FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : RSUD Balung Jember

Ruangan : Nusa Indah
Tgl/Jam MRS : 18-11-2020/ 09.15
Dx. Medis :
No. Register : 288321
Yang Merujuk : Bidan Praktik Mandiri

Pengkajian oleh : Maghfiroh Zulfadiyanti

Tgl/Jam Pengkajian : 19-11-2020 / 09.00

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. W Nama Suami : Tn. N

Umur : 38 Tahun Umur : 40 Tahun
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : -
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Kr. rejo Umbulsari Alamat : Kr. rejo Umbulsari

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada hari rabu jam 03.00 WIB klien dibawa kerumah bidan karena
mengalami kenceng kenceng. Dirumah bidan dilakukan pemeriksaan
TD: 140/100mmHg, N: 82x/menit, S: 36,8°C, RR: 22x/menit. TFU
32cm, letak kepala u, DJJ: 134x/menit, VT: Ø 1cm eff 25%, ketuban+,
kep HI, HIS 1x15’. Lalu dirujuk ke rumah sakit daerah balung jember.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien Mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit turunan.

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

5. Riwayat Psikososial
Stabil

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan jika sakit pergi kepelayanan kesehatan terdekat.
terkadang jika hanya sakit ringan pasien membeli obat diwarung.

b. Pola nutrisi & metabolism

Sebelum sakit : nafsu makan baik, makan 3x sehari, jenis makanan
nasi, sayur, lauk, buah dan air putih.
Saat sakit : nafsu makan baik, makan 3x sehari, jenis makanan
nasi, bubur, sayur, lauk, buah, air putih dan jus.

c. Pola aktivitas
Sebelum sakit : pasien aktivitas mandiri
Saat sakit : pasien aktivitas sebagian mandiri, sebagian
dibantu.

d. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAK 5x perhari, lancar, kuning, amoniak
BAB 1x perhari, lancar, khas
Saat sakit : menggunakan cateter
Belum BAB

e. Pola persepsi sensoris

Pasien dapat mengikuti instruksi perawat dengan tepat.

f. Pola konsep diri

Pasien menerima atas penyakit yang dideritanya.

g. Pola hubungan & peran

Hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat
sekitar.

h. Pola reproduksi & seksual

Pasien menarche 12 tahun, menggunakan kontrasepsi pil selama
tahun.

i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres

Menenangkan diri dengan mendekatkan kepada Allah.

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien menggunakan pil selama ±4 tahun.

b. Riwayat mentruasi
Menarche : 12 Tahun
Lamanya : 7 Hari
Siklus : ……………………………………………………

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

Hari pertama haid terakhir : 18-02-2020

Dismenorhoe : ……………………………………………………
Fluor albus : e

c. Riwayat kehamilan terdahulu

Ibu mengalami mual muntah pada hamil pertamanya.

d. Riwayat kehamilan sekarang

Perut Ibu sering terasa sakit tekanan darah sering tinggi.

e. Riwayat persalinan lalu

Ibu melahirkan normal, ibu melahirkan di puskesmas kemudian hamil
ke2 ibu melahirkan di rumah sakit.

f. Riwayat persalinan sekarang

Ibu mengalami mual muntah.

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
Cukup
Kesadaran composmentis

b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5°C Respirasi : 20 x/menit
Denyut Nadi : 98 x/menit TB / BB :-
Tensi / Nadi : 152/89 mmHg

c. Kepala & leher

I : Tidak ada pembesaran kepala, tidak ada luka, rambut warna hitam.
P : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan.
Leher
P : tidak ada kelenjar tyroid

d. Thorax / Dada
Dada
I : bentuk ukuran normal, tidak ada edema, RR 21x/menit
P : tidak ada nyeri tekan di dada
P : suara paru sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan

Jantung
I : ukuran bentuk normal, ics 5,6
p : tidak ada nyeri dibagian jantung
a : suara jantung redup

e. Pemeriksaan payudara
Tidak ada edema pada payudara, putting ibu menonjol, warna putting
hitam.

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

f. Abdomen
I : bentuk cembung
A: tidak ada suara bissing usus
P : ada nyeri tekan bagian bawah
P : redup

- TFU 32cm
- Kontraksi 1 x 10’
- Diastasis Rectus Abdominus …………………………………….

g. Genetalia
VT= Ø 2 cm eff 25%
Ketuban + kepala HII

h. Punggung
Punggung ibu normal

i. Ekstremitas
Terpasang infus ditangan sebelah kiri

j. Integumen
Kulit ibu sedikit kering, kulit dikaki sedikit bersisik.

g. Pemeriksaan laboratorium

PARAMETERS NILAI RUJUKAN

HGB 12.0 + [g/dL] L: 13,4 - 18,5 P: 11,5 - 16,5
RBC 4.19 [10^6/uL] L: 4,5 - 6,5 P: 3,6 - 5,6
HCT 36.2 [%] L: 37,0 – 47,0 P: 37,0 – 47,0
MCV 86.4 [fL] 80,0 – 90,0
MCH 28.6 [pg] 28,0 – 33,0
MCHC 33.1 [g/dL] 33,0 – 36,0
RDW-SD 39.7 [fL] 35 - 47
RDW-CV 12.9 [%] 11,5 – 14,5
WBC 22.94 [10^3/Ul] 4,0 – 10,0
EO% 0.0 [%] 1–4
BASO% 0.0 [%] 0–1
NEUT% 91.3 [%] 46 – 73
LYMPH% 5.1 [%] 18 – 44
MONO% 3.6 [%] 3–9
EO# 0.01 + [10^3/uL]
BASO# 0.01 [10^3/uL]
NEUT# 20.92 + [10^3/uL]
LYMPH# 1.18 [10^3/uL]
MONO# 0.82 [10^3/uL]
PLT 331 [10^3/uL] 150 – 450
PDW 9.6 [fL] 9,0 – 13,0
MPV 8.5 [fL] 7,2 – 11,1
P-LCR 13.9 15,0 – 25,0

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

PCT 0.32 0,150 – 0,400

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 66 <200 mg/dL
URINE
Protein 2+ Neg
Reduksi Neg Neg
Blood 2+ Neg
Bill rubin Neg Neg
Urobilinogen 16 ≤16µmol/L
Keton Neg Neg
Nitrit Neg Neg
Leukosit Neg Neg
pH 6,0 4,5 - 8,0
Berat jenis 1.030 1.005 – 1.025
Warna Kuning tua Kuning muda
Kejerniahan Keruh Jernih
IMUNO SEROLOGI
HBsAg Neg Neg
HENATOLOGI
Golongan darah (O)Rh+ A/B/AB/O/Rhesus

h. Pemeriksaan Diagnostik Lain

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

Jember, 19 November 2020

Mahasiswa

(Maghfiroh Zulfadiyanti)

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember