GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

(NUTRISI)

Disusun Oleh :
1.Agung Rahmatullah
2.Anom Supriyanto

AKADEMI KEPERAWATAN HUSADA KUDUS

Jl.Lingkar Raya Kudus-Pati Km.5 Jepang Mejobo Kudus
Tahun Ajaran 2020/2021

A. FORMAT PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 15-05-2019 di ruang kemuning RSU RA Kartini Jepara.
1. IDENTITAS PASIEN
1) Nama : Tn. M
2) No.Registrasi :
3) Umur : 66 Tahun
4) Jenis kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Suku/Bangsa : jawa/Indonesia
7) Status : Menikah
8) Pekerjaan :-
9) Pendidikan :SD
10) Bahasa : Jawa
11) Alamat :Jambu Timur 15/3 Mlonggo Jepara
12) Tanggal MRS :10-05-2019
13) Cara Masuk :BPJS
14) Diagnosa Medis:BRPN
15) Alasan Dirawat :Sesak nafas

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1) Nama : Tn.P
2) Umur : 40 Th
3) Jenis Kelamin :Laki-laki
4) Pendidikan :SLTP
5) Alamat : Jambu Timur 15/3 Mlonggo Jepara
6) Hubungan dgn pasien :Anak

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama :Tidak nafsu makan
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang :Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RSU.RA.Kartini 2
bulan yang lalu dirawat diruang Kemuning .Kemudian pasien kambuh lagi dan dibawa ke IGD
RSU.RA Kartini pada tanggal 10-05-2019 pada jam 11:15 WIB.Selanjutnya pasien di bawa di
ruang rawat inap kemuning dan di beri terapi lanjutan.
c. Riwayat kesehatan dahulu :Pasien mengatakan memiliki penyakit TB
(Tuberkulosis)
d. Riwayat kesehatan keluarga :Pasien mengatakan keluarganya/orang tuanya tidak
memiliki penyakit gangguan pernafasan
e. keadaan Kesehatan Lingkungan : Pasien mengatakan lingkungan rumahnya dekat dengan pabrik
meubel

4. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum:Lemas
2) Kesadaran :Composmentis GCS: 15 E:4 V:5 M:6
3) Tanda-Tanda Vital :
- Suhu :38,3°C

- Nadi :77 x/menit

- Tekanan darah :130/90 mmHg

- Respirasi :20 x/menit

- BB & TB :(sebelum : 60 Kg, BB selama sakit : 49 Kg) TB : 170 Cm

- IMT : BB/(TB)² =49 Kg/(1,7)² M= 16,9 (BB dibawah nomal)

4) Kepala : : I Bentuk simetris,Rambut bersih beruban,Tidak ada lesi.
Mata : I : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, seklera tidak ikterik
Hidung : I : Simetris, tidak ada secret , terpasang oksigen nasal kanul
Telinga : I : bentuk simetris, tidak ada lesi,pendengaran normal
Mulut : I : Mukosa bibir kering,Tidak ada stomatitis
5) Leher : I : Tidak ada lesi, tidak ada massa,Turgor kulit kering
6) Dada : I: Dada simetris, tidak ada lesi
Paru paru : I : bentuk simetris, mengguakan alat bantu napas
Pa : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba
Pe : sonor
A : ada suara tambahan ( ronchi)
Jantung : I : iktus cardis tidak terlihat
 Pa: tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba
Pe: pengetukan pada bagian batas jantung terdengar pekak
A: bunyi pekak
7) Abdomen : I: perut tidak buncit, tidak ada lesi
A: bising usus 13x/menit
pe : suara tympani
pa: tidak ada nyeri tekan
8) Ekstremitas : atas: terpasang infus
bawah: tidak ada edema
9) genitalia : terpasang kateter
10) Pengkajian pola fungsional menurut Virginia Henderson
1) pola bernapas
sebelum: pasien mengatakan sering sesak bernafas
selama : pasien mengatakan sesak nafas dan dipasang oksigen nasal kanul 5 lt/menit
2) pola nutrisi dan cairan
sebelum: pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum
1liter air

selama: Pasien makan dengan diet cair berupa susu 3 x 270 cc . minum setengah liter air/3
gelas per hari
3) pola eliminasi
sebelum : pasien mengatakan BAB 1x sehari berbentuk lunak,
berwarna kuning,Sering BAK,Pasien lega saat BAB maupun BAK.

selama : pasien mengatakan jarang BAB terkadang 2 hari sekali baru BAB,Urine kuning
kemerah-merahan,jumlah urin 100 cc per BAK,terpasang kateter,pasien kurang puas setelah
BAB maupun BAK.

