9 g/dl
Leukosit 30,4 mm3

13.15 II mengajarkan S: Klien mengatakan faham

pasien dan dengan penjelasan perawat
keluarga tentang O: Klien tampak mengangguk
tanda dan gejala faham dengan penjelasan yang
infeksi dan kapan diberikan
harus
melaporkanya ke
pelayanan
kesehatan

14.00 II mengajarkan S :Klien mengatakan mengerti

pasien dan dengan penjelasan perawat
keluarga cara O : Klien tampak mengangguk
menghindari faham dengan penjelasan yang
infeksi di berikan

14.20 II Berikan nutrisi S :-

sesuai kolaborasi O : Klien tampak sedikit segar
untuk mengurangi
resiko infeksi
Sabtu, 08.00 I Mengkaji skala S: Pasien mengatakan sakit
14-12-2019 nyeri secara pada luka SC
komprehensif P: Luka Post SC
Q: Luka seperti di iris-iris
R: Perut bagian bawah
S: 3
T:Saat Di buat gerak

O :Pasien tampak
mengernyitkan alisnya
,Terdapat Luka post SC
08.15 I, II memonitor tanda- S:Klien mengatakan kepalanya
tanda Vital sudah tidak pusing
O:
-Suhu :36,0 C
-Nadi :72 x/menit
-TD :120/80 mmHg
-RR :24 x/menit

09.00 I Mengajarkan S:-

teknik relaksasi O: Klien tampak
menghembuskan nafasnya
 berkali-kali dan klien tampak
sedikit rileks
09.30 II mengkaji tanda- S: Klien mengatakan tubuhnya
tanda infeksi, tidak panas
perdarahan dan O:
pemeriksaan -Tidak ada kemerahan,tidak
laboratorium,Meng ada bengkak pada area luka
ganti balut luka -hemoglobin 10,9 g/dl
oprasi klien -Leukosit 30,4 mm3
-balut yang kotor sudah
terganti

11.00 II Memberikan obat S:-

sesuai kolaborasi O: Klien tidak ada alergi obat
1. Inj Ceftriaxon 1 Ceftriaxon 1 gr,furamin 10
gr/12 Jam mg,tramadol 50 mg
2. Inj Furamin 10
mg/12 jam
3. Drip Tramadol
50 mg/8 jam
`15.00 II Memberi obat S:-
sesuai kolaborasi O : Klien tampak tidak adda
1. Inj alergi obat metronidazole 5
Metronidazole mg
inf 5 mg/8 jam
15.15 II mengajarkan S :Klien mengatakan mengerti
pasien dan dengan penjelasan perawat
keluarga cara O : Klien tampak mengangguk
menghindari faham dengan penjelasan yang
infeksi di berikan

18.00 II memberikan S :-
nutrisi sesuai O : Klien tampak sedikit segar
kolaborasi untuk
mengurangi resiko
infeksi
 PROGRES NOTE
Nama :Ny.S No Cm :352xxx
Umur :22 Th Ruang : Fatimah

No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD

.
1 Kamis Nyeri Akut S: Pasien mengatakan sakit pada
13-12-2019 (00132) b.d Agen Cedera luka SC
Fisik P: Luka Post SC
(Trauma Jaringan post Q: Luka seperti di iris-iris
SC) R: Perut bagian bawah
S: 5
T:Saat Di buat gerak
O : Pasien tampak meringis
kesakitan,Terdapat Luka post SC
A : Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Monitor TTV
3. Ajarkan tekhik relaksasi
4. Kolaborasi dengan tim
medis

Resiko infeksi b.d Kurang

S : Klien mengatakan tubuhnya
pengetahuan untuk tidak panas,Klien mengetahui
menghindari pejanan penjelasan tentang cara
patogen menghindari infeksi
O : Suhu :36,5 C
hemoglobin 10,9 g/dl
Leukosit 30,4 mm3
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. kaji tanda-tanda infeksi;suhu
tubuh,perdarahan dan ganti
balut
2. ajarkan pasien dan keluarga
cara menghindari infeksi
3. berikan nutrisi sesuai kolaborasi
untuk mengurangi resiko infeksi
2 Jum’at Nyeri Akut S: Pasien mengatakan sakit pada
14-12-2019 (00132) b.d Agen Cedera luka SC
Fisik P: Luka Post SC
(Trauma Jaringan post Q: Luka seperti di iris-iris
SC) R: Perut bagian bawah
S: 3
T:Saat Di buat gerak
O : Pasien tampak megernyitkan
alisnya,Terdapat Luka post SC
A : Masalah teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Ajarkan tekhik relaksasi
3. Kolaborasi dengan tim medis

S : Klien mengatakan tubuhnya

Resiko infeksi b.d Kurang
tidak panas,Klien mengetahui
pengetahuan untuk
penjelasan tentang cara
menghindari pejanan
menghindari infeksi
patogen
O : Suhu :36,0 C
hemoglobin 10,9 g/dl
Leukosit 30,4 mm3
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. kaji tanda-tanda infeksi;suhu
tubuh,perdarahan dan
pemeriksaan laboratorium
2. berikan nutrisi sesuai
kolaborasi untuk mengurangi
resiko infeksi