4) pola tidur dan istirahat

sebelum: pasien mengatakan tidur 8jam per hari
selama : pasien mengatakan susah tidur karena sesak nafas dan lingukungan rumah sakit
yang gaduh
5) pola aktivitas dan latihan
sebelum: pasien mengatakan beraktivitas secara mandiri
selama :pasien mengatakan tidak bisa aktivitas mandiri
6) Berpakaian
 sebelum: pasien mengatakan berpakaian sendiri tnpa bantuan
oranglain
selama: pasien mengatakan tidak bisa berpakaian sendiri
7) Mempertahankan suhu tubuh normal dan modifikasi lingkungan
sebelum: pasien mengatakan memakai pakaian tebal jika dingin dan pakaian tipis jika panas
selama: pasien mengatakan memakai pakaian tipis karena panas
8) personal hygiene dan menghias diri
sebelum : pasien mengatakan mandi 2x sehari dan gosok gigi 2x sehari
selama : pasien mengatakan sibin saat pagi hari dan dibantu keluarga
9) Aktivitas mencegah kecelakaan
sebelum: pasien bisa menghindari aktivitas yang menyebabkan kecelakaan tanpa bantuan
orang lain
selama: pasien ditempat tidur saja dan di beri pengaman tempat tidur untuk mencegah resiko
jatuh
10) Komunikasi
sebelum: pasien mengatakan bisa berkomunikasi dengan baik.
selama: pasien mengatakan susah berkomunikasi karena sesak nafas
11) beribadah
sebelum : pasien mengatakan bisa melaksanakan solat 5 waktu sehari
selama: pasien hanya bisa berdoa diatas bednya
12) Bermain dan rekreasi
sebelum: pasien mengatakan bisa bermain dengan anak cucu dirumah
selama: pasien mengatakan tidak bisa bermain dan hanya beraktivitas diatas bednya
13) Aktivitas bekerja
sebelum: pasien mengatakan dapat bekerja dengan baik
selama: pasien mengatakan tidak dapat melakukan kerja dengan baik
14) Aktivitas belajar
sebelum: pasien mengatakan menonton TV dan untuk menambah wawasan
selama: pasien mengatakan hanya dapat informasi dan pengetahuan dari perawat dan dokter
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi

Hasil pemeriksaan Hasil Satuan Angka Normal

Haemoglobin 12,3 gr % Lk 14-18

Leucosyt 6.390 Mm 3 4000-10000

Trombocyt 273.000 Mm 3 150.000-400.000
Haematokrit 42,8 % Lk 40-48

Faeces-Sputum-Secreet

Hasil pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

BTA (-) Negatif U/L 37’C S/d 37

U/L 37’C S/d 40

Program Therapi

Nama Obat Dosis Rute

Infus RL 20 tpm/mnt IV
Omeprazole 40 mg IV
Ondancentrone 40 mg IV
Lasix 20 mg IV
Ciprofloxacin 400 mg IV
Nebulizer
a. Pulmicort 0,5 mg
b. Ventolin 2,5 mg Face mask
 6. ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama :Tn.M No Cm :000681xxx

Umur :66 Th Ruang : Kemuning

No. Hari,Tanggal Data Fokus Problem Etiologi TTD

1. Rabu, DS : Defisit nutrisi Kurangnya
15-05-2019 Pasien mengatakan Tidak D.0019 asupan
nafsu makan makanan

DO :
Pasien tampak Lemah
A :TTV :
- S:38’3°C
- N:77x/menit
- TD:130/90 mmHg
- RR :20 x/menit
-BB : 49 Kg
-TB : 170 cm
-IMT : 49/1,7²
= 49/2,89
= 16,9 (BB
dibawah
normal)
B : HB =12,3 gr % nilai
normal Lk 14-18 gr
%,Leucoccyt 6.390
Mm3 nilai normal
4.000-10.000 Mm3
C : -Rambut kering
- Membran mukosa
kering
- Turgor kulit kering
D : - Diet cair susu 3 x
270 cc/hari
-Minum 4 gelas/Hari
- Balance cairan
 Input – (IWL +
Output)
= 4218 cc – (36,6 cc +
5935 cc)
= 4218 cc – 5971,6 cc
= - 1753,6 cc

PROBLEM LIST

Nama :Tn.M No Cm :000681xxx

Umur :66 Th Ruang : Kemuning

No. Data Fokus Diagnosa Tanggal Tanggal TTD

keperawatan ditemukan teratasi
1. DS : Defisit nutrisi b.d 05-06-2018 -
Pasien mengatakan sulit kurangnya asupan
untuk makan dan makanan
minum (0019:56)

DO :
Pasien tampak Lemah
A :TTV :
- S:38’3°C
- N:77x/menit
-TD:130/90 mmHg
-RR :20 x/menit
-BB : 50 Kg
-TB : 170 cm
-IMT : 49/1,7²
= 49/2,89
= 16,9 (BB dibwah
normal)
B : HB =14,8 gr % nilai
normal Lk 14-18 gr
%
C : -Rambut kering
- Membran mukosa
kering
- Turgor kulit kering
D :-Diet cair 3 x 270
cc/hari
-Minum 4 gelas/Hari
- Balance cairan
Input – (IWL +
Output)
= 4218 cc – (36,6 cc
+ 5935 cc)
= 4218 cc – 5971,6
cc
= - 1753,6 cc

NURSING CARE PLAN

Nama :Tn.M No Cm :000681xxx
Umur :66 Th Ruang : Kemuning

No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Intervensi TT

. keperawatan D
1. Kamis, Defisit nutrisi b.d Status Nutrisi L.03030 Manajemen Nutrisi I.03119
16-05- kurangnya asupan Setelah dilakukan - Lakukan oral hygine
2019 makanan asuhankeperawatan 2x24 sebelum makan
(0019:56) jamdiharapkan - Sajikan makanan secara
pemenuhan nutrisi pasien menarik dan suhu yang
membaik dengan kriteria sesuai
hasil - Berikn makanan yang
-Kekuatan otot tinggi serat untuk
mengunyah naik (skala 1 mencegah konstipasi
menjadi 5) - Kalaborasi dengan ahli
- pengetahuan tentang gizi untuk untuk
standar asupan nutrisi menetukan jumlah kalori
yang tepat dan nutrisi yang di
- Nafsu makan membaik butuhkan
(skala 1 menjadi 5) - Anjurkan posisi
duduk,jika mampu
- Identifikasi stts nutrisi
- Identifikasi alergi dan
intolerasnsi makanan
- Identifikasi makan yng
disukai

NURSING NOTE
Nama :Tn.M No Cm :000681xxx
Umur :66 Th Ruang : Kemuning

Hari/Tgl Jam No.Dp Implementasi Respon TT

D
Selasa, 08.30 1 Monitor Vital Sign S : Keluarga pasien mengatakan
15-05-2019 tubuhnya pasien panas
O : TD : 100/80 mmHg
N :85 x/Mnt
S : 38,3 C
RR : 28 x/mnt
08.40 1 Monitor intake S : Keluarga pasien mengatakan
cairan pasien minum air putih hanya
 4 gelas sehari 4x270 cc
,makan dengan diet cair 3 x
270 cc/hari
O : Pasien Tampak lemas
09.00 1 Konsultasi dengan S:-
ahli gizi untuk O: Pasien ada
menetapkan perkembaangan,Lebih nyaman
kebutuhan kalori
harian dan jenis
makan

09.15 1 Berikan obat sesuai S : Pasien mengatakan bersedia

advice dokter ketika di berikan injeksi
O : Pasien tidak ada alergi obat

Rabu, 08.30 1 Monitor Vital sign S : Pasien mengatakan panasnya

16-05-2019 berkurang
O : Suhu : 37,4 °C

08.45 1 Monitor intake S : Pasien Mengatakan Makan

cairan dengan diet cair 6 x 250
cc,Minum 5 gelas
/Hari,Ngemil biscuit.
O : Pasien tampak segar
09.00 1 Kolaborasi dengan S :-
tim medis O : pasien ada perkembangan

09:15 1 Berikan obat sesuai S : pasien mengatakan bersedia

advice dokter ketika di berikan obat (injeksi
& oral)
O : Pasien tidak ada alergi obat

PROGRES NOTE
Nama :Tn.M No Cm :000681xxx
Umur :66 Th Ruang : Kemuning

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

1. Selasa, Defisit nutrisi b.d S : Pasien mengatakan

15-05-2019 kurangnya asupan makan menggunakan diet
makanan cairan 6 x 250 cc/hari
(0019:56) dan minum hany 4
gelas/hari
 O : pasien tampak lemah
IMT = 49 kg/(1,7)²m
= 49/(2,89)
= 16,9 (BB dibawah
normal)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

Rabu, S : Pasien Mengatakan

16-05-2019 Makan dengan diet cair 6
Defisit nutrisi b.d x 250 cc,Minum 5
kurangnya asupan gelas /Hari,Ngemil
makanan biscuit.
(0019:56) O : Pasien tampak segar
IMT =51 kg/(1,7)²m
= 51 /(2,89)
= 18,00 (BB mendekati
normal)
A : Masalah teratasi
sebagian
P : - mengkaji pemenuhan
nutrisi pasien
- Memonitor vital sign